國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進展吳繼敏

1、國內(nèi)GERD診療現(xiàn)狀及進展吳繼敏二炮總醫(yī)院 胃食管反流病科第一頁，共七十八頁。胃食管反流病GERD現(xiàn)狀三高三低： 發(fā)病率高 就診率低誤診率高 認知度低痛苦程度高 治愈率低 嚴重影響老百姓健康！第二頁，共七十八頁。消化科：消化動力學組 食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！GERD涉及多個學科第三頁，共七十八頁。2022美國ACG胃食管反流病定義Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔包括咽喉和/或肺導致的一系列病癥、終末器官效應(yīng)和

2、(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物 胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分 胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流第四頁，共七十八頁。GERD的發(fā)病機制食管裂孔疝等GERD的病因治療長期受到無視第五頁，共七十八頁。裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低 3 cm食管裂孔疝在反流中的作用第六頁，共七十八頁。食管外反流的特殊發(fā)病機制反流機制和反射機制第七頁，共七十八頁。汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機制Poiseuilles Law第八頁，共七十八頁。上食管括約肌UES的開放狀態(tài)決定反流的形式3“S現(xiàn)象噴霧spraying ：反流時UES處于接近關(guān)

3、閉狀態(tài)?；颊呶锤杏X反流溢出spilling：UES處于半開放狀態(tài)時，如反酸、反食等涌出spurting：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。第九頁，共七十八頁。GERD的診斷胃鏡食管24小時PH監(jiān)測24H食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測無繩pH膠囊監(jiān)測DX-pH咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗PPI診斷性試驗第十頁，共七十八頁。胃鏡檢查第十一頁，共七十八頁。24 hr 食管pH監(jiān)測正常gerd第十二頁，共七十八頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測監(jiān)測最全面，更加精準的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得

4、到傳統(tǒng)pH監(jiān)測的酸反流各項信息2.明確為酸反流pH4、弱酸反流pH47、弱堿反流pH7pH阻抗1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團接觸通過的時間及反流物的去除時間即食管廓清能力 3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實依據(jù)第十三頁，共七十八頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測監(jiān)測最全面，更加精準的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的病癥是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能夠診斷！ 酸性反流 非酸性反流第十四頁，共七十八頁。pH阻抗監(jiān)測 反流 吞咽第十五頁，共七十八頁。數(shù)據(jù)記錄儀阻抗-pH導管數(shù)據(jù)工作站阻抗-pH導管第十六頁，共七十八頁

5、。pH膠囊無線檢測系統(tǒng)第十七頁，共七十八頁。 pH膠囊具備96小時超長工作時間，可獲得更加準確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準確診斷病情的同時，還能對治療的療效進行評估。96小時工作時間pH膠囊無線檢測系統(tǒng)96小時超長工作時間既能診斷病情，又能進行療效評估第十八頁，共七十八頁。pH膠囊無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時的不適感，防止了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動不便和為難感電極定位準確，不移位，降低假陰性率不影響進食，符合生理狀態(tài)第十九頁，共七十八頁。高分辨率食管測壓HRM第二十頁，共七十八頁。食管裂孔疝HRM表現(xiàn)第二十一頁，共七十八頁。食管吞鋇檢查(Esophageal Barium Swallow For Es

6、ophagraphy彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失緩和癥評估燒心/ 反流評估吞咽困難Dysphagia第二十二頁，共七十八頁。GERD治療目標胃食管反流病治療共識意見. 中華消化雜志2007年 第27卷第10期第689-690頁GERD第二十三頁，共七十八頁。治療 方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.胃食管反流病共識意見2007，西安,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.第二十四頁，共七十八頁。難治性GERD：定義1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328; 2. Si

7、frim D. Gut 2022;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強的患者，其病癥發(fā)生頻率和嚴重程度、PPI用藥劑量1次 or 2次/日、對治療的反響程度局部至無均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD病癥改善50%或8周治療后仍有病癥足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動的現(xiàn)象patient-driven phenomenon1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病2第二十五頁，共七十八頁。 難治性GERD的常見原因Current Gastroenterology Reports 2022, 10: 252 2

