抗菌藥物的應(yīng)用原則

1、1抗菌藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 第1頁WHO公布全球耐藥性細(xì)菌匯報(bào)：情況極為嚴(yán)峻！4月，世衛(wèi)組織（WHO）公布了史上最完整基于114個(gè)WHO會(huì)員國資料全球抗菌藥品耐藥調(diào)查匯報(bào)匯報(bào)顯示：抗菌藥品廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個(gè)角落Nature關(guān)注末日危機(jī)：后抗生素時(shí)代即將到來！“在后抗生素時(shí)代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關(guān)于世界末日幻想故事，這種情況很可能就在二十一世紀(jì)發(fā)生” Keiji Fukuda在匯報(bào)序言中寫道World Health Organization .ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance耐藥

2、菌挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生熱點(diǎn)第2頁323,000 死亡/年 1架巨型噴氣式飛機(jī)墜機(jī)/周在美國，每年有： 世界其它地域評(píng)定數(shù)據(jù)與這類似第3頁-CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥率（%）肺克株數(shù)21362834303734354556209369819576第4頁5抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品 盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品；抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療 按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂 第5頁6嚴(yán)格掌握抗菌藥品使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用

3、抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥品、控制細(xì)菌耐藥性上升及降低不良反應(yīng)最為主要辦法抗菌藥品耐藥性多由細(xì)菌接觸藥品后，在抗生素壓力（selective pressure）下產(chǎn)生第6頁7細(xì)菌性感染診治難點(diǎn)各種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)燒是細(xì)菌感染最常見癥狀，但發(fā)燒不一定就存在感染“發(fā)燒待查FOU”患者常見病因：1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結(jié)締組織病如血管炎、SLE1/3腫瘤如淋巴瘤第7頁8抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品 盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品；抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療按照藥品抗菌

4、作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂 第8頁幾點(diǎn)迷惑要不要送培養(yǎng)？要不要等結(jié)果？送好之后怎么用藥？看到結(jié)果怎樣調(diào)整？9第9頁10病原診療金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體臨床診療 肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎細(xì)菌性感染診治難點(diǎn)臨床診療輕易 病原診療困難第10頁11為何病原診療困難？病原微生物不易檢測苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌非經(jīng)典病原體臨床醫(yī)師送檢問題血培養(yǎng)送檢率低未在使用抗菌藥前留取標(biāo)本我國臨床微生物室軟、硬件問題微生物寄殖問題如痰培養(yǎng)取得念珠菌屬不能確定為病原菌第11頁12劉又寧，等. 中華結(jié)核和呼

5、吸雜志 ; 29(1):3-8小區(qū)取得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50陰性小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)診療率低：病原不易檢測、臨床送檢率低第12頁抗菌藥品臨床應(yīng)用專題督查要求提升微生物送檢率要求更新對(duì)接收抗菌藥品治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30% 抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：接收限制使用級(jí)抗菌藥品治療住院患者，不低于50%接收特殊使用級(jí)抗菌藥品治療住院患者，不低于80% 難點(diǎn)克服方法：提升送檢率、用藥前送檢第13頁上海地域血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中百分比逐年上升n305814 hospitalsn69611 hospitals協(xié)和醫(yī)院 1993，7.7% (1550/9)這一成績是在臨床微生

6、物、臨床感染及感控專業(yè)共同努力下取得難點(diǎn)克服方法：提升血培養(yǎng)送檢率第14頁幾點(diǎn)迷惑要不要送培養(yǎng)？要不要等結(jié)果？送好之后怎么用藥？看到結(jié)果怎樣調(diào)整？15第15頁16為何能夠進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能取得病原菌如小區(qū)取得性肺炎病原微生物培養(yǎng)陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)間長，臨床不可能等候病原微生物匯報(bào)后再用藥，所以經(jīng)常在留取對(duì)應(yīng)標(biāo)本后，先采取經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染都有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可經(jīng)過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知第16頁幾點(diǎn)迷惑要不要送培養(yǎng)？要不要等結(jié)果？送好之后怎么用藥？看到結(jié)果怎樣調(diào)整？17第17頁18病原治療不一

