急性腦梗死溶栓取栓

1、急性腦梗死溶栓取栓 第1頁一、急性腦梗死判別診療疾病表現(xiàn)心因性疾病眼淚、生氣癲癇癲癇史，有目擊癇性發(fā)作，發(fā)作后期偏頭痛類似事件病史，前驅(qū)先兆，頭痛良性陣發(fā)性位置性眩暈起床時發(fā)作，類似事件病史低血糖糖尿病史, 血糖低, 意識水平下降藥品中毒鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、投毒脊髓壓迫癥頸肩痛、腰腿痛主動脈夾層胸背痛、血壓低第2頁二、急性缺血性卒中早期治療兩個里程碑式階段第3頁靜脈溶栓進(jìn)步：第4頁常規(guī)溶栓要求：第5頁不要因為等候化驗而延誤溶栓：第6頁溶栓急性卒中靜脈溶栓影像選擇Thomalla et al. Curr Opin Neurol. 第7頁急性缺血性卒中神經(jīng)影像診療技術(shù)第8頁頭顱CT平掃

2、診療價值排除腦出血可能發(fā)覺 早期缺血性改變 (灰質(zhì)-白質(zhì)分界消失= 不可逆損傷) 缺血最嚴(yán)重區(qū)域首先出現(xiàn)(提醒側(cè)枝循環(huán)差), 如: 基底節(jié)和島葉皮層 不是靜脈溶栓禁忌癥 血管內(nèi)高密度征= 動脈閉塞 假如使用薄層CT，敏感性可提升對發(fā)病6小時內(nèi)急性缺血性卒中敏感性6秒預(yù)測缺血半暗帶 CT 灌注成像不匹配 相對腦血流量(rCBF) 預(yù)測梗死關(guān)鍵 Tmax6秒預(yù)測缺血半暗帶 與動脈閉塞情況相結(jié)合用于動脈取栓決議 “不匹配” 提醒當(dāng)前側(cè)枝循環(huán)良好“不匹配”神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)選擇第14頁溶栓給藥：治療急性缺血性卒中：阿替普酶給藥方法：0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。10%劑量團注，1分鐘

3、輸完。收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護。假如患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功效進(jìn)行性惡化，停藥（假如正在輸注阿替普酶），急查頭CT。測量血壓而且神經(jīng)系統(tǒng)查體，最初2h每15分鐘一次，隨即6h每30分鐘一次，最終每1h一次直至阿替普酶治療后24h。假如收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，要提升測血壓頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管，在患者沒有它們?nèi)阅軌虬踩芾砬闆r下。靜脈阿替普酶后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI。第15頁溶栓后監(jiān)測溶栓期間 親密監(jiān)測神經(jīng)功效狀態(tài), BP, HR 測血壓q15min

4、2h，其后q30min6h，其后q60min16h 測脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功效評分q1h6h，其后q3h72h 卒中小組或值班醫(yī)生需親密觀察病情改變，及時判斷有沒有顱內(nèi)出血或全身出血征象假如病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，不然在24h復(fù)查CT/MR第16頁高血壓處理：等候急性再灌注治療急性缺血性卒中患者高血壓處理方法*COR b，LOE C-EO除血壓185/110mmHg之外，患者其它方面都適合急性再灌注治療：拉貝洛爾1020mg靜脈注射，12分鐘注完，能夠重復(fù)一次；或尼卡地平靜滴，5mg/h，滴速每隔515分鐘增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h。當(dāng)?shù)诌_(dá)目標(biāo)血壓值

5、，調(diào)整至維持適當(dāng)血壓程度；或氯維地平靜滴，12mg/h，滴速每隔25分鐘加倍，直到抵達(dá)理想血壓，最大滴速21mg/h；其它藥品（如：肼苯噠嗪、依那普利）也可考慮。假如血壓沒有185/110mmHg，不要給予阿替普酶。阿替普酶或其它急性再灌注治療治療中和治療后血壓管理，保持血壓185/105mmHg：從阿替普酶治療開始起，每15分鐘測一次血壓，連續(xù)監(jiān)測2h；再每30分鐘測一次，連續(xù)監(jiān)測6h；然后每1h測一次，連續(xù)監(jiān)測16h。假如收縮壓180230mmHg或舒張壓105120mmHg：拉貝洛爾10mg，靜脈注射，繼以靜點28mg/分鐘；或尼卡地平5mg/h，靜脈注射，滴速每隔515分鐘增加2.5m

6、g/h，最大滴速15mg/h；或氯維地平靜滴，12mg/h，滴速每隔25分鐘加倍，直到抵達(dá)理想血壓，最大滴速21mg/h。假如血壓得不到控制，或者舒張壓140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。*有共病者可能需要不一樣治療方案。急性冠狀動脈事件、急性心臟衰竭、主動脈夾層或子癇前期/子癇可能受益于快速降壓。第17頁癥狀性出血處理：治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血處理：COE b，LOE C-EO停頓阿替普酶輸注。查血常規(guī)、INR、aPTT、纖維蛋白原，查血型，交叉配血。急查平掃CT。冷沉淀（含因子）：10U用1030分鐘輸完（1h起效，12h達(dá)峰濃度）。假如纖維蛋白原水平20

