毛細血管滲漏

1、毛細血管滲漏綜合征基礎(chǔ)與臨床 capillary leakage syndrome 第1頁10/10/2定義毛細血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引發(fā)液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引發(fā)組織間膠體滲透壓增高從而引發(fā)漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)臨床綜合征。最早于1960年由Clarkson等匯報。capillary leakage syndrome; CLS Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock dueto increa,ad capillarype

2、rmeabilityJAm J Med，1960。29：193-216第2頁與系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合癥（SCLS ）相區(qū)分除臨床表現(xiàn)相同外，主要從以下幾方面判別：CLS有明確病因和誘因SCLS水腫表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病治療及好轉(zhuǎn)，CLS不再發(fā)作CLS病人多數(shù)無異常球蛋白血癥，SCLS 多數(shù)有異常球蛋白血癥。10/10/3第3頁目錄CLS機制診療治療第4頁目錄CLS基礎(chǔ)機制診療治療第5頁10/10/61.Pathogenesis第6頁毛細血管管徑普通為6-8m一層內(nèi)皮細胞+基膜組成+少許結(jié)締組織通透性較大，有利于血液與組織細胞之間進行物質(zhì)交換毛細血管是新舊物質(zhì)交換場所，也稱為

3、微循環(huán)10/10/71.Pathogenesis第7頁毛細血管電鏡結(jié)構(gòu)分類分類特點分布連續(xù)毛細血管continuous capillary細胞緊密連接等，基膜完整，胞內(nèi)有吞飲小泡結(jié)締組織、肌組織、肺和CNS有孔毛細血管 fenestrated capillary內(nèi)皮細胞不含核部分很薄，有許多貫通細胞孔，孔徑60-80nm。胃腸粘膜、一些內(nèi)分泌腺和腎血管球血竇 sinusoid有孔，內(nèi)皮細胞間有間隙，基板肝、脾、骨髓、一些內(nèi)分泌腺10/10/8第8頁10/10/91.Pathogenesis毛細血管通透性內(nèi)皮細胞孔能透過液體和大分子物質(zhì)吞飲小泡輸送液體細胞間隙有不一樣基板能透過較小分子，但能阻擋

4、大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)O2、CO2和脂溶性物質(zhì)等，可直接透過第9頁微循環(huán)3條路徑： 迂回、直接、A-V短路功效： 物質(zhì)交換、調(diào)整體溫、調(diào)整循環(huán)血量調(diào)整： 神經(jīng)、體液、代謝、自動10/10/10第10頁微循環(huán)10/10/11第11頁組織液生成與回流動態(tài)平衡濾過-重吸收學(xué)說10/10/122.Pathogenesis四種壓力，兩對力量有效濾過壓(毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓)第12頁兩對主要力量10/10/13第13頁影響組織液生成增加原因 10/10/142.Pathogenesis毛細血管血壓 升高毛細血管前阻力血管擴張Cap后阻力增加血漿膠體滲透壓當(dāng)血漿蛋白

5、降低淋巴回流受阻毛細血管壁通透性第14頁CLS常見原因 ：膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大 面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血 干細胞移植，藥品作用（如IL-2）等10/10/152.Pathogenesis第15頁病理生理過程誘發(fā)因素SIRS大量炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放全身毛細血管內(nèi)皮細胞損害10/10/162.Pathogenesis毛細血管通透性增加-低血容量休克-液體復(fù)蘇全身組織水腫、多漿膜腔積液低氧血癥MODS第16頁血管內(nèi)皮損傷 氧化應(yīng)激(oxidative stress)： 機制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基過氧化反應(yīng)，引發(fā)細胞膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,造成不可逆損傷。脂質(zhì)過氧化

6、可改變細胞轉(zhuǎn)運功效和酶功效。 內(nèi)皮細胞粘附分子和細胞因子 中性粒細胞與內(nèi)皮細胞粘附是各種血管性疾病病理改變主要階段。系由細胞表面粘附分子介導(dǎo)。同型半胱氨酸 ，NO腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)(RAS) 血流動力和血管應(yīng)力 10/10/17第17頁參加介質(zhì)LPS TNF 白細胞介素氧自由基 血小板活化因子 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 氧自由基 肽類炎癥介質(zhì)10/10/182.Pathogenesis第18頁細胞因子介導(dǎo)學(xué)說：TNF、IL-1、IL-8 1血管內(nèi)皮損傷學(xué)說全身炎性反應(yīng)學(xué)說補體介導(dǎo)學(xué)說210/10/192.Pathogenesis 1. Oberhoher A，Oherhoher C，Moldawe