7、樣細(xì)菌感染，選取不一樣抗菌藥品同一個(gè)細(xì)菌感染，依據(jù)不一樣藥品敏感性選取不一樣抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù)不一樣感染部位常見病原菌及其反抗菌藥敏感性選擇抗菌藥細(xì)菌性感染診治難點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)治療多 病原治療少經(jīng)驗(yàn)治療輕易造成廣覆蓋、過分使用抗菌藥問題對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”醫(yī)師來說，經(jīng)驗(yàn)治療是簡單、易行方法對(duì)沒“經(jīng)驗(yàn)”醫(yī)師來說，是“瞎蒙”第18頁19例：化膿性咽炎、扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選?。菏走x青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高防止選取氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類適應(yīng)證，降低耐藥菌產(chǎn)生沒有最好抗菌藥 只有最適當(dāng)抗菌藥第19頁20經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)

8、用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療廣覆蓋治療（“大萬能”）使用廣譜抗菌藥第20頁幾點(diǎn)迷惑要不要送培養(yǎng)？要不要等結(jié)果？送好之后怎么用藥？看到結(jié)果怎樣調(diào)整？臨床結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果21第21頁經(jīng)驗(yàn)治療修正隨訪、療效評(píng)定經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)：覆蓋最可能病原菌s，不是覆蓋全部病原治療3-5天后進(jìn)行隨訪、療效評(píng)定依據(jù)治療反應(yīng)確定是否需要調(diào)整改療方案依據(jù)病原菌檢測結(jié)果調(diào)整改療方案22第22頁例 頸椎術(shù)后顱內(nèi)感染F 65y, 頸椎增生頸椎術(shù)后腦膜炎（發(fā)燒，腦脊液常規(guī)、生化異常，外周血百分高）抗菌方案：萬古+磷霉素，足量3天無效請(qǐng)會(huì)診調(diào)整用藥病史：術(shù)前體溫37.5C，留置導(dǎo)尿集尿袋尿混，

9、尿培養(yǎng)大腸埃希菌ESBL+推測顱內(nèi)感染病原菌：大腸埃希菌尿路起源抗MDR陽性菌治療無效調(diào)整方案：美羅培南 1.0 q8h + 阿米卡星 0.6 qd23第23頁指南合理應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值對(duì)診療價(jià)值對(duì)臨床診療、疾病嚴(yán)重度判斷等價(jià)值對(duì)病原診療價(jià)值反抗菌治療價(jià)值依據(jù)國際上大量循證依據(jù)，不一樣宿主背景（如年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、取得感染場所等）下常見病原體及耐藥性，推薦對(duì)應(yīng)抗菌治療方案應(yīng)用指南需注意依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)特點(diǎn)及其耐藥性進(jìn)行靈活使用，如CAP無基礎(chǔ)疾病年輕患者抗菌治療推薦美國、歐洲、中國不一樣24第24頁25盡可能進(jìn)行病原治療益處病原治療是有針對(duì)性治療：依據(jù)病原及藥敏選取藥品提升療效增加使用窄譜抗菌藥可能降低

10、聯(lián)適用藥可能降低不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用第25頁26例 腸球菌感染治療男性, 78y, 前列腺Ca術(shù)后, 膀胱造瘺重復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用各種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用各種藥品無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林 靜脈口服或 氨芐西林 靜脈呋喃妥因 口服經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在經(jīng)驗(yàn)治療同時(shí)需要進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)第26頁27難點(diǎn)克服方法重視細(xì)菌性感染診治正確流程：先留取標(biāo)本，再給予抗菌藥治療，后依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥掌握各類感染常見病原菌及臨床常見病原菌反抗菌藥耐藥性現(xiàn)實(shí)狀況，選藥適當(dāng)抗菌藥作經(jīng)驗(yàn)治療第27

11、頁28抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品 盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品 按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂 第28頁29VS細(xì)菌感染診治難點(diǎn)細(xì)菌耐藥性上升快速，新抗菌藥上市少惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選取高級(jí)、廣譜抗菌藥，造成耐藥性深入上升不停上升細(xì)菌耐藥性新抗菌藥上市不停降低VS第29頁30難點(diǎn)克服方法經(jīng)過規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，降低耐藥性產(chǎn)生加緊新抗菌藥研發(fā)酶抑制劑Avibactam鐵載體單酰胺類BAL30072新糖苷類Plazomicin (ACHN-4

12、90)四環(huán)素類衍生物Omadacyline (PTK0797)第30頁需要掌握抗菌藥特征藥效學(xué)抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)作用機(jī)制、殺菌抑菌作用藥動(dòng)學(xué)吸收、分布（組織濃度）、排泄路徑（肝膽、腎臟）PK/PD特征臨床應(yīng)用適應(yīng)證各類部位感染、各類細(xì)菌感染應(yīng)用注意點(diǎn)不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)注意點(diǎn)，特殊病理、生理人群應(yīng)用31第31頁T (h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC （AUIC）MICTMICSub-MIC、PAEAUC/MIC 抗菌藥PK/PD參數(shù)第32頁依據(jù)PK/PD抗菌藥分三類抗菌藥分類PK/PD指標(biāo)臨床給藥方案抗菌藥品 時(shí)間依賴型（短PAE）

