14-adeeba kamarulzaman多重耐藥菌感染時(shí)代tb篩查項(xiàng)目及活動(dòng)性病例的發(fā)現(xiàn)

1、 耐多藥時(shí)代結(jié)核篩查項(xiàng)目和活動(dòng)性結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)馬拉亞大學(xué)Adeeba Kamarulzaman教授估計(jì)患病例數(shù)估計(jì)死亡例數(shù) 130萬*(100萬-160萬)兒童7.4萬婦女41萬860萬（830萬-900萬）兒童50萬婦女290萬45萬 (30萬-60萬) 所有類型的結(jié)核耐多藥結(jié)核HIV并發(fā)結(jié)核 1100萬 (1000-1200萬) (13%) 32萬(30萬-34萬)Source: WHO Global Tuberculosis Report 2013* 包括HIV/TB死亡病例2012年全球結(jié)核流行資料17萬(10.2萬-24.2萬) Global 2012年項(xiàng)目取得成就2015 MDG

2、on track and同1990年相比死亡率降低45%1995-2012年間5600萬患者治愈自從1995年2200萬挽救了患者生命 然而，結(jié)核發(fā)病率降低不顯著，三分之一患者未進(jìn)入項(xiàng)目系統(tǒng)，耐多藥結(jié)核的挑戰(zhàn)尚未解決Ref: Global TB Control Report 20132010年登記的MDR-TB病例數(shù)無數(shù)據(jù)0-300301-3,0003,001-30,00030,001-60,00060,000The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the express

3、ion of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there

4、 may not yet be full agreement. WHO 2011. All rights reserved東南亞: 88,000西太平洋: 77,000非洲: 32,000美洲: 6,200歐洲: 53,000EMR: 14,00056如何加速降低發(fā)病率并達(dá)到消滅結(jié)核的目標(biāo)為達(dá)到2015年結(jié)核發(fā)病率低于十萬分之一的目標(biāo), 每年需降低發(fā)病率20%為達(dá)到遏制結(jié)核的目標(biāo)，需早期診斷和正確治療所有類型結(jié)核活動(dòng)性結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)普通人群篩查高危人群的目標(biāo)性篩查，如醫(yī)護(hù)人員、HIV感染者 和礦工同具有高暴露危險(xiǎn)性的結(jié)核病例密切接觸者強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn) 為什么？人群？何時(shí)？如何做？直接面視督導(dǎo)下

5、治療前時(shí)代強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)在所有地區(qū)均廣泛開展微型影像檢查和家庭問卷診斷和治療+/- 療養(yǎng)仍然在一些地區(qū)應(yīng)用在許多區(qū)域降低了結(jié)核發(fā)病率并未正式作為獨(dú)立干預(yù)手段評(píng)估Kolin1961 1972 Kolin 試驗(yàn)5 輪的胸部X光片涂陽的結(jié)核從每10萬分之233降至56每年涂陽結(jié)核發(fā)病率從每十萬分支142降至52有效的抗結(jié)核治療問世+BCG接種72%的患者是在胸部X光片篩查期間通過被動(dòng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)出更有效的針對(duì)被動(dòng)性病例進(jìn)行治療Kenya1970s-1980s 結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)研究逐戶調(diào)查有效80% 病例曾因癥狀就診離診所距離遠(yuǎn)詢問年長者無效要求母親建議家族內(nèi)有癥狀的任何人就診對(duì)參加者有效影響少數(shù)人

6、群(僅占總病例數(shù)的4%)其他研究Toman (1976)75%自我報(bào)告的病例來自于胸部X光片篩查項(xiàng)目荷蘭-每年2500萬成人行胸片檢查通過胸部X片篩查發(fā)現(xiàn)15% 涂陽且25%培養(yǎng)陽性 昂貴，效益比低假設(shè)等同公共健康的影響（ACF & PCF pick-up）Toman K. Mass radiography in tuberculosis-control. Who Chronicle 1976; 30(2):51-571974年通過回顧性分析幾十年的結(jié)核病例篩查結(jié)果，WHO結(jié)核病委員會(huì)的第九次報(bào)告建議：禁止應(yīng)用移動(dòng)性胸片檢查進(jìn)行廣泛的普查強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn) 為什么？人群？何時(shí)？如何做？直接面視督

