整體護(hù)理病歷的書寫

1、整體護(hù)理病歷書寫 第1頁概念整體護(hù)理病歷：護(hù)理人員利用護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理服務(wù)對(duì)象進(jìn)行整體護(hù)理過程中形成文字資料總和。整體護(hù)理：把服務(wù)對(duì)象看成一個(gè)整體，以人為中心，以當(dāng)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，而且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地利用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去指導(dǎo)思想，整體護(hù)理目標(biāo)是依據(jù)人生理，心理、社會(huì)、文化、精神等多方面需要，提供適合人最正確護(hù)理。 護(hù)理程序：護(hù)理程序是護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照料時(shí)所應(yīng)用工作程序，是一個(gè)科學(xué)確實(shí)認(rèn)問題和處理問題工作方法，是綜合、動(dòng)態(tài)、含有決議和反饋功效過程。評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第2頁病歷內(nèi)容出入院評(píng)定單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)程統(tǒng)計(jì)單護(hù)理統(tǒng)計(jì)單第3頁護(hù)理評(píng)定（assessmen

2、t）評(píng)定范圍：普通情況 、護(hù)理查體 、病史摘要 評(píng)定方法：交談、觀察、查閱評(píng)定種類第4頁護(hù)理診療(nursing diagnosis)定義組成： P問題(problem)，即護(hù)理診療名稱 E病因（Etiology），即相關(guān)原因 S癥狀和體征（Symptoms and Signs），也包含試驗(yàn)室、儀器檢驗(yàn)結(jié)果類型：現(xiàn)存、危險(xiǎn)、健康第5頁舉 例現(xiàn)存護(hù)理診療(P+E+S)組織灌注量不足 ：血壓低、脈搏細(xì)弱 ：與食管胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān) 。體液過多：雙下肢水腫、腹水：與低蛋白血癥相關(guān)。體溫過高：T38.5：與感染相關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)預(yù)防保健知識(shí)。第6頁舉 例危險(xiǎn)護(hù)理診療（P+E）有

3、受傷危險(xiǎn)：與血紅蛋白降低相關(guān)。有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與消瘦、低蛋白血癥相關(guān)。有窒息危險(xiǎn)：與嘔血相關(guān)。第7頁舉 例健康護(hù)理診療（P）母乳喂養(yǎng)有效潛在小區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)潛在精神健康增強(qiáng)第8頁合作性問題潛在并發(fā)癥(potential complication)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。潛在并發(fā)癥：穿孔、幽門梗阻、癌變。第9頁醫(yī)療診療與護(hù)理診療區(qū)分 醫(yī)療診療 護(hù)理診療臨床判斷對(duì)象對(duì)個(gè)體病理生理改變一個(gè)臨床判斷對(duì)個(gè)人、家庭、小區(qū)現(xiàn)在或潛在健康問題或生命過程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷描述內(nèi)容一個(gè)疾病個(gè)體對(duì)健康問題反應(yīng)決議者醫(yī)療人員護(hù)理人員職責(zé)范圍在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行適用范圍個(gè)體疾病個(gè)人、家庭、小區(qū)健

4、康問題第10頁護(hù)理計(jì)劃(planning) 是護(hù)理人員在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行全方面評(píng)定診療基礎(chǔ)上，確認(rèn)其存在健康問題，并明確地表述預(yù)防、減輕或消除這些問題護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理計(jì)劃中制訂護(hù)理辦法，作為護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)或評(píng)價(jià)依據(jù)。第11頁護(hù)理計(jì)劃步驟陳說護(hù)理診療確定預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理辦法第12頁陳說護(hù)理診療首優(yōu)問題：直接威脅病人生命，需馬上處理問題。 中優(yōu)問題：即使不直接威脅病人生命，但能造成身體上不健康或情緒上改變問題。 次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活改變時(shí)所產(chǎn)生問題。 第13頁確定目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與病人對(duì)健康問題反應(yīng)相一致。應(yīng)以病人為中心。切實(shí)可行，不能超越病人實(shí)際情況。表述準(zhǔn)確、詳細(xì)、清楚。第14頁確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)陳

