精神科治療的觀察及護理

1、精神科治療觀察和護理第1頁精神障礙藥品治療與護理無抽搐電痙攣治療與護理重復經顱磁刺激治療與護理心理治療及其在護理中應用精神障礙小區(qū)護理與家庭護理第2頁第一節(jié) 精神障礙藥品治療與護理以化學藥品為伎倆，對紊亂大腦神經化學過程進行調整，到達控制精神病性癥狀，改進和矯正病理思維、心境和行為，預防復發(fā)，促進社會適應能力并以提升患者生活質量為最高目標。第3頁藥品分類抗精神病藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑/抗躁狂藥抗焦慮藥中樞神經興奮藥促智藥，腦代謝促進藥第4頁抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥和預防精神分裂癥復發(fā)，控制躁狂發(fā)作，還可用于其它含有精神病性癥狀各種精神障礙。能有效控制精神病患者精神運動性興奮、幻覺、妄想、

2、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。對認知功效沒有顯著治療作用。第5頁抗精神病藥分類經典抗精神病藥 D2受體 減弱中腦-邊緣通路 改進陽性癥狀非經典抗精神病藥 D2受體 5HT受體 中腦-皮質通路 改進陰性癥狀 黑質-紋狀體通路 降低錐體外系反應第6頁抗精神病藥臨床應用消除/改進精神病性癥狀激活或振奮作用非特異性鎮(zhèn)靜鞏固療效、預防復發(fā)第7頁適應證精神分裂癥分裂情感障礙躁狂發(fā)作偏執(zhí)性精神障礙其它伴有精神病性癥狀精神障礙第8頁禁忌證嚴重心血管疾病急性肝炎嚴重腎病腎功效不全嚴重感染血液病造血功效不良昏迷抗精神病藥品過敏慎用 老年人 孕婦 兒童第9頁應用標準靶癥狀藥理學特點不良反應個體差異既往用藥

3、第10頁應用標準依從性好 口服給藥 個體化 小劑量，1-2周逐步加至有效治療劑量第11頁應用標準老人、兒童 小劑量開始 成人劑量1/3第12頁應用標準依從性差 速溶片 口服液 注射針劑第13頁應用標準首發(fā)病例、遲緩起病 維持治療最少2-5年屢次發(fā)病或緩解不全 終生服藥第14頁臨床慣用抗精神病藥氯丙嗪 最早抗精神病藥 含有顯著抗精神病作用，鎮(zhèn)靜作用也較強 鎮(zhèn)吐、降溫 錐體外系反應第15頁臨床慣用抗精神病藥氟哌啶醇 主要用于治療精神分裂癥 錐體外系反應 遲發(fā)性運動障礙第16頁臨床慣用抗精神病藥氯氮平 非經典抗精神病藥 含有顯著抗精神病作用 極少引發(fā)錐體外系反應 難治性精神分裂癥 白細胞降低第17頁

4、臨床慣用抗精神病藥利培酮 非經典抗精神病藥 高催乳素血癥 體重增加 錐體外系反應第18頁臨床慣用抗精神病藥喹硫平 非經典抗精神病藥 老年患者精神癥狀第19頁抗精神病藥常見不良反應及處理辦法錐體外系反應體位性低血壓體重增加過分鎮(zhèn)靜胃腸道不良反應尿潴留白細胞降低癥惡性綜合征第20頁錐體外系反應藥源性帕金森綜合征急性肌張力障礙靜坐不能遲發(fā)性運動障礙第21頁藥源性帕金森綜合征表現(xiàn) 靜止性震顫 肌張力增高 吞咽困難 構音障礙 全身性肌強直 運動不能處理： 減量 換藥 抗膽堿能藥品 抗組胺藥第22頁急性肌張力障礙最常見錐體外系反應早期癥狀擠眉弄眼，似做鬼臉，眼球向上凝視，說話困難和吞咽困難，痙攣性斜頸，四