8、57第二十六頁，共七十八頁。Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from thos

9、e with non-GERD etiologies.2022 美國GERD指南 不是所有對PPI治療沒有反響的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者哪些是因持續(xù)反流而有病癥的患者，哪些是非GERD病因的患者。第二十七頁，共七十八頁。2022 美國GERD指南：首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反響排除其他病因典型病癥上消化道內(nèi)鏡異常EoE、EE或其他)針對性治療非典型病癥耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反響科異常耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反響性疾病針對性治療正常反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測Katz

10、PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;第二十八頁，共七十八頁。推薦意見1Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)PPI療效低的因素 劑量 時間 依從性 PPI快代謝 夜間酸突破 過高的酸分泌第二十九頁，共七十八頁。合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2022;27: 893898 76名GERD患者典型的反流病癥、基線24小時食管pH監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查p

11、H異常的患者N=76裂孔疝N=13無裂孔疝N=6353.2% pH正常N=746.8% pH異常N=690.5% pH正常N=579.5% pH異常N=6100% pH正常N=6100% pH正常N=6常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周第三十頁，共七十八頁。推薦意見2Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！第三十一頁，共七十八頁。推薦意見3Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)第三

12、十二頁，共七十八頁。推薦意見4Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;強烈推薦低級別證據(jù)第三十三頁，共七十八頁。推薦意見5Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有條件推薦中級別證據(jù)強烈推薦中級別證據(jù)第三十四頁，共七十八頁。停藥監(jiān)測 vs. 服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測(off-medication) 反映未治療狀態(tài)下反流情況 陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時尋找非GERD病因 陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-m

13、edication) 反映治療如PPI是否足夠； 反映病癥是否與反流相關(guān) 酸反流 非酸反流 無反流1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2022;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應(yīng)在停用PPI7天以后進行第三十五頁，共七十八頁。薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2022; 32: 33434321項研究，664名GERD患者酸反流：pH7服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，病癥性反

14、流中約80%為非酸反流停服PPI期間，病癥性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流第三十六頁，共七十八頁。推薦意見6Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;有條件推薦低級別證據(jù)強烈推薦低級別證據(jù)第三十七頁，共七十八頁。內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療第三十八頁，共七十八頁。內(nèi)鏡下Stretta射頻治療 該法是在胃鏡的引導下，將一根射頻治療導管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點對胃食管結(jié)合部位賁門進行燒灼。 第三十九頁，共七十八頁。Stretta射頻治療儀及射頻導管第四十頁，共七十八頁。9/5/202

15、2MER-200G射頻治療儀第四十一頁，共七十八頁。射頻治療導管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長度球囊和球籃5.5mm長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)第四十二頁，共七十八頁。射頻的溫度控制裝置第四十三頁，共七十八頁。A.射頻治療導管插入到胃食管交界處賁門。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進行6到10個平面的射頻治療。C.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強第四十四頁，共七十八頁。射頻治療后賁門正面觀 射頻治療后賁門反面觀 第四十五頁，共七十八頁。射頻的作用機制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性降低，從而減少

16、反流 破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號發(fā)射至菱腦導致的一過性LES松弛，進而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導致的胸悶、憋氣、心慌等食管外病癥降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等病癥。第四十六頁，共七十八頁。國外研究和評價2022年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會 (SAGES) 發(fā)布了新的臨床指南，強力推薦使用 Stretta 射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認為該法平安有效，是治療胃食管反流病的頗具價值的微創(chuàng)方法。30多項同行評審研究都說明了 Stretta 手術(shù)的平安性和療效，其中包括4項充分有力的隨機對照研究、一項

17、綜合薈萃分析和多項前瞻性臨床試驗。多項研究還證明了療效至少維持48個月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和病癥得分。 Edward D. Auyang, Patrice Carter, Thomas Rauth, Robert D. Fanelli and the SAGES Guidelines Committee Endoluminal Treatments for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)第四十七頁，共七十八頁。薈萃分析結(jié)果Perry K, Banerjee A, Melvin S.Radiofrequency En

18、ergy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech., Accepted for publication scheduled for August 2022, manuscript reviewed 第四十八頁，共七十八頁。我們對2007年4月-2022年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進行了