13、TMIC天天屢次給藥青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長PAE）AUC/MIC足夠劑量，分次給藥萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽性菌素、惡唑烷酮類、氟康唑濃度依賴型Cmax/MIC或AUC/MIC可大劑量一日一次給藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯類、甲硝唑、兩性霉素B第33頁34青霉素、頭孢菌素類需要天天屢次給藥依據(jù)PK/PD原理，將抗菌藥品分為時(shí)間依賴型及濃度依賴型時(shí)間依賴型藥品包含全部內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素及利奈唑胺，對(duì)于這些藥品血藥濃度大于MIC時(shí)間（TMIC）是主要療效決定原因多數(shù)內(nèi)酰胺類t1/2 1 h，且

14、無抗生素后效應(yīng)或后效應(yīng)時(shí)間短，必須每日屢次給藥，推薦q4h 或q6h給藥內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用尤其是在門急診應(yīng)用中常見問題是，為圖方便將一日劑量1次給藥，這種給藥方法，達(dá)不到TMICPK/PD要求，將嚴(yán)重影響臨床療效第34頁35氨基糖苷類及喹諾酮類天天一次給藥更加好為濃度依賴型藥品藥品具較長抗生素后效應(yīng)增加單次給藥劑量，提升血藥峰濃度與MIC比值(Cmax/MIC)，可增強(qiáng)殺菌作用第35頁36抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品 盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品；抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療 按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥品治療

15、方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂 第36頁37細(xì)菌感染診治包括多個(gè)學(xué)科 病原菌及藥敏 人體抗菌藥病原菌 人體免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病 疾病嚴(yán)重程度 感染部位 藥品動(dòng)力學(xué)特征如組織穿透性 不良反應(yīng) 細(xì)菌感染治療難點(diǎn)：細(xì)菌感染療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)怎樣掌握眾多抗菌藥藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特征據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國臨床使用抗菌藥150個(gè)品種第37頁38抗菌治療之外，宿主原因處理主要性糾正免疫缺點(diǎn)狀態(tài)粒細(xì)胞缺乏或降低激素及免疫抑制劑使用處理基礎(chǔ)疾病全身性如糖尿病結(jié)構(gòu)性疾病如泌尿系結(jié)石原發(fā)感染灶處理膿腫切口引流、胸腔積液穿刺引流等留置導(dǎo)管、植入物去除第38頁抗菌治療療程問題抗菌治療最常見療程，1-2周不一樣感染

16、病療程不一樣急性單純性尿路感染3天；重復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染2周或更長，然后預(yù)防復(fù)發(fā)用藥數(shù)周到數(shù)月心內(nèi)膜炎4周以上不一樣病原菌感染療程不一樣39第39頁不一樣病原菌引發(fā)腦膜炎療程病原菌提議療程（日）腦膜炎球菌57流感嗜血桿菌710肺炎鏈球菌1014李斯特菌1421B組鏈球菌1421革蘭陰性菌、葡萄球菌21第40頁41SUMMARY遵照抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)，提升合理用藥水平細(xì)菌感染診治存在多個(gè)技術(shù)性難點(diǎn)細(xì)菌感染診治包括臨床感染病、臨床微生物及臨床藥理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，綜合利用這些知識(shí)才能有效治療細(xì)菌感染第41頁外科抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用第42頁外科預(yù)防用藥目標(biāo)在手術(shù)期間，使抗菌藥血及組織濃度超出

17、手術(shù)期間可能污染病原菌MIC*。預(yù)防手術(shù)部位感染（圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染） *Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. ;189(4):395-404第43頁外科預(yù)防用藥方法給藥時(shí)間皮膚切開前60分鐘內(nèi)給藥1盡可能在靠近皮膚切開前給藥，手術(shù)結(jié)束后給藥患者SSI發(fā)生率與未預(yù)防用藥者相仿1在術(shù)前0.52 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥2普通宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時(shí)即切開皮膚前2030分鐘開始給藥31 Bratzler DW, Houck PM. Am J Surg. ;189(4):395-4042 中華醫(yī)學(xué)會(huì)等. 抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，.103 黎沾良.中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志 ; 10(1):14-5第44頁預(yù)防用藥適應(yīng)證污染手術(shù)：手術(shù)野嚴(yán)重污染，需預(yù)防用