5、肢與軀干扭轉性痙攣焦慮、煩躁、恐懼瞳孔散大、出汗等自主神經癥狀處理：抗膽堿能藥品、抗組胺藥或苯二氮卓類藥 第23頁靜坐不能心神不寧，腿有不安寧感覺，不能靜坐坐起躺下，往返走動，焦慮，易激惹，煩躁不安，恐懼，沖動性自殺企圖處理：減量 抗膽堿能藥品 苯二氮卓類藥第24頁遲發(fā)性運動障礙有節(jié)律或不自主異常運動口、唇、舌、面部不自主運動最為突出“口-舌-頰三聯(lián)癥”肢體或軀干舞蹈樣運動處理：尚無有效方法 早期預防、早期發(fā)覺、及時處理 第25頁體位性低血壓治療早期注射給藥氯丙嗪、氯氮平、奧氮平增加劑量過快體質較弱老年患者基礎血壓偏低第26頁體位性低血壓突然改變體位時，出現(xiàn)頭暈、眼花、心率加緊、面色蒼白、血壓

6、下降，可引發(fā)暈厥、摔傷。誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外休克第27頁體位性低血壓將患者放平，平臥或頭低腳高，松解領扣和褲袋，短時即可恢復升壓藥：去甲腎上腺素 禁用腎上腺素減藥或換藥心理疏導和安撫工作囑咐患者第28頁體重增加藥源性高催乳素血癥引發(fā)胰島素敏感性改變性腺、腎上腺激素分泌失調藥品直接作用于進食相關神經中樞受體第29頁體重增加充分了解尊重患者心理需求，耐心向患者講解疾病、藥品和體重改變三者之間關系，幫助患者樹立連續(xù)用藥信心指導患者合理攝入飲食，限制糖類、脂肪類食物，提倡多食高纖維、低能量食物和葉類蔬菜，以降低熱量攝入勉勵患者增加活動量，多消耗體內熱量指導患者消除不健康生活習慣，矯正不良行為，對飲

7、食、運動制訂合理計劃，并進行自我監(jiān)督減藥或換藥第30頁過分鎮(zhèn)靜思維、行為遲滯，乏力、嗜睡，注意力不易喚起，無欲、主動性降低，對周圍環(huán)境缺乏關注，睡眠過多，活動降低。嚴重者影響患者生活質量和工作效率。處理：逐步適應或耐受 減藥第31頁胃腸道不良反應口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏、上腹飽滿、腹瀉、便秘和麻痹性腸梗阻處理：可自行消失 減藥或停藥 注意飲食、增加活動 排便習慣 開塞露第32頁尿潴留抗膽堿能作用藥品抑制膀胱逼尿肌收縮，抑制尿道括約肌松弛，引發(fā)尿潴留，常發(fā)生在治療早期。老年人及前列腺肥大者注意處理：勉勵患者盡力自行排尿，誘導排尿 新斯明，導尿術 心理疏導 觀察排尿情況第33頁白細胞降低癥低于4

8、*109/L氯氮平發(fā)生率最高白細胞降低癥僅有乏力、倦怠、頭昏、發(fā)燒等全身癥狀，輕重不等繼發(fā)感染癥狀普通預后良好，繼續(xù)服藥可自行恢復第34頁白細胞降低癥輕度： 3-3.5*109/L，可繼續(xù)藥品治療，每七天2次血常規(guī)檢驗，注意預防感染，并適當給予升高白細胞藥品。中度： 2-3*109/L，馬上停藥，天天監(jiān)測血常規(guī)，正常后可再用藥品，并注意觀察，預防感染，給予升高白細胞藥品。重度： 2*109/L，馬上停藥，天天監(jiān)測血常規(guī)，直至恢復正常2周，應用抗感染藥品，慎用/禁用這類抗精神病藥品，盡快給予升高白細胞藥品。第35頁白細胞降低癥氯氮平每七天一次血常規(guī)如發(fā)覺體溫升高、咽痛、乏力，應監(jiān)測白細胞計數(shù)改變

9、。第36頁惡性綜合征口服、肌注、靜脈給藥均可引發(fā)更換藥品、加量、合并用藥興奮、拒食、營養(yǎng)情況欠佳、既往有腦器質性疾病男女無差異，各年紀均可發(fā)生發(fā)生率1%，死亡率20%第37頁惡性綜合征高熱嚴重錐體外系癥狀意識障礙自主神經功效紊亂急性腎衰循環(huán)衰竭試驗室檢驗：白細胞計數(shù)增高，氨基轉氨酶升高、肌酸磷酸激酶和肌紅蛋白升高第38頁惡性綜合征遵醫(yī)囑馬上停用抗精神病藥品遵醫(yī)囑給予支持治療，調整水、電解質及酸堿平衡，給氧，保持呼吸道通暢，必要時人工輔助呼吸，物理降溫，保持適當體位，預防發(fā)生壓瘡，預防感染，確保充分營養(yǎng)。早期發(fā)覺、及時處理第39頁抗抑郁藥是一類主要用于治療和預防各種抑郁障礙藥品，是臨床最慣用、發(fā)