19、5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2022年第14期BMC Gastroenterology(IF=2.11)雜志上。第四十九頁，共七十八頁。各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard 內(nèi)鏡下縫合NDO內(nèi)鏡下縫合EsophyX 內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)第五十頁，共七十八頁。磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2022 Apr 27. LINX reflux management第五十一頁，共七十八頁。磁珠串治療GERDLipham JC et al, Surg Endosc. 2022 Apr 27. A the closed position B the open posi

20、tion第五十二頁，共七十八頁。食管下端電刺激療法(endostim)第五十三頁，共七十八頁。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先創(chuàng)造又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流病癥得到根本控制第五十四頁，共七十八頁。GERD外科治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，病癥或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍 2、不能耐受藥物治療3、不愿長期用藥者費用、生活質(zhì)量等原因4、 Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導致嚴重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝第五十五頁，共七十八頁。三

21、種最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor第五十六頁，共七十八頁。折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后第五十七頁，共七十八頁。Practice/Clinical Guidelines published on: 02/2022level I第五十八頁，共七十八頁。手術(shù) VS 內(nèi)科治療7總共7個1至10.6年的隨機對照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對PPI治療完全或局部有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復了正常燒心病癥明顯改善，術(shù)后復發(fā) 10%87-97%的患者反胃病癥得到了明顯改善81-95%的患者認為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長期滿意率5年仍有80-96%術(shù)后需繼

22、續(xù)服用PPI的比例20%第五十九頁，共七十八頁。Medical Versus Surgical TreatmentMehta S, Bennett J, Mahon D, Rhodes M (2006) Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease低級別證據(jù)第六十頁，共七十八頁。 Anvari M.(2006) A randomized controlled trial of lapa

23、roscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease: One-year follow-up. Surg Innov 13:238-249強烈推薦中級別證據(jù)第六十一頁，共七十八頁。 與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut 57:1207-1213低級別證據(jù)第六十二頁，共七十八頁。從長遠看，LNF經(jīng)濟效益比更好。Arguedas M R.Am J Gastroe

24、nterol 99:1023-1028強烈推薦高級別證據(jù)第六十三頁，共七十八頁。胃底折疊術(shù)加球囊擴張治療難治性GERD伴食管狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當?shù)蒯t(yī)院診為賁門失緩和癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動力等治療，病癥仍進一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，病癥改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-2次，經(jīng)常靜脈輸液治療。3個月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃-食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎LA-D級；下段食管潰瘍A1期，伴假憩室形成；食

25、管裂孔疝第六十四頁，共七十八頁。入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級)，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補術(shù)+腹腔鏡下胃底折疊術(shù)Toupet。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼樣痛明顯緩解術(shù)后28天和55天分別行兩次食管狹窄球囊擴張術(shù)，吞咽困難根本消失。胃鏡復查食管炎愈合1年半隨訪時除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它病癥消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。第六十五頁，共七十八頁。上消化道造影a.食管下段管腔狹窄(術(shù)前)。b. 食管下段仍管腔狹窄，胃底為Toupet折疊術(shù)后改變術(shù)后1月。第六十六頁，共七十八頁。a.嚴重反流性食管炎伴活動期潰瘍，胃鏡通過困難術(shù)前

26、；b.食管裂孔疝術(shù)前；c. 食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難術(shù)后28天；d.首次球囊擴張后局部少量滲血術(shù)后1個月28天；e.再次球囊球囊擴張術(shù)后55天；f：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡第六十七頁，共七十八頁。胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎癥，食管狹窄需反復擴張，特別是兒童患者，病情遷延不愈，影響患兒生長因為胃底折疊術(shù)后早期本身就容易吞咽困難，很多醫(yī)生怕術(shù)后吞咽困難加重而不敢給這種病人做手術(shù)按照2022年美國GERD指南，這種病人恰恰具有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，我們已經(jīng)做了此類病人8例，只有2例術(shù)后需要擴張，其它病人隨著反流徹底控制，炎癥自然減輕，吞咽困難也就好轉(zhuǎn)了該病例有力地說明了臨床上確實有一局部患者需要外科治療，比方食管炎性狹窄、伴呼吸道病癥的GERD、伴食管裂孔疝且存在疝病癥的患者等。討論第六十八頁，共七十八頁。我院胃食管反流病科介紹2006年由汪忠鎬院士發(fā)起成立并領(lǐng)銜的國內(nèi)首家胃食管反流病中心國內(nèi)唯一