肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷與治療

1、肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”診療與治療第1頁定義 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時合并橈骨頭和冠狀突骨折。這是一個特殊包括肘關(guān)節(jié)多個結(jié)構(gòu)且嚴(yán)重破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性復(fù)雜損傷。第2頁肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”含有以下特點(diǎn)(1)肱尺關(guān)節(jié)后脫位。(2)上尺橈關(guān)節(jié)多穩(wěn)定。(3)冠狀突骨折絕大多數(shù)在其高度50以下（即MorreyI型和型），且基本為橫斷骨折。(4)經(jīng)常合并內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶及伸肌總腱止點(diǎn)損傷。第3頁肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”X線CT表現(xiàn)第4頁損傷機(jī)制及其特征肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床上多見于車禍和墜落傷。最常見損傷機(jī)制為高處墜落時肘關(guān)節(jié)在伸直位(屈曲30過伸15)遭受縱軸方向高能量壓縮剪切暴力造成。Wa

2、ke等經(jīng)過二維有限元分析和靜態(tài)載荷試驗(yàn)?zāi)M肘關(guān)節(jié)骨折脫位模型，發(fā)覺肘關(guān)節(jié)損傷類型與受傷時肘關(guān)節(jié)所處位置有明確關(guān)系，即當(dāng)肘關(guān)節(jié)處屈曲90 位時受力，可引發(fā)后方尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位；當(dāng)肘關(guān)節(jié)處屈曲60 位時受力，可引發(fā)中部尺骨滑車溝骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位；當(dāng)肘關(guān)節(jié)處屈曲30 過伸15 位時受力，可引發(fā)前方尺骨冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位，且冠狀突骨折塊大小與肘關(guān)節(jié)伸直程度含有明確關(guān)系，伸直角度越大，冠狀突骨折塊越小。值得注意是，他們?nèi)吭囼?yàn)?zāi)Ｐ投及橛袠锕穷^或橈骨頸骨折。第5頁分型經(jīng)典肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”在臨床上并不常見，所以當(dāng)前還沒有形成一個獨(dú)立、統(tǒng)一分類體系對這一復(fù)合性損傷損傷特點(diǎn)進(jìn)行整體分析和準(zhǔn)

3、確評定，針對這類復(fù)合損傷普通采取各自分類標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)冠突和橈骨頭骨折分別分型。第6頁冠狀突骨折分型當(dāng)前臨床上最慣用是Regan和Morrey提出分類法：主要包含3型，I型即冠狀突尖部骨折，型骨折塊高度小于或等于冠狀突高度50，型骨折塊高度大于冠狀突高度50。第7頁橈骨頭骨折分型當(dāng)前慣用是Mason分類法分4型：型橈骨頭骨折但無移位，型橈骨頭骨折并伴有分離移位，型橈骨頭粉碎性骨折，型橈骨頭粉碎性骨折并伴有脫位。第8頁診療與判別診療依據(jù)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”定義及X線CT等相關(guān)輔助檢驗(yàn)普通診療不難。主要應(yīng)與向后Monteggia骨折脫位、經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位以及Mason 橈骨頭骨折等相判別。第9頁(

4、一)向后Monteggia骨折脫位：主要為Bado 型中亞型即橈骨頭后脫位，尺骨近端骨折位于尺骨冠狀突區(qū)域。其特點(diǎn)是：(1)肱尺關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定(2)上尺橈關(guān)節(jié)脫位；(3)經(jīng)常有冠狀突骨折，但骨折塊大，多為基底部劈裂（Morrey 型）此損傷經(jīng)常合并橈骨頭及尺骨冠狀突骨折。第10頁(二)經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位：此損傷特點(diǎn)以下：(1)肘關(guān)節(jié)前脫位；(2)肱尺關(guān)節(jié)破壞；(3)合并冠狀突骨折塊通常較大，幾乎累及整個冠狀突(即Morrey型)；(4)極少合并副韌帶損傷。第11頁(三)Mason IV型橈骨頭骨折：所以型骨折也常合并肘關(guān)節(jié)脫位，所以需與肘關(guān)節(jié)“可怕三聯(lián)征”相判別。因普通X線片中橈骨頭骨折碎