7、rL L，et a1Cytokine he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，28(4)：3-signalingregulationof t122. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Systemic capillary leak syndrome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report onepisodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：4

8、05-412第19頁病理生理過程誘發(fā)因素SIRS大量炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放全身毛細血管內(nèi)皮細胞損害10/10/202.Pathogenesis毛細血管通透性增加-低血容量休克-液體復(fù)蘇全身組織水腫、多漿膜腔積液低氧血癥MODS第20頁目錄CLS機制診療治療第21頁診療標(biāo)準(zhǔn)-1診療CLS金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測定細胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠 體滲透，1不一樣反應(yīng)。此方法安全、無刨，但需要大量價格昂貴儀器設(shè)備，不易臨床推廣當(dāng)前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)試驗竄檢驗即可考慮CLS診療。10/10/Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluat

9、ion of noninvasive determinantsfor capillary leakage syndrome in septic shock patientsJIntensive Care Med，26(9)：1252-12582.Pathogenesis第22頁診療標(biāo)準(zhǔn)-2 臨床診療：特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征 伴隨全身水腫和異常球蛋白血癥詳細表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥 嚴(yán)重時引發(fā)心、肺、腎等MODS。10/10/23Intensive Care Med，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl

10、 starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg98(3)：768-774第23頁診療標(biāo)準(zhǔn)-3 毛細血管滲漏期：因為大量血漿外滲引發(fā)嚴(yán)重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，低血容量休克引發(fā)急性腎小管壞死致急性腎功效不全；試驗室檢驗示：血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低?；謴?fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù)此時若繼續(xù)大量補液，常會引發(fā)急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運量降低、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡主要原因。有研究表明幾乎沒有肺水腫發(fā)生在急

11、性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時，要在血流動力學(xué)監(jiān)測條件下補液。10/10/24Intensive Care Med，26(9)：1252-1258Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg98(3)：768-774第24頁臨床分期 滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進行性 水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及 時易發(fā)展為MODS；恢復(fù)期：毛細血管通透性逐步恢復(fù)正常，大分子物質(zhì)回流，組織間液回流，血容量增加，臨 床上表現(xiàn)為水腫消退，BP 、CVP 回

12、升，如治療不妥易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。10/10/25Resuscitation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating traumaNewYork：Williams Wilkim。1996：183-194AnnIntern Med1999130(11)：905-909第25頁目錄CLS機制診療治療第26頁標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病治療液體治療提升膠體滲透壓改進毛細血管通透性改進氧供抗炎癥介質(zhì)10/10/273.treatment第27頁3.1 處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度降低炎性介質(zhì)作用。如對膿毒癥患者進行早期集束化治療，對創(chuàng)傷失血患者及時止血

13、、輸血治療等。3.2 維持有效循環(huán)血容量10/10/283.treatment第28頁3.3 液體治療液體治療是CLS治療關(guān)鍵 應(yīng)依據(jù)不一樣階段病理生理特點選擇恰當(dāng)液體種類 不一樣液體各有優(yōu)點，怎樣使用存在爭議10/10/European Journal of Anaesthesiology ; 20: 429442第29頁羥乙基淀粉 hydroxyethylstarch，HES概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出高相對分子質(zhì)量復(fù)合物。生化特征：1.取代級，MS： 葡萄糖分子羥乙基取代程度-去除半衰期2.平均相對分子質(zhì)量-擴容效力3. C2C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團個數(shù)比-

14、決定羥乙基淀粉代謝快慢。對凝血系統(tǒng)和腎功效影響也越顯著。低相對分子質(zhì)量、低取代級及低C2C6比率羥乙基淀粉其擴容連續(xù)時間雖不如高相對分子質(zhì)量者，但對紅細胞聚集和血漿黏滯度等血液流變學(xué)指標(biāo)改進作用均強于后者。10/10/30第30頁第一代羥乙基淀粉-高相對分子質(zhì)量、高取代級 (4800.7)706代血漿平均作用時間約為24 h，和5白蛋白容量擴張效應(yīng)相當(dāng)?shù)珜δ到y(tǒng)影響和在體內(nèi)蓄積限制了它在臨床使用。容量效率低而腎功效影響大體內(nèi)蓄積時間長， 20天變態(tài)反應(yīng)率較高無堵塞和預(yù)防毛細血管滲漏作用10/10/31第31頁分子量10/10/32HFS450HES200HES130MW45000000130

