常見貧血診斷思路簡述

1、 常見貧血診療思緒 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一從屬醫(yī)院血液科 藍 海第1頁病例 患者謝麗麗，女，25歲，因“全身乏力1月余,加重伴頭暈、活動后氣喘2天?！庇杉痹\于-03-21 步行入院。第2頁問題一 為了明確診療，怎樣問診？第3頁第4頁現(xiàn)病史:(部位）時間，急緩，程度，（性質(zhì)）伴隨癥狀，治療情況。既往史：慢性病史+傳染病史，手術(shù)外傷。過敏史：藥品，食物。個人史：職業(yè)，煙酒婚育史：家族史：遺傳史第5頁現(xiàn)病史： 患者于1個月前無顯著誘因感全身乏力,未予重視，近2天患者自覺全身乏力加重,伴有活動后氣喘,遂來我院急診就診，急診查血液分析示: RBC 0.8010e9/L

2、 ，HGB 33.0g/L ， 給予告病重并輸紅細胞懸液2U后，今為深入治療由急診以“貧血查因”收入院。自發(fā)病以來，患者神智清，精神疲憊，全身乏力，活動后氣喘，偶有咳嗽，干咳無痰，偶有濃茶樣小便。月經(jīng)量多色淡，無黑便及血尿，無發(fā)燒惡寒，無胸悶心慌，無天旋地轉(zhuǎn)，頭暈頭痛，無腹脹腹痛腹瀉，體重?zé)o顯著改變，納眠可，二便正常。第6頁既往史：今年1月份診療有濕疹，否定肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否定高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否定手術(shù)、外傷史。過敏史：對海鮮類過敏。個人史：久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，居住及工作環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒、藥品等癖好,無冶游史

3、?；橛罚何椿槲从?，無人工或自然流產(chǎn)，無死產(chǎn)，13歲月經(jīng)來潮，約30天一個月經(jīng)周期，每次僅3天左右，且月經(jīng)量多色淡，2月份無月經(jīng)，否定懷孕可能。 家族史：父母健在，弟兄姐妹健在，否定家族性遺傳病史,否定家族性腫瘤病史。第7頁貧血概述指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白（HGB）、紅細胞計數(shù)（RBC）和/或紅細胞比容 （HCT）低于相同年紀(jì)、性別和地域正常標(biāo)準(zhǔn)。其中以HGB濃度降低最為主要。國內(nèi)診療標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地域，男性成人HGB120/L及（或）HCT0.42，RBC4.5*1012女性成人110g/L及（或）HCT0.37， RBC90g/L血紅蛋白，我們稱為輕度貧血。中度: 60g/L90g/L

4、之間。重度：30g/L60g/L之間。極重度貧血： 30g/L,這么人往往在站立時候就很困難。第11頁問題二 為了明確貧血原因，應(yīng)該著重進行哪些體格檢驗？第12頁查 體 生命體征，面容、唇甲、黃疸、淋巴結(jié)、腹部（肝脾）、皮下出血點，舌脈。第13頁體格檢驗 入院查體：體溫：36.7，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：95/65mmHg。?？茩z驗：重度貧血面容，結(jié)膜蒼白，唇甲蒼白，全身淋巴結(jié)無腫大。匙狀甲，鞏膜黃染?？谇粷?，肝脾不大，腹部有皮疹，雙下肢皮膚滿布抓痕，無出血點。舌淡，苔白，脈沉細。第14頁問題三 患者還需要做哪些檢驗？第15頁輔助檢驗一尿分析（-） 大便常規(guī)（-）子宮雙附件

5、B超（-） 失血雙腎膀胱B超（-）性激素六項（-）HCG(-)血分析：網(wǎng)織球升高 胃鏡？第16頁輔助檢驗二貧血組合：血清鐵：4.6mol/l（偏低），鐵蛋白，總鐵結(jié)協(xié)力，鐵飽和度正常 葉酸，維生素B12正常。 細胞形態(tài)：成熟紅細胞體積偏大，白細胞及血小板百分比及形態(tài)基本正常 原料不足或生生成降低第17頁輔助檢驗三生化加肝功：總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素偏高，以間接膽紅素偏高為主自免六項+抗ENA抗體：ANA抗體（+），C3偏低 地貧五項、G6PD酶檢測（-）溶血四項：coombs試驗（直接抗人球蛋白試驗（+）紅細胞破壞第18頁溶血性貧血定義：溶血是指紅細胞非自然衰老而提前遭受破壞，而骨髓造

6、血功效代償不足時發(fā)生一類貧血 。按照溶血部位分為：血管外溶血，血管內(nèi)溶血按照發(fā)病程度分：急性溶血、慢性溶血按照發(fā)病原因分：紅細胞內(nèi)原因、細胞外原因第19頁血管內(nèi)溶血：是紅細胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細胞內(nèi)容（血紅蛋白）直接被釋放入血漿。起病急，腰背部酸痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿。見于血型不合輸血、輸注低滲溶液、PNH。第20頁血管外溶血：即紅細胞被脾、肝中巨噬細胞（單核一巨噬細胞系統(tǒng)）吞噬后破壞。起病慢，脾大，血清膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體本身免疫性溶血性貧血等。第21頁紅細胞內(nèi)：形態(tài)（如球形細胞增多癥），酶(G6PD)，珠蛋白

7、鏈（地貧） 紅細胞外： 物理與機械原因： （1）心臟內(nèi)：心瓣膜鈣化、心臟人工瓣膜。（2）動脈內(nèi)：微血管病性溶血性貧血、TTP。（3）血管外：大面積燒傷、行軍性血紅蛋白尿。第22頁2、化學(xué)原因：苯肼、蛇毒3、感染原因：瘧疾、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥。4、免疫原因：新生兒溶血性貧血、血型不合輸血、SLE，本身免疫性溶血性貧血、藥品性免疫性溶血性貧血。第23頁地中海貧血、口形細胞增多證第24頁本身免疫性溶血患者血液中產(chǎn)生抗紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原結(jié)合，激活補體路徑，使紅細胞經(jīng)過脾臟單核巨噬系統(tǒng)時，變形能力下降，產(chǎn)生溶血。分為溫抗體型及冷抗體型。癥狀：溫抗體型有黃疸，脾大，貧血；冷抗體型血紅蛋白尿，雷諾現(xiàn)象。試驗室檢驗：coomb試驗（+）第25頁骨穿要做嗎？排除惡性血液病第26頁常見貧血查因思緒總結(jié)（1）失血（2）原料不足或生成降低： 再障、MDS、巨幼細胞性貧血、缺 鐵性貧血，惡性