10、展最快精神藥品。起效時間服用藥品后2周左右起效前注意加強對抑郁癥患者護理第40頁抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）第41頁適應證適合用于各類以抑郁癥狀為主精神障礙。治療焦慮癥、驚慌發(fā)作、恐懼癥、創(chuàng)傷后應激障礙、神經性貪食氯米帕明治療強迫癥第42頁禁忌證嚴重心肝腎疾病患者慎用，孕婦盡可能防

11、止使用。第43頁應用標準小劑量開始1-2周逐步加至最高有效劑量鞏固治療最少6個月維持劑量普通低于有效治療劑量視病情及不良反應情況逐步降低劑量重復發(fā)作、病情不穩(wěn)定者應長久維持用藥第44頁臨床慣用抗抑郁藥阿米替林 TCAs 抗抑郁和較強鎮(zhèn)靜作用 不良反應：口干、便秘、視力含糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功效異常第45頁臨床慣用抗抑郁藥舍曲林 SSRIs 選擇性5-HT再攝取抑制作用最強 惡心、腹瀉、性功效障礙第46頁臨床慣用抗抑郁藥米氮平 NaSSA 適合用于伴有焦慮、失眠、食欲差抑郁癥患者 最少引發(fā)性功效障礙 不良反應：鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈以及疲乏無力第47頁臨床慣用抗抑郁藥文

12、拉法辛 SNRIs 不良反應：惡心、性功效障礙、頭疼、失 眠、嗜睡 伴隨劑量增加，血壓升高第48頁臨床慣用抗抑郁藥曲唑酮 SARIs 含有顯著鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥 不良反應：嗜睡、頭暈、頭疼、異常勃起、體位性低血壓以及心律失常第49頁不良反應及處理中樞神經系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜作用 誘發(fā)癲癇 共濟失調處理 抗膽堿藥對癥治療 防止從事駕駛、機器操作等任務第50頁不良反應及處理消化系統(tǒng) 惡心、厭食、消化不良、腹瀉、便秘處理 多為一過性反應，可飯后服用、小劑量起始第51頁不良反應及處理自主神經系統(tǒng) 口干、便秘、瞳孔擴大、視物含糊、頭暈、排尿困難處理 宣傳教育藥品知識 多飲水，多吃水果和蔬菜 對癥處理以及按要求時間和

13、劑量服藥第52頁不良反應及處理心血管系統(tǒng) 血壓升高、體位性低血壓、心電圖異常處理 定時監(jiān)測血壓，檢驗心電圖 發(fā)覺異常，減藥或停藥第53頁不良反應及處理代謝和內分泌系統(tǒng) 輕微乳腺漲滿、溢乳 體重增加 性功效障礙第54頁 心境穩(wěn)定劑抗躁狂藥對雙相情感障礙有穩(wěn)定病情和預防復發(fā)作用鋰鹽抗癲癇藥第55頁碳酸鋰抑制神經末梢Ca2+依賴性去甲腎上腺素和多巴胺釋放促進神經細胞對突觸間隙中去甲腎上腺素再攝取，增加其轉化和滅活促進5-HT合成和釋放第56頁適應證急性躁狂發(fā)作聯(lián)合治療難治性抑郁癥精神分裂癥情感癥狀、沖動攻擊行為第57頁禁忌證腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、病理竇性綜合征、重癥肌無力、妊娠頭

