腹水病人護(hù)理課件

1、護(hù)理診斷1、體液過多與肝功能減退致水鈉潴留有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關(guān)3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無力咳出有關(guān)4、體溫過高與抵抗力下降致感染有關(guān)5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關(guān)護(hù)理診斷 6、生活自理能力下降（活動無耐力）與臥床休息、身體虛弱及腹水有關(guān)7、有感染的危險與置入腹腔引流管、抵抗力下降有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、移動受限有關(guān)9、便秘與長期臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征11、焦慮與擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況及疾病預(yù)后有關(guān)12、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識1、體液過多與肝功能減退致水鈉潴留有關(guān)目

2、標(biāo)：保持體液平衡，每天體重下降不超過1kg。措施：1，取半臥位，抬高下肢。 2，避免腹內(nèi)壓驟增，如劇烈咳嗽， 用力排便，打噴嚏。 3，遵醫(yī)囑使用利尿劑及輸入白蛋白。 4，觀察腹水及雙下肢水腫的消長。 5，遵醫(yī)囑放腹水，準(zhǔn)確記錄腹水的量，性質(zhì)及顏色。 6，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)情況。評價：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂，腹脹減輕。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關(guān)目標(biāo)：住院期間營養(yǎng)情況改善，滿足機(jī)體需要量。措施：1，飲食指導(dǎo)。高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒。 2，限制水鈉，每天水1000ml，氯化鈉1.22.0g。 3，告知患者禁食腌制食品。 4，臥床休息，遵醫(yī)囑補(bǔ)充營

3、養(yǎng)液。 5，飲食口味多樣化。 6，動態(tài)評價患者的飲食及營養(yǎng)狀態(tài)。評價： 患者體重未下降，食欲良好，蛋白指標(biāo)未下降。3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無力咳出有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者呼吸順暢，無胸悶。措施：1，提供安靜舒適的環(huán)境，保持病房通風(fēng)每天2次以上。 2，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 3，遵醫(yī)囑吸氧，觀察有無吸氧并發(fā)癥。 4，保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身拍背。 5，指導(dǎo)患者多飲水，稀釋痰液。 6，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀察不良反應(yīng)。評價：患者低流量吸氧，無胸悶，脈氧正常。痰液自行咳出。4、體溫過高與抵抗力下降致感染有關(guān)目標(biāo)：住院期間能及時發(fā)現(xiàn)異常體溫并得到有效的治療。措施：1，按時測

4、量體溫，觀察伴隨癥狀，有無畏寒寒戰(zhàn)，及時繪制體溫。 2，指導(dǎo)患者多飲水，及時更換衣物，以免受涼。 3，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及補(bǔ)液治療。 4，監(jiān)測生命體征，觀察有無脫水癥狀。 5，關(guān)心體貼患者，協(xié)助部分生活護(hù)理。 6，認(rèn)真傾聽患者主訴。評價：患者體溫正常。5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關(guān)目標(biāo)：置管期間引流管引流腹水通暢。措施：1，嚴(yán)格交接班，注意防導(dǎo)管脫落。 2，如有滲液，及時更換無菌敷料。 3，保持引流管通暢，避免受壓，打折，扭曲，妥善固定。 4，注意無菌操作，引流袋位置低于穿刺處且不落地。 5，準(zhǔn)確記錄腹水的性質(zhì)，顏色及量。評價：患者腹腔引流管通暢，引流出黃色腹水。8、有皮膚完整性受損

5、的危險與長期臥床、移動受限有關(guān)目標(biāo)：住院期間皮膚完整。措施：1，入院時準(zhǔn)確進(jìn)行壓瘡評分并動態(tài)評價。 2，嚴(yán)格交接皮膚情況。 3，予臥氣墊床，保持床單元清潔平整干燥。 4，協(xié)助并教會家屬翻身拍背方法。 5，增強(qiáng)營養(yǎng)。 6，翻身時避免托拉拽動作。評價：患者全身皮膚完整。9、便秘與長期臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者大便通暢。措施：1，指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮蔬菜水果，食物注意軟爛，避免粗糙堅(jiān)硬。 2，指導(dǎo)腹部順時針環(huán)形按摩。 3，鼓勵患者床上主動運(yùn)動。 4，適當(dāng)飲水，告知患者勿用力排便。 5，遵醫(yī)囑予通便藥物。 6，觀察大便次數(shù)，性狀，顏色及量。評價：患者每天一次黃色軟便。10、潛在并發(fā)癥：肝性

6、腦病、消化道出血、肝腎綜合征目標(biāo)：住院期間發(fā)現(xiàn)病情變化準(zhǔn)確判斷并及時處理。措施：1，按時巡視病人。 2，觀察患者病情，詢問患者主訴。 3，注意觀察患者有無行為改變，睡眠顛倒，情緒異常情況。 4，觀察大便顏色，性狀和量。 5，準(zhǔn)確記錄患者尿量。 6，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。 7，熟練掌握以上并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案。評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥。代償期肝硬化早起無癥狀或臨床癥狀較輕乏力、食欲不振、低熱，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹部隱痛和腹瀉。常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)肝功能多正?；蜉p度異常失代償期肝硬化 全身癥狀肝功能減退 消化系統(tǒng)癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌失調(diào) 脾大門靜脈高壓 側(cè)支循環(huán)的建

7、立和開放 腹水相關(guān)知識蜘蛛痣：主要分布于面頸部、上胸、肩背、上肢肝掌：手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位發(fā)紅相關(guān)知識胰島素增多：肝臟對胰島素滅活減少，致糖尿病患病率增加。 肝功能嚴(yán)重減退時因肝糖原儲備減少，易發(fā)生低血糖。門靜脈高壓：5-10mmHg，當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)10mmHg時稱為門靜脈高壓。為什么肝硬化患者常出現(xiàn)三系減少？答：因?yàn)殚T靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾臟淤血腫脹。出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時，脾臟對血細(xì)胞破壞增加，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。腹水形成機(jī)制門靜脈壓力增加：致腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進(jìn)

8、入組織間隙，在腹腔形成腹水。肝淋巴液生成過多有效循環(huán)血容量不足：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留。名詞解釋肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。是肝硬化終末期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。肝肺綜合征：其定義為嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥。護(hù)理措施飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)脂肪，根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整。蛋白質(zhì)豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉。植物蛋白為主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。限制水鈉：每天食鹽（1.52.0g），水1000ml左右避免損傷曲張靜脈：菜

9、泥、肉末、軟食，禁粗糙堅(jiān)硬食物。護(hù)理措施體位：大量腹水取半臥位，以使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動，減輕呼吸困難和心悸。避免腹內(nèi)壓驟增：例如咳嗽、打噴嚏、用力排便用藥護(hù)理：注意電解質(zhì)及酸堿平衡。每天體重減輕不超過0.5kg，有下肢水腫者不超過1kg。護(hù)理措施皮膚護(hù)理：避免水溫過高或使用有刺激性皂液或堿性皂液。使用性質(zhì)柔和的護(hù)膚品減輕皮膚干燥和瘙癢。腹腔引流護(hù)理：術(shù)前排空膀胱以免誤傷；術(shù)中監(jiān)測生命體征；術(shù)后無菌敷料覆蓋、避免腹內(nèi)壓驟降（不超過3000ml），記錄量、性質(zhì)和顏色，及時送檢，保持有效引流，注意無菌操作。為什么補(bǔ)充蛋白？靜推速尿？答：白蛋白增加血漿膠體滲透壓，可以使組織間隙的液體進(jìn)入血液；利尿劑脫水，兩者的結(jié)合有利于更好的利尿脫水作用。腹水屬于滲出