15、000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1連續(xù)時間 h8-124-6/8-124-6防堵CLS+第32頁羥乙基淀粉治療機理 生物物理作用：堵塞毛細血管滲漏生物化學(xué)作用：抑制炎癥反應(yīng)10/10/33Ann Clin Lab Sci ,;35:174-183Shock，25(2)：103一116第33頁10/10/34霍斯萬汶分子量200KD 130KD取代級0.50.4C2/C65:19：1擴容效果100% 4-6小時100% 4-6小時凝血功效有影響影響小劑量限33ml/Kg50ml/Kg蓄積風(fēng)險長久使用有長久大量使用無嬰幼兒適應(yīng)癥無有腎功效不全禁忌Cr2mg/dl中度腎功效

16、不全患者，尿量400ml第34頁膠體溶液容量效力比較 6%賀斯100%白蛋白右旋糖酐60明膠70%Ringers液4小時100% 6小時1-2小時30%10/10/35第35頁10/10/36明膠羥乙基淀粉成份/原料琥珀酰多聚明膠中分子羥乙基淀粉分子量30-40KD130KD擴容效果75% 2-3小時100% 4小時凝血功效有較小影響影響最小劑量限制?50ml/kg蓄積風(fēng)險無無嬰幼兒適應(yīng)癥無有腎功效不全禁忌無中度腎功效不全患者，尿量400ml毛細血管滲漏無防堵毛細血管滲漏第36頁As noted, the debate regarding the appropriate resuscitati

17、ve fluid for capillary leak remains contentious, with crystalloid and colloid enthusiasts brandishing their collection of supporting studies. Few if any studies take into consideration that capillary leak syndrome is a movie and not a snapshot. It may be that both groups are correct.10/10/Crit Care

18、Med Vol. 31, No. 8 (Suppl.)第37頁When capillary leak is at its peak, water, electrolytes, and small and large proteins leak. The administration of protein containing fluid at that time might simply increase IFS COP. On the other hand, once the leak has stopped but the IFS is flooded, the judicious use

19、 of colloid fluids might increase capillary COP and increase the return of fluid to the intravascular space. To test this hypothesis most effectively would require the use of an accurate marker of leak or studies focused on the clinical phase of capillary leak.10/10/38第38頁CLS 滲漏期晶體液更輕易滲漏，普通不作首選 天然膠體

20、（血漿，全血，紅細胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，造成更多水分滲透到組織間隙，可 能增加死亡率 右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴容效果較差 中分子羥乙基淀粉可選取，效果很好10/10/39第39頁CLS 恢復(fù)期恢復(fù)期毛細血管通透性逐步恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流人血管內(nèi)，血容量增加。假如補 液過量，很輕易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。 此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進行液體治療，普通 需要限制補液甚至應(yīng)用利尿藥品。10/10/40第40頁44機械通氣在CLS滲漏期，肺間質(zhì)液體滲出使肺順應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相同。所以，機械通氣宜參考急性呼吸窘迫綜合征治

21、療標(biāo)準(zhǔn)，采取肺保護性通氣策略o。應(yīng)用呼吸機輔助通氣支持呼吸，維持有效通氣與挽氣功效，改進氧合，糾正低氧血癥。除提升吸氧濃度、延長吸氣時間外，還可選擇適合患者最正確機械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，防止氧中毒。10/10/41第41頁改進毛細血管通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細血管通透性、減輕滲漏作用。當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可到達上述效果，同時可防止大劑量應(yīng)用所誘發(fā)高血糖和相關(guān)免疫抑制10/10/42第42頁當(dāng)前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征尚無特異性預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗性治療。處理目標(biāo)僅是盡快恢復(fù)血容量、改進低血氧、提升膠體滲透壓、減輕滲漏程度等。其目標(biāo)是為了減輕炎性反應(yīng)或促進一些抑制炎性反應(yīng)物質(zhì)釋放，到達減輕炎性反應(yīng)療效。因其發(fā)展快、危險性高，在臨床過程中應(yīng)警覺CLS出現(xiàn)。10/10/43第43頁10/10/44第44頁Hydroxyethyl Starch 130 /0.4: Does“Modern Mod