婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)妊娠期婦女的護(hù)理

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第1頁第二節(jié) 妊娠期婦女護(hù)理第2頁一、 妊娠生理第3頁妊娠定義妊娠開始 成熟卵子受精妊娠終止 胎兒及其從屬物自母體排出全過程約40周，280天妊娠 胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長過程第4頁受精受精部位：輸卵管壺腹部卵子受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)。整個(gè)受精過程約需二十四小時(shí) 。受精及受精卵輸送與著床第5頁受精卵輸送與著床借助輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推進(jìn)，受精卵向?qū)m腔方向移動。晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜過程稱為孕卵植入或著床。開始于受精后第67天， 至第1112天完成。第6頁7受精卵著床必備條件透明帶消失。胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞。胚泡和子宮內(nèi)膜同時(shí)發(fā)育且功效協(xié)調(diào)。孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)

2、量孕酮，子宮有一個(gè)極短敏感期（窗口期）允許受精卵著床。第7頁第8頁子宮內(nèi)膜蛻膜變受精卵著床后，在卵巢激素作用下子宮內(nèi)膜快速蛻膜變，致密層蛻膜樣細(xì)胞增大變成蛻膜細(xì)胞。底蛻膜（基蛻膜）：囊胚著床部位蛻膜，發(fā)育成為胎盤母體部分。包蛻膜：覆蓋在囊胚表面蛻膜。真蛻膜（壁蛻膜）：底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔其它部分蛻膜。底蛻膜包蛻膜真蛻膜第9頁胎兒從屬物形成與功效第10頁胎兒從屬物形成與功效胎兒從屬物：指胎兒以外組織包含：胎盤、胎膜、臍帶、羊水第11頁胎盤組成胎兒部分羊膜：胎兒面半透明薄膜 葉狀絨毛膜：為胎盤主要結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞為主要功效細(xì)胞母體部分底蛻膜：胎盤附著部位子宮內(nèi)膜 絨毛膜羊膜底蛻膜胎盤：由羊膜、

3、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成，是母體與胎兒之間進(jìn)行物質(zhì)交換主要器官第12頁妊娠足月胎盤大致結(jié)構(gòu)呈盤狀，多為圓形或橢圓形，中央厚，邊緣薄。重450650g，直徑1620cm，厚約2.5cm。胎盤分子面和母面子面 光滑，呈灰白色，表面被覆羊膜母面 粗糙 呈暗紅色，由18-20個(gè)胎盤小葉組成 第13頁胎盤功效氣體交換：O2和CO2以簡單擴(kuò)散交換供給營養(yǎng)：胎兒體內(nèi)葡萄糖均來自母體排出代謝產(chǎn)物：經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功效：屏障作用極為有限合成功效：合成人絨毛膜促性腺激素（HCG） 人胎盤生乳素（HPL）雌激素和孕激素第14頁胎 膜 胎膜由絨毛膜（外層）和羊膜（內(nèi)層）組成，作用：保持羊膜腔完整性，對胎兒起到保

4、護(hù)作用外層絨毛膜退化為平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊貼但能夠完全分開羊膜為半透明薄膜與覆蓋胎盤、臍帶羊膜層相連接第15頁臍 帶表面覆蓋羊膜，內(nèi)含一條臍靜脈，兩條臍動脈。血管周圍為含水量豐富華通膠，有保護(hù)臍血管作用。臍帶作用：輸送物質(zhì)臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命。足月胎兒臍帶長30-70cm 臍帶過長 70cm 臍帶過短 30cm第16頁羊 水羊水是充滿于羊膜腔內(nèi)液體，足月時(shí)略混濁、不透明、約1000ml,（任何時(shí)期大于ml為過多，足月小于300ml為過少）PH:7.2，穿刺抽取羊水能夠診療一些遺傳性疾病保護(hù)胎兒保持羊膜腔內(nèi)恒溫胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連臨產(chǎn)宮縮時(shí)，能使宮縮壓力均勻