14、3個月以及缺乏、低鹽飲食者禁用。第58頁不良反應及處理辦法不良反應： 手顫、口干、口有金屬味、乏力和疲乏感，以及胃腸道反應等。第59頁不良反應及處理辦法全方面評定檢驗軀體、肝、腎功效情況，完善各項常規(guī)檢驗，熟知檢測指標值情況勉勵患者多飲水，多吃咸一些食物，增加鈉攝入親密觀察進食、日?；顒蛹八幒蠓磻?，識別早期先兆表現(xiàn)，及時統(tǒng)計并匯報監(jiān)測血鋰濃度，1.4mmol/L衛(wèi)生宣傳教育工作不能耐受者減藥或換藥第60頁不良反應及處理辦法鋰鹽中毒重復嘔吐和腹瀉，手細顫變?yōu)榇诸潯o力，且困倦或煩躁不安和輕度意識障礙停藥第61頁丙戊酸鈉急性躁狂發(fā)作和雙相情感障礙治療和預防對本藥過敏者、嚴重肝腎功疾病者、孕婦以及血

15、液病患者禁用引發(fā)惡心和胃痙攣、鎮(zhèn)靜、體重增加、震顫以及脫發(fā)第62頁抗焦慮藥消除或減輕焦慮、擔心、恐懼、穩(wěn)定情緒和含有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用藥品。苯二氮卓類非苯二氮卓類第63頁苯二氮卓類藥品抗焦慮首選藥品消除焦慮、擔心穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜催眠松弛骨骼肌抗驚厥第64頁適應證治療焦慮癥、各類型神經癥、各種急性失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)焦慮、擔心、失眠、自主神經紊亂等癥狀，也可用于各類伴有焦慮、擔心、恐懼、失眠精神疾病以及激越性抑郁、輕性抑郁輔助治療，還可用于癲癇治療和酒精依賴戒斷癥狀替換治療。第65頁禁忌證老年人、肝/腎衰竭者慎用阻塞性呼吸疾病者、嚴重意識障礙者禁用妊娠頭3個月防止使用哺乳期婦女若使用則防止

16、哺乳第66頁應用標準小劑量開始不提倡兩種以上同時使用不宜超出6周不能超出3-6個月劑量以病情而定第67頁不良反應及處理辦法嗜睡、頭暈/眩暈、無力共濟失調、吐詞不清脫抑制，失眠、出汗、心動過速、恐懼、擔心焦慮、攻擊、激動、呼吸抑制、昏迷記憶障礙耐受性、依賴性、戒斷癥狀對胎兒、嬰兒影響第68頁不良反應及處理辦法遵醫(yī)囑使用苯二氮卓類藥品，防止長久使用，如出現(xiàn)戒斷癥狀及時就診。第69頁精神藥品治療護理護理評定護理問題護理辦法第70頁護理評定藥品依從性評定軀體情況評定精神情況評定藥品不良反應評定藥品知識評定社會支持評定第71頁藥品依從性評定患者對藥品治療態(tài)度，主動還是消極患者有沒有拒絕服藥、治療等現(xiàn)象發(fā)

17、生患者是否存在隱藏藥品想法或行為患者對藥品不良反應有沒有擔心或恐懼有沒有影響治療依從性精神癥狀患者對藥品治療信念和關注點患者對堅持服藥信心怎樣是否按時復診第72頁軀體情況評定既往史及診治情況患者當前身體情況怎樣患者進食、營養(yǎng)情況怎樣患者睡眠情況患者排泄情況患者基礎代謝情況患者肢體活動情況第73頁精神情況評定病程多長是否接收過系統(tǒng)治療既往患病癥狀表現(xiàn)、嚴重程度、連續(xù)時間現(xiàn)病史第74頁藥品不良反應評定既往用藥不良反應患者對不良反應耐受性、情緒改變、是否緩解患者此次用藥發(fā)生不良反應可能性拮抗藥品對于緩解不良反應效果患者自我處理藥品不良反應經驗哪些不良反應是患者無法接收第75頁藥品知識評定患者對疾病和

18、服用藥品關系是否了解患者對所服藥品作用了解程度患者對藥品維持治療主要性認識患者是否做好服藥準備對堅持服藥主要性認識第76頁社會支持評定患者親屬掌握精神藥品知識情況家庭支持力度家庭組員是否有時間和精力照料患者治療和生活患者有沒有經濟能力完成服藥過程第77頁護理問題不依從行為衛(wèi)生/進食/如廁自理缺點便秘睡眠形態(tài)改變有感染危險有受外傷危險焦慮知識缺乏有對自己、他人施行暴力行為危險第78頁護理辦法服藥依從性干預給藥護理辦法親密觀察并及時處理藥品不良反應維持基本生理需要，關注軀體情況對患者和家眷進行宣傳教育第79頁第二節(jié) 無抽搐電痙攣治療與護理ECT：使用短暫、適量電流刺激大腦，降低痙攣閾值，引發(fā)患者意

