縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)踐與探索

1、縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)踐與探索 摘要：縣級(jí)公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一項(xiàng)重要任務(wù)，延慶縣醫(yī)院作為北京市唯一一家全國縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，于2014年12月28日零時(shí)正式實(shí)施醫(yī)藥分開，邁出了公立醫(yī)院改革最重要的一步。同時(shí)采取一系列措施創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)院服務(wù)能力，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)分級(jí)診療，完善醫(yī)院內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，保障縣級(jí)公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作的同步推進(jìn)與協(xié)同發(fā)展。 關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；改革；實(shí)踐；探索 中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0004-02 延慶作為全國第一批311家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，在

2、國家和北京市醫(yī)改相關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，按照國家關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見穩(wěn)步推進(jìn)。延慶縣醫(yī)院是延慶地區(qū)唯一一家二級(jí)綜合醫(yī)院，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，于2014年12月28日零時(shí)正式實(shí)施“醫(yī)藥分開”改革，并統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療制度建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)人才、技術(shù)、學(xué)科等核心能力建?O。本研究旨對(duì)延慶縣醫(yī)院醫(yī)改進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)述，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為進(jìn)一步推動(dòng)北京市公立醫(yī)院改革提出建議。 1 縣級(jí)公立醫(yī)院改革總體進(jìn)程 1.1破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制 破除以藥補(bǔ)醫(yī)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則調(diào)研，完成取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革。門診醫(yī)

3、事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師級(jí)別分級(jí)定價(jià)，門診普通與主治醫(yī)師30元、副主任醫(yī)師50元、主任醫(yī)師70元、國內(nèi)知名專家90元，急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)50元，醫(yī)保、新農(nóng)合定額支付門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)28元、急診48元；住院醫(yī)師服務(wù)費(fèi)每床每天60元，由醫(yī)保與新農(nóng)合按比例支付。 改革啟動(dòng)以來，醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)藥分開改革按照“平移轉(zhuǎn)換”、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼未增加，醫(yī)院收益不減少，群眾負(fù)擔(dān)得減輕的改革思路，初步呈現(xiàn)出“三降、三升”的改革效果，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性健康發(fā)展?；颊呔歪t(yī)藥品費(fèi)用較以往最高降低15%，其中長期用藥的慢性病患者醫(yī)藥費(fèi)用支出明顯減少。政府通過加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、應(yīng)急救助、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)等多

4、重保障制度的銜接，增加對(duì)醫(yī)保和新農(nóng)合的投入，持續(xù)提升群眾醫(yī)療保障水平?；颊哌x擇基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的趨勢(shì)上升，選擇縣級(jí)醫(yī)院就診的趨勢(shì)下降，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量提升。隨著醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的實(shí)施，縣醫(yī)院專家號(hào)率由2014年的19.3%降至2015年的6.9%，下降12.4%。有93%的門診患者傾向普通門診，醫(yī)院普通門診人次占比上升，專家門診人次占比下降，不僅有效引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，而且使專家能有更多的時(shí)間為有疑難雜癥的患者提供服務(wù)。 1.2創(chuàng)新管理模式，提升醫(yī)院管理能力 1.2.1探索三級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院新模式 在分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體政策引導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過縱向或橫向的醫(yī)療資源整合，不斷進(jìn)行著合作、聯(lián)合、兼

5、并等模式的探索，2015年延慶縣政府與北京大學(xué)第三醫(yī)院簽訂合作共建協(xié)議并組建理事會(huì)，任命執(zhí)行院長，合理界定政府和公立醫(yī)院責(zé)權(quán)關(guān)系，落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。理事會(huì)負(fù)責(zé)審議北醫(yī)三院延慶醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度財(cái)務(wù)預(yù)決算、基本建設(shè)項(xiàng)目、大型儀器設(shè)備購置、大額資金使用、高值固定資產(chǎn)處置、運(yùn)營情況監(jiān)督等重大事宜。 1.2.2加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科及人才隊(duì)伍建設(shè) 依托三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，以重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)為核心，從院與院、科與科、人與人3個(gè)層面，加強(qiáng)學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干對(duì)延慶醫(yī)院的支持力度，聘任總院科室主任到延慶醫(yī)院任職，“扶學(xué)科、帶人才、傳技術(shù)、幫管理”，將精湛的醫(yī)療技術(shù)、規(guī)范的診療方法、豐富的管理經(jīng)驗(yàn)