5、分布，防止胎兒局部受壓所致胎兒窘迫胎兒吞咽或吸入羊水可促進(jìn)消化道和肺發(fā)育 保護(hù)母體降低胎動不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，降低感染第17頁胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)第18頁胎兒發(fā)育特點(diǎn) 孕齡 胚胎(前8周)/胎兒(第9周)8周末 初具人形，胚胎B超可見胎心搏動12周末 胎兒外生殖器已分化16周末 部分孕婦自覺胎動，外生殖器可確定性別，胃腸功效已建立 20周末 可聽見胎心音20-28前娩出稱為有生機(jī)兒24周末 各臟器均已發(fā)育28周末 胎兒身長35cm，體重1000g，有呼吸運(yùn)動，肺表面活性物質(zhì)少 32周末 生活能力尚可，適當(dāng)護(hù)理能夠存活36周末 胎兒身長45cm，體重250

6、0g，指甲達(dá)指端，生后能啼哭吸吮40周末 發(fā)育良好，能存活第19頁胎兒血循環(huán)特點(diǎn)1臍靜脈血氧含量高、營養(yǎng)豐富，2臍動脈血反之胎兒體內(nèi)無純動脈血，是動靜脈混合血 肺循環(huán)阻力高：右心房血液經(jīng)卵圓孔-左心房；肺動脈血液經(jīng)動脈導(dǎo)管-主動脈第20頁胎兒生理特點(diǎn)胎兒出生后胎盤臍帶循環(huán)中止，出現(xiàn)自主呼吸，肺循環(huán)建立，循環(huán)阻力降低；左心房壓力增高右心房壓力下降，左右心房間卵圓孔于生后6-8周完全閉鎖；胎兒經(jīng)過進(jìn)行氣體交換，出生后肺循環(huán)建立，動脈導(dǎo)管完全閉鎖為動脈韌帶。紅細(xì)胞在妊娠早期主要來自卵黃囊，足月時(shí)最少90%紅細(xì)胞有骨髓產(chǎn)生。胎兒腎臟在11-14周有排泄功效甲狀腺是胎兒發(fā)育第一個(gè)內(nèi)分泌腺第21頁二、妊娠

7、期母體改變第22頁妊娠期生理改變生殖系統(tǒng)改變：子宮、卵巢、輸卵管、陰道、乳房改變。子宮體顯著增大變軟，主要是肌細(xì)胞肥大。妊娠12周時(shí)子宮增大均勻并超出盆腔，妊娠晚期子宮不一樣程度右旋。子宮峽部（1cm）逐步伸展拉長為子宮下段（臨產(chǎn)后710cm）宮頸變軟、肥大、呈藍(lán)紫色，黏液分泌增多，形成黏稠黏液栓 。Braxton Hicks收縮：妊娠1214周起，出現(xiàn)不規(guī)律、無痛性子宮收縮。子宮改變：第23頁陰道改變卵巢改變?nèi)焉锲诼栽龃?，排卵和新卵泡發(fā)育停頓卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，產(chǎn)生雌激素及孕激素， 以維持妊娠繼續(xù)孕10周后，黃體功效由胎盤取代黏膜著色、增厚、皺襞增多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加第24頁乳房改變

8、妊娠早期開始增大，充血顯著 乳頭增大變黑、乳暈顏色加深，形成蒙氏結(jié)節(jié)雌激素、孕激素、垂體催乳激素、人胎盤生乳素等激素參加乳腺發(fā)育，為泌乳做準(zhǔn)備。近分娩期擠壓乳房時(shí)可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出，為初乳。 - 乳腺腺管發(fā)育：雌激素 - 乳腺腺泡發(fā)育：孕激素第25頁妊娠期循環(huán)及血液系統(tǒng)改變心率加緊，循環(huán)血容量于妊娠68周開始增加，妊娠3234周達(dá)高峰，增加30%45%,約1500ml如孕婦合并心臟病，妊娠3234周、分娩期（尤其是第二產(chǎn)程）及產(chǎn)褥期最初3日，心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心衰。血漿(1000ml) 量增加多于紅細(xì)胞(500ml)增加，出現(xiàn)生理性貧血妊娠期凝血因子數(shù)量增多，使血液處于高凝狀態(tài)，利于分