19、識喪失、皮質廣泛性腦電發(fā)放和全身痙攣，以到達控制精神癥狀一個物理治療方法。MECT：在ECT治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑對骨骼肌神經-肌肉接頭進行選擇性阻斷，使電痙攣治療過程中痙攣顯著減輕或消失。第80頁適應證嚴重抑郁、有強烈自傷、自殺或顯著自責自罪者極度興奮躁動、沖動、傷人拒食、違拗和擔心性木僵者精神藥品治療無效或對藥品治療不能耐受者第81頁禁忌證大腦占位性病變及其它增加顱內壓病變新發(fā)顱內出血造成心功效不穩(wěn)定各類心臟病出血或不穩(wěn)定動脈瘤畸形視網膜脫落嗜鉻細胞瘤各種造成麻醉危險疾病（如嚴重呼吸系統(tǒng)和肝腎疾?。┑?2頁無抽搐電痙攣治療護理術前護理術中護理術后護理第83頁術前護理心理護理：解釋

20、治療原因，目及有無痛苦感等；患者準備：術前6小時禁食水，測生命體征，體重；藥物準備：麻醉藥物，肌松藥物等準備。第84頁術中護理室溫適宜，體位舒適，靜脈麻醉面罩加壓給氧，常規(guī)聯(lián)腦電/心電監(jiān)護通電開始治療后，親密觀察患者生命體征第85頁術后護理治療后在觀察室觀察15-30分鐘，呼吸、吞咽反射恢復后再返回病房患者在重點病室，嚴密監(jiān)測活動情況、進食情況，確保進食量患者在治療后會出現(xiàn)記憶減退，出現(xiàn)擔心、焦慮情緒，應及時給予解釋第86頁無抽搐電痙攣治療常見不良反應及處理辦法機械性呼吸道梗阻惡心、嘔吐記憶障礙頭暈、頭疼第87頁第三節(jié) 重復經顱磁刺激治療與護理rTMS是利用時變磁場重復作用于大腦皮質特定區(qū)域，

21、產生感應電流改變皮質神經細胞動作電位，從而影響腦內代謝和神經電活動生物刺激技術，是在經顱磁刺激基礎上發(fā)展起來含有治療潛力神經電生理技術。低頻率：對治療側皮質興奮性含有抑制作用高頻率：能夠提升作用區(qū)域皮質興奮性第88頁重復經顱磁刺激治療臨床應用抑郁癥躁狂發(fā)作焦慮癥創(chuàng)傷后應激障礙精神分裂癥第89頁重復經顱磁刺激治療不良反應及護理頭痛、頭部不適按摩、鎮(zhèn)痛劑純音聽力障礙、耳鳴佩戴耳塞誘發(fā)癲癇腦電圖第90頁第四節(jié) 心理治療及其在護理中應用治療者利專心理學理論與方法，治療患者心理、情緒、認知與行為問題過程。處理患者所面正確心理困難、降低焦慮、憂郁、恐慌等精神癥狀，改進患者非適應行為，包含對人對事看法和人際關系，并促進人格成熟，能以較有效且適當方式來處理心理問題及適應生活。第91頁心理護理標準建立良好治療聯(lián)盟發(fā)掘患者內在動力保密保持中立第92頁臨床護理慣用心理治療技術支持性心理治療放松訓練系統(tǒng)脫敏家庭治療第93頁家庭治療標準針對整個家庭組員，進行集體治療，糾正共有心理問題“確診患者”所存在問題只不過是癥狀而已，其家庭本身才是真正患者使每個家庭組員了解家庭病態(tài)情感結構，改進和整合家庭功效第94頁家庭治療組織與實施參加對象接觸交談技巧分析問題協(xié)商討論問題第95頁第五節(jié) 精神障礙小區(qū)護理與家庭護理精神障礙小區(qū)護理國內外小區(qū)精神衛(wèi)生服務與護理發(fā)展趨勢精神障礙小區(qū)