5、片輕易被誤診為冠狀突骨折，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)CT檢驗(yàn)，其對顯示不清微小冠狀突骨折和橈骨頭骨折移位程度含有較大價值。第12頁治療 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目標(biāo)是：(1)重建肘關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位及穩(wěn)定性；(2)早期活動；(3)爭取良好功效結(jié)果；(4)降低并發(fā)癥。單純采取保守治療外固定而不進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建極難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且過長時間制動必造成肘關(guān)節(jié)僵硬，所以普通均需手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純外側(cè)入路大多能處理問題。假如單純外側(cè)入路不能很好顯露或復(fù)位固定，可加內(nèi)側(cè)入路。第13頁骨折處理（一）冠突處理： 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中，在處理冠狀突骨折時，如骨折塊較大，則能夠選擇螺釘或空心釘固定，如骨折塊較小可盡可

6、能行克氏針由后向前固定，如克氏針無法固定可考慮縫合固定，實(shí)在無法固定應(yīng)在術(shù)后短期(3周)制動肘關(guān)節(jié)。第14頁（二）橈骨頭處理：對橈骨頭骨折治療標(biāo)準(zhǔn)是盡可能施行復(fù)位內(nèi)固定，如若不能，最好行金屬橈骨頭假體置換。但切除(或部分切除)橈骨頭組最終功效結(jié)果與內(nèi)固定組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)固定方法可用螺釘，微型鋼板等。第15頁幾個橈骨頭骨折手術(shù)方式第16頁軟組織處理對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中軟組織處理已達(dá)成共識，即外側(cè)結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和(或)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)很主要，尤其是外側(cè)尺副韌帶(LUCL)修復(fù)最為關(guān)鍵，而內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)或重建則不是必需。第17頁假如經(jīng)上述操作后，肘關(guān)節(jié)仍不能到達(dá)同心

7、圓性中心復(fù)位或穩(wěn)定性仍不能到達(dá)早期活動要求，則需使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芑蛴每耸厢樄潭懦哧P(guān)節(jié)。外固定支架普通于術(shù)后6 10 周拆除.第18頁術(shù)后護(hù)理與康復(fù) 肘關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管伴行豐富，肘正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等均經(jīng)過肘關(guān)節(jié)走行，術(shù)中因?yàn)榻M織剝離、牽拉關(guān)系，輕易造成神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后親密監(jiān)護(hù)利于早期發(fā)覺并發(fā)癥給予護(hù)理干預(yù)，從而確保手術(shù)治療效果，提升護(hù)理質(zhì)量。第19頁術(shù)后護(hù)理與康復(fù)1.親密監(jiān)護(hù)傷肢前臂神經(jīng)功效：術(shù)后馬上評定患者傷肢神經(jīng)功效，包含感覺、運(yùn)動等。2.親密監(jiān)護(hù)傷肢前臂血管功效：術(shù)后動態(tài)評定患者橈動脈搏動，包含橈動脈搏動力量及頻率等，與健側(cè)肢體相比較；注意疼痛動態(tài)評定與血管功效改變相關(guān)性。3.合理使用抗生素，預(yù)防肘關(guān)節(jié)感染：術(shù)后規(guī)則使用抗生素，嚴(yán)格恪守抗生素使用時間窗，預(yù)防肘關(guān)節(jié)感染。4.科學(xué)傷肢功效鍛煉，預(yù)防肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)不穩(wěn)或脫位：術(shù)后處理與康復(fù)以塑形良好后側(cè)石膏托。將肘關(guān)節(jié)屈曲至90。、前臂中立位固定，維