高血壓病人的護(hù)理5

1、高血壓病人的護(hù)理原發(fā)性高血壓老年病科 戴春青 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)目的 1.高血壓的概念 1.熟悉高血壓的病因 2. 病因及機(jī)理 2.掌握臨床表現(xiàn) 3.臨床表現(xiàn) 3.說出診斷與治療要點(diǎn) 4.輔助檢查 4. 敘述常用護(hù)理診斷、 5.診斷與治療要點(diǎn) 護(hù)理措施 、保健指導(dǎo) 6.常用護(hù)理診斷、 措施及依據(jù) 7.保健指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容目的高血壓全球性災(zāi)難 -人類健康第一殺手！概念 成人在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低140/9

2、0mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。病 因遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 機(jī)制 (血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量和外周阻力) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 腎性水鈉潴留 RAAS的影響 機(jī)制 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn) 胰島素抵抗 運(yùn)異常 血管內(nèi)皮功能異常 機(jī)制發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)

3、系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。 高血壓可怕嗎？可怕的是高血壓的 并發(fā)癥！ 高血壓并

4、發(fā)癥？ 高血壓的危害在于對(duì)重要臟器（心、腦、腎、眼等）進(jìn)一步損害！高血壓危害心心室肥大冠心病心力衰竭心肌梗塞高血壓性心臟病2005年7月2日，古月因突發(fā)心肌梗塞去世，享年68歲。曾84次出演毛澤東 。2005年8月18日凌晨4時(shí)，著名小品演員高秀敏心臟病突發(fā)，享年46歲。 高血壓危害腦腦水腫腦軟化腦溢血腦梗塞等 高壓增加10 mmHg缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)增高47%，出血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)增高54%高血壓危害腎腎小球?yàn)V過率下降蛋白尿排泄率升高腎小球硬化腎衰竭高血壓危害眼中央動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲血出血等視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化引起眼底病變 高血壓腦病（Hypertensive brain disease）機(jī)制：血

5、壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層（1）惡性或急進(jìn)性高血壓 少數(shù)患者起病急，多見中青年；舒張壓130mmHg； 頭痛、視力模糊、眼底急驟進(jìn)展，不及時(shí)治療可死于腎衰、腦卒中或心衰。（2）高血壓危重癥 1）高血壓危象 2）高血壓腦病 （3）老年人高血壓： 以上單純收縮其高血壓；血壓易波動(dòng)；心腦腎并發(fā)癥多見。4.臨床類型病 理小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。乃?。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞

6、。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。 1.判斷血壓達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)：2.排出繼發(fā)性高血壓3.診斷為原發(fā)性高血壓并作心血管危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危、極高危險(xiǎn)組） （1）分層依據(jù) 血壓升高水平(1級(jí)，2級(jí)，3級(jí)，單純 收縮期高血壓)診 斷心血管疾病危險(xiǎn)因素： 男性55歲、女性65歲 吸煙 高脂（膽固醇5.72mmol/L即220mmg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史（女性65，男性55）靶器官損害： 左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖） 腎：蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177mol/L或2-2.0mg/dl) 超聲或線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊

7、（頸、髂、股或主動(dòng)脈） 視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥 心臟疾病 心絞痛、心梗、曾接受冠脈血運(yùn)重建手術(shù)心衰 腦血管疾病 腦出血、缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作 腎臟疾病 糖尿病腎病、血肌酐升高177mol/L或12.0mg/dl 血管疾病 主動(dòng)脈夾層，外周血管病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出，視乳頭水腫 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓 級(jí) 級(jí)級(jí) 無危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2

