乙肝病毒再激活

1、免疫抑制劑治療過程中乙肝再激活防治講者： 顧鵬腎臟科57病區(qū)第1頁乙肝病毒結(jié)構(gòu)A(小球顆粒)、B（管型顆粒）為有表面抗原蛋白組成亞病毒顆粒C為完整乙型肝炎病毒Danes顆粒ABc第2頁乙肝病毒結(jié)構(gòu)HBeAg 是HBcAg裂解產(chǎn)物或亞成份第3頁HBeAg陽性慢性HBV感染HBeAg陽性慢性肝炎HBeAg陰性慢性HBV感染HBeAg陰性慢性肝炎HBsAg陰性期（抗HBc陽性）第4頁 1對于HBsAg 陽性患者，HBV DNA 超出基線水平 10 倍 2對于HBeAg 陰性患者，HBeAg 轉(zhuǎn)陽 3對于HBsAg 陰性/抗-HBc陽性 患者，HBsAg 轉(zhuǎn)陽 4基線 HBV DNA不可測患者，其HB

2、V DNA可測到乙肝再激活第5頁乙肝再激活再激活可自發(fā)；高發(fā)人群主要集中在免疫抑制治療患者；尤其是需要長久、大量使用化療藥、皮質(zhì)激素、單克隆抗體等免疫功效抑制藥品腫瘤、器官移植、風(fēng)濕免疫疾病、腎臟疾病患者；第6頁高危原因1.基線 HBV DNA高載量高基線水平HBV DNA（如超出104 IU/mL）患者體內(nèi)HBV復(fù)制活躍Lau GKK,Blood,99(7):2324-2330第7頁高危原因2. HBsAg 陽性與HBsAg陰性患者相比，HBsAg陽性患者HBV再激活風(fēng)險更高。尤其是 HBeAg 陽性并含有高基線水平 HBVDNA或出現(xiàn) HBsAg血清學(xué)逆轉(zhuǎn)（HBsAg陰性抗Bc陽性患者向

3、HBsAg陽性轉(zhuǎn)化），HBsAg+風(fēng)險更高HBsAg-Cil T,Leukemia&Lymphoma,49(5):939-947第8頁免疫抑制劑危險分層(美國胃腸病學(xué)會指南)PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224高風(fēng)險免疫抑制劑（患者 再激活率預(yù)期 10%）（1）HBsAg 陽性/ 抗HBc 陽性，或 HBsAg陰性/抗HBc陽性 患者使用B淋巴細胞活性抑制劑（如利妥昔單抗或奧法木單抗）（2）HBsAg 陽性/ 抗HBc 陽性患者使用蒽環(huán)霉素衍生物（如阿霉素、表阿霉素等）治療；（3）HBsAg 陽性/ 抗HBc 陽性患者使用 周中等劑量激素（強松

4、，1020mg/d 或相當劑量激素）、或高劑量激素（強松，20mg/d 或相當劑量激素）。 推薦高風(fēng)險患者接收預(yù)防性抗病毒來預(yù)防HBV再激活抗病毒治療需最少維持至結(jié)束免疫抑制劑治療后個月（對使用 淋巴細胞活性抑制劑患者最少為 個月）。第9頁PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224中等風(fēng)險免疫抑制劑（患者 再激活率預(yù)期 1%10%）（1）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或HBsAg陰性/ 抗HBc陽性使用腫瘤壞死因子（TNF） 抑制劑（如依那西普、阿達木單抗、賽妥珠單抗、英夫利昔單抗）；（2）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或HBsAg陰性/抗HBc陽性

5、患者接收細胞因子或整合酶抑制劑治療（如阿貝西普、優(yōu)特克單抗、那他珠單抗、維多珠單抗）；（3）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或HBsAg陰性/抗HBc陽性使用酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼、尼羅替尼）；（4）HBsAg陽性/抗HBc陽性患者使用周低劑量激素（強松20mg/d或相當劑量激素）；（6）HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用蒽環(huán)類衍生物（如阿霉素、表柔比星）。 提議對于以上中風(fēng)險患者使用抗病毒預(yù)防治療抗病毒治療需維持至結(jié)束免疫抑制劑治療后 個月第10頁免疫抑制劑危險分層(美國胃腸病學(xué)會指南)PERRILLO RP,Gastroenterology,148(1):221-224低風(fēng)險免疫抑制

6、劑（患者 再激活率預(yù)期 1%）（1）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或 HBsAg陰性/抗HBc陽性 患者使用傳統(tǒng)免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）；（2）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或 HBsAg陰性/抗HBc陽性 患者使用關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素；（3）HBsAg陽性/抗HBc陽性，或 HBsAg陰性/抗HBc陽性 患者口服任何劑量糖皮質(zhì)激素時間周；（4）HBsAg陰性/抗HBc陽性患者使用 周低劑量激素（強松，104 IU/mL)患者，提議推遲免疫抑制治療,直到HBV DNA小于103 IU/mL預(yù)防性抗病毒治療：再激活風(fēng)險降低87%第13頁HBV再激活患者發(fā)生重癥肝炎或肝功效衰竭概

7、率高達25%50%，一旦ALT、AST與HBVDNA載量同時升高，補救性辦法難以有效逆轉(zhuǎn)向肝功效衰竭轉(zhuǎn)化，提議進行肝臟移植，但療效并不確切補救治療第14頁對于基線可檢測到 HBV DNA患者，每個月監(jiān)測。對于基線檢測不到 HBV DNA患者，每3個月監(jiān)測監(jiān)測策略第15頁初治患者使用NAs時，首選恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）或者替諾福韋艾拉酚胺（TAF）；明確不提議使用拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（TBF）EASL ：NAs推薦意見LAMADVTBF第16頁對于60歲、有腎功效損傷【尿白蛋白30mg或者試紙測定中度蛋白尿、血磷2.5mg/dl、接收透析估算腎小球濾過率（eGFR107 IU/mL），高水平HBV整合肝功效連續(xù)在正常范圍內(nèi)（ALT40 IU/mL）肝臟輕微或者無炎癥壞死，或者無纖維化HBeAg陽性慢性肝炎（免疫清楚期）HBeAg陽性，HBVDNA高載量(104107 IU/mL)肝功效異常肝臟存在中等或者嚴重壞死炎癥，加速進展至纖維化HBeAg陰性慢性HBV感染（非活動攜帶者）HBeAb陽性，HBVDNA不可測得或低拷貝（ IU/mL）肝功效連續(xù)或波段性異常肝臟組織學(xué)顯示炎癥和纖維化HBsAg陰性期（隱匿性HBV感染）HBsAg陰性，抗HBc陽性，伴或不