9、娩后止血第26頁右旋增大子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，易發(fā)生痔、外陰及下肢靜脈曲張仰臥位低血壓綜合征孕晚期仰臥位時(shí)，心排出量降低，增大子宮壓迫下腔靜脈，回心血量降低，血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征 側(cè)臥位能解除子宮壓迫，可緩解癥狀妊娠期循環(huán)及血液系統(tǒng)改變第27頁妊娠期泌尿系統(tǒng)改變夜尿量多于日尿量妊娠早期增大子宮壓迫膀胱，引發(fā)尿頻妊娠末期胎先露進(jìn)入盆腔，引發(fā)尿頻腎臟負(fù)擔(dān)加重，15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿，與真性糖尿病需判別右側(cè)輸尿管受子宮壓迫，孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎第28頁其它改變體重：妊娠13周后平均每七天增加350g，不超出500g，妊娠足月體重平均增加12.5kg心理改變 妊娠期，孕

10、婦和家庭組員心理隨妊娠進(jìn)展發(fā)生改變。 孕婦常見心理有： - 詫異和震驚 - 矛盾心理 - 接收（出現(xiàn)筑巢反應(yīng)） - 情緒波動 - 內(nèi)省（以自我為中心）第29頁三、妊娠診療第30頁妊娠全過程分為：早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠13周27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后第31頁病史臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)早期妊娠1.停經(jīng)（最早）2.早孕反應(yīng)3.尿頻1.乳房增大、輕度脹痛，乳頭、乳暈色素從容，蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)2.婦科檢驗(yàn)：子宮、陰道等隨妊娠進(jìn)展發(fā)生改變。1.妊娠試驗(yàn)（尿、血HCG）2.超聲檢驗(yàn)（快速準(zhǔn)確）3.宮頸黏液檢驗(yàn)4.黃體酮試驗(yàn)5.基礎(chǔ)體溫測定中晚期妊娠1.經(jīng)過早期妊娠2.子宮顯著增大3.自覺胎

11、動4.觸及胎體5.聽診有胎心音1.子宮增大（測宮底高度、子宮長度）2.自覺胎動（孕18-20周，3-5次/h）3.胎心音（孕18-20周，120-160次/分）4.胎體（20周以后觸診）1.超聲檢驗(yàn)2.胎兒心電圖第32頁妊娠周數(shù)手測宮底高度尺測恥上宮底高度12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指16周末恥骨聯(lián)合與臍之間20周末臍下1橫指18(15.3-21.4)cm24周末臍上1橫指24(22.0-25.1)cm28周末臍上3橫指26(22.4-29.0)cm32周末臍與劍突之間29(25.3-32.0)cm36周末劍突下2橫指32(29.8-34.5)cm40周末臍與劍突之間33(30.0-35.3)c

12、m第33頁四、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位第34頁胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸之間關(guān)系縱產(chǎn)式 橫產(chǎn)式 斜產(chǎn)式第35頁胎先露最先進(jìn)入骨盆入口胎兒部分縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露頭先露分為：枕先露、前囟先露、額先露、面先露臀先露分為：混合臀先露、單臀先露、足先露第36頁胎方位胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆關(guān)系為胎方位，簡稱胎位。枕先露以枕骨為指示點(diǎn)，臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、前、后、橫關(guān)系而不一樣。當(dāng)枕骨位于母體骨盆腔左前方時(shí)，稱為“枕左前”LOA，位于右前方時(shí)為“枕右前”ROA，這兩種方位最為常見。胎兒在子宮腔內(nèi)姿勢稱為胎姿勢第37頁枕左前LOA枕左橫