8、030及30。治療要點(diǎn) 1非藥物治療 減重（BMI25) 限鹽6g/d 補(bǔ)充鈣和鉀鹽 新鮮蔬菜400-500g，牛奶500ml 減少脂肪攝入 占總熱量的25%以下 限制飲酒 每日不超相當(dāng)于50酒精量 戒煙 增加運(yùn)動(dòng) 慢跑、散步，每周3-5次，每次30-60分 控制緊張心情2降壓藥物治療(1)利尿劑 (2)阻滯劑 (3)鈣通道阻劑(CCB) (4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) (5)血管緊張素受體拮抗劑 3降壓藥物的選擇、應(yīng)用和降壓目標(biāo)（1）藥物的選擇、應(yīng)用 選擇：療效好、長期口服而無明顯副反 應(yīng)，不影響生活質(zhì)量 應(yīng)用方法:非藥物治療6個(gè)月，不能控制者 一般終生用藥。 （2）降壓目標(biāo) 中青

9、年 (60歲）BP 140/90mmHg 中青年糖尿病、慢性腎臟病和并高血壓 BP130/80mmHg 老年收縮期高血壓 SBP：140-150 mmHg， DBP90mmHg但不低于65-70mmHg 降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 2、受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS

10、；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程

11、度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者

12、慎用。5、血管緊張素受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。 高血壓急癥的治療 在高血壓發(fā)展過程中任何階段，可出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的血壓升高，須緊急處理 是指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高， DBP130mmHg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆的損害。 主要表現(xiàn)高血壓危象和高血壓腦病1.快速降血壓（1）首選硝普鈉: 50mg/

13、500ml,開始10- 25 g/min，5min調(diào)整一次滴速，停止滴注，作用僅維持3-5 min(2)硝酸甘油 從5-10g/min開始，5-10min調(diào)整一次20-50g/min 主要用于心衰或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥（3）尼卡地平：降壓同時(shí)改善腦血流量，主要用于高血壓危象或急性腦血管病是的高血壓急癥 從0.5g/kg.min開始6g/kg.min（4）地爾流卓：主要于高血壓危象或急性冠脈綜合征 50mg/500ml，以每小時(shí)5-15mg滴入，根據(jù)血壓調(diào)整（5）烏拉地爾：阻斷1受體，擴(kuò)血管，抑制交感神經(jīng)的興奮性 10-50mg靜注，無效5分后可重復(fù)，50-100 mg/100ml靜滴，0

14、.4-2mg/min維持降壓要求緊急情況要求在幾分鐘到1小時(shí)內(nèi)迅速降低血壓次緊急：幾小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)降低血壓 一般要求：開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低 20-25%，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100 mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正 常水平（口服降壓藥盡量早期開始使用）2.高血壓腦病時(shí)給于脫水劑3.煩躁、抽搐者安定，巴比妥或 水合氯醛護(hù)理診斷，措施，依據(jù)1頭痛 與血壓升高有關(guān)（1）評(píng)估頭痛情況：部委、性質(zhì)、程度、伴 隨癥狀（2）幫助病人減輕疼痛：室內(nèi)光線柔和，安 定情緒，臥床休息，抬高床頭，保持安靜。 注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。指導(dǎo)放松 技術(shù)（3）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的作用和副作用

15、2受傷危險(xiǎn) 與頭暈、急性低血壓 、視力模糊、意識(shí)改變有關(guān)（1）避免受傷：頭痛暈臥床，要陪護(hù)（2）警惕服藥后低血壓發(fā)生后立即平 臥，頭低足高（3）避免潛在的危險(xiǎn)因素劇烈運(yùn)動(dòng)， 迅速改變體位，地面不要太光滑3潛在并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病(1)避免危險(xiǎn)因素：保持良好心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防高血壓危重癥(2)病情監(jiān)測 定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師 (3)高血壓危重癥的護(hù)理 絕對(duì)臥床，抬高床頭，避免不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理吸氧 安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測血壓；脫水劑滴速宜快連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù) 保健指導(dǎo) 1向病人及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生 物、心理、社會(huì)因素及高血壓對(duì)健康的危 害，引起足夠重視。堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn) 動(dòng)、藥物治療，將血壓控制在正常水平， 以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害2指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食 限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動(dòng)物、 甲殼類食物，多吃新鮮蔬菜、水果，防止 便秘。肥胖者控制體重，細(xì)嚼慢