5、說：時(shí)間+主語（病人）+謂語+完成動(dòng)作狀態(tài)、條件（速度、距離、質(zhì)量） 目標(biāo)類型：短期目標(biāo)、長久目標(biāo)舉例：3小時(shí)后患者體溫降至正常范圍。 住院期間病人皮膚無破損。第15頁制訂護(hù)理辦法護(hù)理辦法種類：依賴性、相互依賴性、獨(dú)立性護(hù)理辦法標(biāo)準(zhǔn)全方面詳細(xì)針對(duì)護(hù)理問題切實(shí)可行與實(shí)際病情相符第16頁護(hù)理實(shí)施(implementation)在實(shí)施過程中，因?yàn)椴∪瞬∏椴煌８淖?，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)表達(dá)出動(dòng)態(tài)改變。詳細(xì)表達(dá)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中。第17頁護(hù)理評(píng)價(jià)(evaluation)護(hù)理診療護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)活動(dòng)無耐力住院1周后患者能在床邊活動(dòng)。1周后患者在床邊做輕度運(yùn)動(dòng)。疼痛3天后患者訴疼痛減輕或消失。住院第2天患者訴疼痛減輕。住院

6、第4天患者訴疼痛消失?？謶只颊咧鲃?dòng)訴說心理感受。住院期間患者能主動(dòng)配合護(hù)理治療住院期間患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合護(hù)理治療。第18頁護(hù)程統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明病史護(hù)程統(tǒng)計(jì)第19頁簡(jiǎn)明病史 患者，姓名，性別，年紀(jì)，于何時(shí)以“*”為主訴*方式入院，緣于*(發(fā)病時(shí)間、就診情況、檢驗(yàn)治療情況、服藥情況、再發(fā)情況、此次就診原因 )，院外處理情況，既往史。來時(shí)情況(護(hù)理體檢)：神經(jīng)系統(tǒng)（神志、體位）、皮膚粘膜（全身皮膚粘膜，指甲）、呼吸(次數(shù))、循環(huán)（次數(shù)）、消化（飲食）情況。遵醫(yī)囑予*處理（治療、特殊檢驗(yàn)、級(jí)別、飲食）第20頁護(hù)程統(tǒng)計(jì)*月*日，患者出現(xiàn)*，遵醫(yī)囑予*處理，護(hù)理上給予*處理。*月*日，患者（生命征)，普通情

7、況，遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理，予*飲食指導(dǎo)。*月*日，患者（生命征），普通情況，按醫(yī)囑辦理出院。第21頁護(hù)理統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明扼要、客觀詳實(shí)及時(shí)連貫、完整有序第22頁護(hù)理統(tǒng)計(jì)詳細(xì)要求統(tǒng)計(jì)使用藍(lán)黑墨水筆，全部括號(hào)均為圓括號(hào)，眉欄要填完整。統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間按二十四小時(shí)制，各種護(hù)理統(tǒng)計(jì)首行空兩格，簽全名。一般患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、出院當(dāng)日應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。一級(jí)護(hù)理患者入院當(dāng)日應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，連續(xù)寫滿四班即可。病情穩(wěn)定后改為二級(jí)護(hù)理應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。住院期間病情有改變者或治療、護(hù)理有調(diào)整者隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。第23頁護(hù)理統(tǒng)計(jì)詳細(xì)要求危重患者每小時(shí)巡視一次，每班統(tǒng)計(jì)，并統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量。危重患者護(hù)理出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨7時(shí)，在紅線下方統(tǒng)計(jì)出入量。入量名稱頂格寫，不能簡(jiǎn)寫，如氯化鉀，不寫“KCL”，普通胰島素不寫“RI”?；颊咄瑫r(shí)有兩路及兩路以上輸液，在輸入液名稱前注明“”“”“”。二級(jí)護(hù)理患者無需填寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，入院、住院期間健康教育填寫三班，出院期間健康教育填寫兩班搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，頂格書寫，如：“搶救補(bǔ)記：”；統(tǒng)計(jì)時(shí)間寫補(bǔ)記實(shí)際時(shí)間。第24頁首次護(hù)理統(tǒng)計(jì)格式 患者于（時(shí)間）（方式）入院，擬診：“”，主訴：“”，來時(shí)情況（神志、體位、皮膚、院外處理及帶入情況等），遵醫(yī)囑予*處理，予*飲食指導(dǎo)，并予入院介紹，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士。 例： 患者于15：00平車入院，擬