7、0mg/dL，能夠再次給予。氨甲環(huán)酸1000mg靜脈10分鐘輸完；或氨基己酸4-5g靜脈1h輸完，以后維持劑量為1g/h，直至出血得到控制（3h達(dá)峰濃度）。血液科和神經(jīng)外科會診。支持治療，包含血壓管理、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動脈壓、體溫和血糖控制。第18頁腦出血識別疑診依據(jù)1. 神經(jīng)功效惡化2. 新發(fā)頭痛3. 惡心、嘔吐4. 血壓急性升高5.癲癇發(fā)作處理1. 停藥2. 查CT3. 配血4. 預(yù)訂冷沉淀物和血小板第19頁腦出血HI-1型梗死灶邊緣斑片狀小出血；HI-2型梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)；PH-1型梗死灶內(nèi)血腫，30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)；PH-2型致密血腫，30%梗死

8、區(qū)，有顯著占位效應(yīng)；SAH-1型局灶性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；SAH-2型彌漫性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；PHr-1型遠(yuǎn)離梗死區(qū)小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；PHr-2型遠(yuǎn)離梗死區(qū)大融合血腫，有顯著占位效應(yīng)；第20頁腦出血PH 1PH2HT1HT2PHr 1第21頁血管源性水腫處理：治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后血管源性唇舌水腫處理：COE b，LOE C-EO維持氣道通暢假如水腫僅限于前舌和唇，不需要氣管插管。假如水腫累及喉、軟腭、口底或口咽，快速進(jìn)展（30分鐘內(nèi)），可能需要氣管插管。清醒纖維支氣管鏡插管最正確。經(jīng)鼻氣管插管可能需要，但靜脈阿替普酶后鼻出血風(fēng)險增高。環(huán)甲膜切開術(shù)極少用到，而

9、且靜脈阿替普酶后這種方法問題多。停頓靜脈阿替普酶，停ACEI類藥品。靜脈甲基強松龍125mg。靜脈苯海拉明50mg。靜脈雷尼替丁50mg或靜脈法莫替丁20mg。假如血管源性水腫繼續(xù)加重，0.1%腎上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml霧化吸入。艾替班特，一個選擇性緩激肽B2受體拮抗劑，3ml（30mg）腹部皮下注射；每間隔6h能夠再給30mg，24h內(nèi)不超出3次。血漿衍生C1酯酶抑制劑（20IU/kg）被成功用于治療遺傳性血管源性水腫和ACEI相關(guān)血管源性水腫。支持治療。第22頁三、靜脈溶栓與介入取栓各有所長靜脈溶栓介入取栓時間窗窄時間窗寬輕型卒中獲益多中度卒中獲益多穿支梗死分支梗死頸內(nèi)動脈狹窄

10、大腦中動脈狹窄基底動脈狹窄頸內(nèi)動脈急性閉塞大腦中動脈急性閉塞基底動脈急性閉塞椎動脈急性閉塞第23頁取栓進(jìn)步：第24頁6-24h取栓影像選擇：第25頁找個梗死發(fā)展慢去溶栓取栓：快速早期增加(紅色)， 中間增加 (黃色)， 遲緩增加 (綠色)。 Albers GW. Stroke. ;49:768-771.第26頁四、靜脈溶栓 vs 保守治療Gadhia J, Starkman S, Ovbiagele B, Ali L, Liebeskind D, Saver JL. Assessment and improvement of figures to visually convey benefit

11、 and risk of stroke thrombolysis. Stroke. ;41:300-306患者病是腦梗死，是血栓堵塞血管引發(fā)。（診療）對他來說當(dāng)前最好治療方法是用藥品溶解血栓。（治療）假如血管再通，能夠防止嚴(yán)重癱瘓和死亡。（獲益）這種方法有可能發(fā)生出血，癥狀性腦出血概率大約為6%。（風(fēng)險）第27頁五、橋接治療 vs 靜脈溶栓Tokunboh I, Vales Montero M, Zopelaro Almeida MF, Sharma L, Starkman S, Szeder V, et al. Visual aids for patient, family, and phy

12、sician decision making about endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke. Stroke. ;49:90-97患者病是腦梗死，癥狀重，是血栓堵塞大血管引發(fā)。（診療）對他來說當(dāng)前最好治療方法是首先藥品溶栓，然后用導(dǎo)管取出血栓。（治療）與單純?nèi)芩ㄏ啾?，溶栓加取栓能夠增?4%改進(jìn)。（獲益）第28頁六、直接取栓 vs 保守治療Tokunboh I, Vales Montero M, Zopelaro Almeida MF, Sharma L, Starkman S, Szeder V, et al. Visual

13、 aids for patient, family, and physician decision making about endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke. Stroke. ;49:90-97患者病是腦梗死，癥狀重，是血栓堵塞大血管引發(fā)。（診療）他存在溶栓禁忌，不適合溶栓。當(dāng)前最好治療方法是直接用導(dǎo)管取出血栓。（治療）與保守治療相比，直接取栓能夠增加44%改進(jìn)。（獲益）第29頁溝通原點：第30頁 改進(jìn)結(jié)局是一切治療終極目標(biāo)第31頁32急性缺血性腦卒中治療目標(biāo)除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預(yù)后親密相關(guān)，提議深入開展臨床研究尋找有利于改進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)藥品或方法。其它改進(jìn)腦血循環(huán)藥品第32頁33推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（級推薦，B級證據(jù)）。丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)類化學(xué)新藥，幾項評價急性腦梗死患