7、導(dǎo)下服藥時(shí)代的強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)盡管結(jié)核的診斷和治療手段有提高，在許多地區(qū)仍存在大量具有傳染性的結(jié)核病例 有癥狀的患者無法接受調(diào)查邊緣人群大于 50% 不具備大于2周的咳嗽癥狀大多數(shù)無細(xì)菌學(xué)證據(jù)的肺結(jié)核病例痰涂片陰性HIV相關(guān)結(jié)核 全球發(fā)病率升高 HIV感染人群高活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生率高死亡率系統(tǒng)篩查定義在特定的目標(biāo)人群，應(yīng)用可快速實(shí)施的試驗(yàn)方法或檢測(cè)手段系統(tǒng)性識(shí)別疑似活動(dòng)性結(jié)核的病例。強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn) 為什么？人群？何時(shí)？如何做？普通人群篩查尚無足夠證據(jù)提供推薦篩查的人群很可能是數(shù)量巨大:真正的預(yù)防TB有效的篩查工具：數(shù)字胸片？有效的診斷試驗(yàn)有效的病例管理強(qiáng)力推薦1: 共同生活者或密切接觸者2: 同

8、HIV患者共同生活者3: 目前或既往在矽土環(huán)境工作的工人特定條件下的推薦應(yīng)該考慮：4: 監(jiān)獄和勞教人員5: 胸片纖維條索病變未治療者6: 普通人群中結(jié)核流行率大于10萬分100地區(qū)，應(yīng) 對(duì)健康體檢者或醫(yī)護(hù)人員以及高危人群進(jìn)行活動(dòng)性結(jié)核的系統(tǒng)篩查。特定條件下的推薦可以考慮：7: 未檢測(cè)TB率超高的區(qū)域（1%或更高者）8：難于就診的人群：如居住于遠(yuǎn)郊、流浪者、居住偏遠(yuǎn)醫(yī)療條件差者以及其他包括土著、移民和難民等邊緣人群。強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn) 為什么？人群？何時(shí)？如何做？低流行國家發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病例的診斷手段1、癥狀篩查低流行區(qū)域的癥狀篩查資料有限癥狀問卷- 咳嗽 23 周、咯血、發(fā)熱、 體重下降和盜汗觀

9、察研究-高流行區(qū) - 敏感性 (6590%) - 特異性 (3068%)2. 數(shù)字胸片最近的觀察資料顯示敏感性 - 59% - 82% 特異性 - 52% - 99%3. 涂片篩查缺乏涂片篩查的手段在低流行區(qū)的群體數(shù)據(jù)低流行國家發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病例的診斷手段4. 快速篩查方法LPAs (線性探針技術(shù))快速、易于操作、高敏感性和特異性 ( 93% and 83%)Xpert MTB/RIF敏感性 對(duì)涂陽者標(biāo)本達(dá) 98%特異性 對(duì)涂陰者達(dá) 75% 特異性- 對(duì)涂陽和涂陰標(biāo)本可達(dá)99%成人和10歲以上兒童的篩查Algorithms 1 adAlgorithms 2 adAlgorithms 3 ab系

10、統(tǒng)研究社區(qū)和個(gè)人進(jìn)行活動(dòng)性結(jié)核病篩查的益處全面綜述了結(jié)核病篩查的有力證據(jù)：最重要的是增加了初始治療病例對(duì)結(jié)核病早期進(jìn)行識(shí)別降低發(fā)病率和死亡率影響結(jié)核的流行病學(xué)Kranzer ITJLD 17(4):432446結(jié)果：62 篇發(fā)表的文章根據(jù)篩查策略共發(fā)現(xiàn)28798個(gè)病例篩查短期內(nèi)增加了發(fā)現(xiàn)病例的數(shù)目篩查有助于更早期發(fā)現(xiàn)病例以及減少重癥化通過篩查進(jìn)行治療的預(yù)后情況同被動(dòng)的病例發(fā)現(xiàn)識(shí)別的病例治療預(yù)后相同Kranzer ITJLD 17(4):432446系統(tǒng)研究社區(qū)和個(gè)人進(jìn)行活動(dòng)性結(jié)核病篩查的益處目前研究尚未提供活動(dòng)性病例的篩查對(duì)TB流行病學(xué)影響的充分證據(jù)個(gè)體和社區(qū)規(guī)模進(jìn)行活動(dòng)性病例篩查的益處尚不明確到目前為止對(duì)患者進(jìn)行早期診斷和傳播的益處尚不明確Kranzer ITJLD 17(4):432446系統(tǒng)研究社區(qū)和個(gè)人進(jìn)行活動(dòng)性結(jié)核病篩查的益處強(qiáng)化結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)的挑戰(zhàn)預(yù)后差通過強(qiáng)化病例發(fā)現(xiàn)的患者拒絕治療高度原發(fā)多耐藥結(jié)核區(qū)域發(fā)現(xiàn)的