急性腦梗死靜脈溶栓

1、急性腦梗死靜脈溶栓治療 神經(jīng)內(nèi)科王小琴 第1頁一. 缺血性腦卒中概論及溶栓理論依據(jù) 二. 溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥品選擇 三. 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南推薦 四. 篩選溶栓治療患者策略 五、 溶栓風(fēng)險管理 六. 溶栓經(jīng)典病例 七. 小結(jié)和展望 第2頁一.缺血性腦卒中概論腦卒中(Stroke)，又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引發(fā)，以局灶性神經(jīng)功效缺失為共同特征急性腦血管疾病。腦卒中年發(fā)病率高，預(yù)計每年有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病150萬人，存活腦卒中700萬人。腦血管病是我國人口總死亡第一位原因，腦卒中2/3人致死或致殘，給國家和家庭造成巨大社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計每

2、年腦卒中費用約120億元人民幣。第3頁缺血半暗帶形成、演變和臨床意義 急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可取得部分血液供給，還有大量可存活神經(jīng)元。假如血流快速恢復(fù)，損傷是可逆，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功效。保護(hù)缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功關(guān)鍵。第4頁缺血半暗帶1 分鐘第5頁再灌注是唯一挽救半暗帶方法腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療 溶栓治療：建立再灌注有效藥品治療伎倆第6頁再灌注是唯一挽救半暗帶方法缺血半暗帶(可逆性腦損傷) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neurorad

3、iol. Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke ;37:263-266.早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第7頁時間對溶栓治療非常主要：未治療缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘第8頁r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦特異性溶栓藥品AHA/ASA指南：對符適當(dāng)應(yīng)癥缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療ESO指南：推薦缺血性

4、腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療第9頁溶栓率第10頁不溶栓原因 2h內(nèi)到院患者未溶栓原因分析年紀(jì)拒絕癥狀太輕病情恢復(fù)時間CT病灶第11頁中國卒中中心建設(shè)要求卒中中心、綜合卒中中心治療技術(shù)要求：對于適宜靜脈溶栓急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥品溶栓治療目標(biāo)時間應(yīng)該60min（其中抵達(dá)急診至開始CT檢驗時間25min）第12頁急性缺血性卒中靜脈溶栓治療提議流程入院到溶栓治療時間(DNT)60分鐘抵達(dá)急診疑似卒中患者醫(yī)師評定試驗室檢驗神經(jīng)科醫(yī)師到位、陪同CT掃描及讀片完成試驗室檢驗匯報及知情同意完成符合溶栓指征患者給予rt-PA第13頁第14頁二.溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥及治療藥品選擇

5、第15頁溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1、發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rtPA)或6小時內(nèi)（尿激酶）2、腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時，且比較嚴(yán)重， NIHSS評分4-25分。3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。4、1880歲。5、患者或者家眷簽署知情同意書。第16頁不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；當(dāng)前或近期有嚴(yán)重或危險出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血； 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)； 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴(yán)重未得到控制動脈高血壓；細(xì)

6、菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向腫瘤；嚴(yán)重肝病，包含肝功效衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)。禁忌癥第17頁特殊情況第18頁月經(jīng)期婦女相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)妊娠和哺乳期婦女絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)第19頁當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引發(fā)中度到重度神經(jīng)功效缺損，溶栓獲益超出可能發(fā)生生殖系統(tǒng)出血時，能夠靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)產(chǎn)后早期（14天），靜脈溶栓安全性和有效性 證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of E

7、vidence C)第20頁口服華法林，INR 1.7患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)基線NIHSS 25分患者，在病3-4.5小時給與靜脈溶栓， 療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)第21頁卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥品患者，能夠溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥品（比如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）患者，能夠溶栓(Class I, Level of Evidence B)第22頁既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓證據(jù)不確定，

8、可能有害(Class III, Level of Evidence C)既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非試驗室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 檢測）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功正常）第23頁急性腦梗死診療程序 ？突發(fā)神經(jīng)功效缺損； ？臨床特點 + 頭部影像學(xué)檢驗 ； ？確定卒中性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度； ？同時判別診療 ； ？病因診療 ； ？對因治療 ；第24頁 確定卒中發(fā)生時間 卒中發(fā)作時間為病人最終尚正常時間。因為病人經(jīng)常不能提供清楚病史，也可能發(fā)作 時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家眷或護(hù)理人員提供發(fā)作時間往往錯誤。 最常見錯誤包含： 1.按睡醒時間計算； 2.家人最初發(fā)覺腦血管病體征時間； 3.癥狀加重時間。 這些患者怎么辦? 第25頁 類卒中樣疾病 判別診療 1. 慢性硬模下血腫 2. 腦腫瘤 3. 低血糖 4. 代謝性腦病 5. 癲癇發(fā)作后神 經(jīng)功效障礙 6.癔病 .第26頁 急性卒中患者急診診療項目 1. 腦影像學(xué)：CT或MRI 2. ECG 3. 試驗室檢驗 血常規(guī) 凝血功效（包含INR) 血電解質(zhì)、血糖 肝腎功效 第27頁rtPA使用方法國際標(biāo)準(zhǔn)要求：劑量：0.9mg