急性心肌梗死合并消化道出血防治策略心得

1、急性心肌梗死合并消化道出血防治策略第1頁病例: 急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74歲，因胸痛3小時就診ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：高血壓病 血紅蛋白108g/L75g/L，血壓 158/98mmHg左右，心率125bpm 第2頁下一步棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡第3頁伴隨ACS抗栓力度增強，缺血事件，而出血并發(fā)癥Thromb Haemost. ;103:1128-1135.第4頁心梗合并消化道出血發(fā)生率UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）

2、：包含上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Cardiol ;108:17041709 Am J Crit Care ;20:218-225第5頁消化道出血合并心梗發(fā)生率入住ICU嚴重消化道出血患者1025%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41第6頁急性心肌梗死致消化道出血可能機制急性心肌梗死消化道出血應激性潰瘍抗凝抗血小板藥品使用低血壓腸系膜動脈收縮胃腸道血流降低心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛第7頁消化道出血低血容量心動過速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝

3、血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死可能機制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死第8頁心梗 & 出血預防識別高危原因進行風險評定采取預防辦法第9頁 ESC指南推薦：評定缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE） GRACE 評分預測住院期間和出院后長久缺血風險 CRUSADE 評分系指南首次推薦使用出血風險評定工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart

4、Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236第10頁ESC 最新出臺NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計算器Circulation ;119;1873-1882第11頁ESC 最新出臺NSTE-ACS 指南首次推薦CRUSADE出血評分第12頁Am J Crit Care ;20:218-225心梗合并消化道出血危險原因* 60ml/min/1.73m2*第13頁預防辦法心肌梗死后監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴張支架：BMS或一些DES消化道出血后監(jiān)測ECG、心肌酶及時補充血容量必要時輸血

5、確保心臟灌注ESC新指南： 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑) ，也推薦應用于其它多重風險原因患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年紀65歲，或同時接收抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)第14頁心梗 & 消化道出血治療血運重建抗凝抗血小板治療 PPI及H2RA使用輸血 內(nèi)鏡檢驗及治療 其它治療辦法 BleedingThrombotic第15頁1.血運重建緊急介入治療（2小時）（IC） 在極高危缺血風險患者（重復發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動力學異常不穩(wěn)定）早期介入治療( 140或最少伴有一項高危原因患者 介入治療（ 109139分網(wǎng)

6、絡版可下載 /GRACE第16頁2.抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板： 無活動性出血不需停 活動性出血停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷 12周內(nèi)恢復阿司匹林 出血危及生命全停 12天內(nèi)恢復氯吡格雷 12周內(nèi)恢復阿司匹林 第17頁3.PPI降低氯吡格雷益處？1月28日，加拿大醫(yī)學會雜志在線發(fā)表了一項大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險（n=13,636） 3月4日，Ho等在美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表另一項回顧性研究顯示，ACS患者在接收氯吡格雷同時，服用PPI會增加因ACS 再次入院危險(n=8205 )第18頁氯吡格雷-PPI相互作用并無定論4月發(fā)表于血栓與止血學雜志上

7、一項研究表明，僅奧美拉唑會減弱氯吡格雷抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會增加再發(fā)心梗風險，相對安全有效另一項研究也證實，泮托拉唑不會升高急性心?；颊咴俟Ｋ缆蔉AST-MI研究（注冊研究）、3C研究（前瞻性隊列研究）和CREDO研究（事后分析）均提醒，PPI并不影響氯吡格雷療效第19頁4.輸血（ESC）關于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診療及治療指南：在血流動力學穩(wěn)定、HCT25%或血紅蛋白7g/L時，不提議輸血治療血紅蛋白目標910g/L大量失血患者可同時口服補鐵第20頁5.內(nèi)鏡檢驗與治療獲益主要起源于早期明確出血部位，進行內(nèi)鏡下止血治療， 降低輸血需求，對降低因難以控制出血

8、而進行外科手術(shù)幾率 為評定再出血提供危險分層依據(jù) 為下一步制訂抗血小板治療方案提供指導信息 血流動力學穩(wěn)定后是關鍵！急性心肌梗死并發(fā)顯著消化道出血患者推薦主動內(nèi)鏡檢驗，僅僅表現(xiàn)為黑便急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢驗 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢驗并發(fā)心肌梗死高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952 第21頁是否存在較高死亡險？消化道大出血、休

9、克限制性輸血治療HGB8g/L才輸血危重患者寬松輸血治療輸血目標HGB10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療二十四小時二十四小時之內(nèi)行內(nèi)鏡檢驗/治療評定停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓風險a評定消化道繼續(xù)出血風險bRockall評分5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評分5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭取2周內(nèi)恢復阿司匹林連續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭取12周恢復氯吡格雷圖1. PCI術(shù)后消化道出血治療提議。a、支架內(nèi)血栓高危原因：左室收縮功效下降，糖尿病，腎功效衰竭，支架長度20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個月之內(nèi)，藥品涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風險：內(nèi)鏡診療（裸露血

10、管及新近發(fā)生出血）。Cardiovascular Revascularization Medicine 10 () 3644 第22頁Rockall再出血和死亡危險性評分積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年紀100mmHg，心率100次/分低血壓-收縮壓100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其它主要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診療無病變， Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其它病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血 Gut 1996;38:31621 第23頁特殊情況出血風險管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有治療（I,C）發(fā)生大出血時，需要中止或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血能夠經(jīng)過其它止血辦法控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個體化考慮輸血治療辦法。在血流動力學穩(wěn)定、沒有