13、LOT枕左后LOP胎方位第38頁五、產(chǎn)前檢驗(yàn)第39頁產(chǎn)前護(hù)理評定產(chǎn)前檢驗(yàn)是監(jiān)護(hù)孕婦主要方式。產(chǎn)前檢驗(yàn)時(shí)間應(yīng)從確診為早孕時(shí)開始。 妊娠28周前，每1個(gè)月檢驗(yàn)一次 妊娠28周后，每2周檢驗(yàn)一次。 妊娠36周后，每七天檢驗(yàn)一次。第40頁產(chǎn)科檢驗(yàn)：產(chǎn)科檢驗(yàn)包含腹部檢驗(yàn)、骨盆檢驗(yàn)、陰道檢驗(yàn)、肛門檢驗(yàn)等。(1)腹部檢驗(yàn) 1)視診：注意腹形及大小，腹部有沒有妊娠紋、手術(shù)瘢痕和水腫。 2)觸診：用四步觸診法檢驗(yàn)子宮大小、胎產(chǎn)式胎先露、胎方位及先露是否衡接。 3)聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍下方聽得最清楚

14、。第41頁四步觸診法第一步：檢驗(yàn)者雙手置于子宮底，了解子宮外形，摸清子宮底高度。雙手指腹相對輕推，判斷宮底胎兒部分。第二步：雙手置于腹部兩側(cè)，分辨胎背及胎兒四肢位置第三步：檢驗(yàn)者右手置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，查清胎頭或胎臀，左右推進(jìn)以確定是否銜接，若已銜接不能被推進(jìn)。第四步：檢驗(yàn)者雙手置于胎先露部兩側(cè)，向骨盆入口方向往下深壓，再次判斷先露部是否正確，及入盆程度。 四步觸診法：檢驗(yàn)子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、及胎先露是否銜接第42頁(2)骨盆測量：分為骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。 1)骨盆外測量 坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出只橫徑，正常值為8.52.5cm。 恥骨弓角度：正常為90。 2)骨

15、盆內(nèi)測量：骶恥內(nèi)徑：也稱對角徑。正常值為12.513cm。坐骨棘間徑：測量兩側(cè)坐骨棘間距離。正常值約為10cm。(3)陰道檢驗(yàn)：妊娠最終一個(gè)月 以及臨產(chǎn)后，如確實(shí)需要，則需外陰消毒及戴消毒手套。(4)肛診：能夠了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動度。第43頁預(yù)產(chǎn)期推算陽歷日期計(jì)算方法末次月經(jīng)（LMP）第一天起，月份-3或者+9，日子+7例：末次月經(jīng)第一天為2月15日預(yù)產(chǎn)期（EDC）為11月22日陰歷計(jì)算方法為月份-3或者+9，日子加15 第44頁六、妊娠期常見癥狀及護(hù)理第45頁臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：早孕反應(yīng)尿頻、尿急：發(fā)生在妊娠早期和晚期白帶增多足部水腫：妊娠后期因

16、下肢靜脈回流不暢所致便秘痔下肢及外陰靜脈曲張：下肢和會陰靜脈回流不暢所致腰背痛：因子宮增大為保持身體平衡重心后移，背肌連續(xù)擔(dān)心、 激素等原因所致小腿痙攣：胃部灼熱感：胃食管返流仰臥位低血壓綜合征其它：失眠、生理性貧血第46頁護(hù)理辦法惡心、嘔吐：少食多餐尿頻、尿急：訓(xùn)練盆底肌白帶增多：天天清洗外陰1-2次，并勤換內(nèi)褲足部水腫：防止長久站立或坐位，休息時(shí)抬高低肢便秘：增加纖維素?cái)z入和飲水量，適量運(yùn)動痔：良好排便習(xí)慣、遵醫(yī)囑使用外用藥下肢及外陰靜脈曲張：防止長久站立或坐位，休息時(shí)抬高低肢腰背痛：骨盆傾斜運(yùn)動、熱敷等小腿痙攣：增加鈣和維生素D攝入胃部灼熱感：防止過飽、餐后勿馬上平臥、忌辛辣食物等仰臥位低血壓綜合征：左側(cè)臥位其