6、傳遞下去1。建立總院專家出診常態(tài)化機(jī)制，由骨科、消化科、介入血管科、心血管科、泌尿外科、胸外科、風(fēng)濕免疫科、血液科、腎內(nèi)科、耳鼻喉科、皮膚科、內(nèi)分泌科、兒科等科室組成的專家定期來延慶出診、手術(shù)，制定相應(yīng)補(bǔ)償和管理制度，形成長效機(jī)制，以解決延慶及京西北地區(qū)百姓看病難、看專家難的問題。 1.3創(chuàng)建上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制 1.3.1加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 縣衛(wèi)計(jì)委牽頭組建延慶縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，覆蓋區(qū)域內(nèi)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師與縣醫(yī)院專科骨干醫(yī)師捆綁，結(jié)成無縫銜接的技術(shù)協(xié)作團(tuán)隊(duì)，借助手機(jī)微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的醫(yī)療咨詢、業(yè)務(wù)指導(dǎo)；針對(duì)山區(qū)群眾就醫(yī)不便，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立山區(qū)巡診服務(wù)新機(jī)制，成立山區(qū)巡

7、回醫(yī)療隊(duì)定期巡診；與影像條件具備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展遠(yuǎn)程影像報(bào)告審核工作，基層放射科醫(yī)師對(duì)患者報(bào)告進(jìn)行初寫后上傳至上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)師審核后將報(bào)告返回，讓患者在社區(qū)就能享受到延慶醫(yī)院專家的服務(wù)，保障了影像科報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)也提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師的技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的互補(bǔ)與共享。 1.3.2搭建分級(jí)診療管理平臺(tái) 通過實(shí)行網(wǎng)絡(luò)電話分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)生手機(jī)微信平臺(tái)等多種方式，實(shí)現(xiàn)二級(jí)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息溝通、咨詢服務(wù)與快速預(yù)約轉(zhuǎn)診功能；同時(shí)開放轉(zhuǎn)診綠色通道，保證預(yù)約轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診；設(shè)立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口，明確標(biāo)識(shí)， 方便患者取號(hào)；門診部成立轉(zhuǎn)診服務(wù)團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)解決緊急問題；院領(lǐng)導(dǎo)定期

8、走訪社區(qū)，聽取意見，對(duì)轉(zhuǎn)診流程動(dòng)態(tài)改進(jìn)和持續(xù)完善。 1.4加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提升綜合服務(wù)能力 1.4.1明確服務(wù)理念，提升服務(wù)能力 全面落實(shí)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案，設(shè)定服務(wù)年，以“提升服務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全”為工作目標(biāo)，保障改革工作順利進(jìn)行；暢通投訴渠道，并將投訴熱線對(duì)外公布，由專人負(fù)責(zé)，及時(shí)解決患者投訴，緩解醫(yī)患關(guān)系；設(shè)立“文明服務(wù)專項(xiàng)考核獎(jiǎng)”，在核定的工資總額內(nèi)拿出部分績效資金設(shè)立“文明服務(wù)考核專項(xiàng)獎(jiǎng)”，按月發(fā)放，年終評(píng)選“文明服務(wù)先進(jìn)科室”，以此激勵(lì)全院干部職工，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 1.4.2調(diào)整人事分配機(jī)制 落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院用人自主權(quán)。中層干部的選

9、拔與任免由單位按照規(guī)定程序自主實(shí)施，逐步由身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾恚逻M(jìn)人員實(shí)行公開招聘。堅(jiān)持以崗定薪、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干及做出突出貢獻(xiàn)等人員傾斜，合理拉開收入差距。 1.4.3加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管 制定院長任期目標(biāo)管理責(zé)任制考核細(xì)則，進(jìn)行年中、年末兩次考核，檢查和評(píng)分結(jié)果作為對(duì)院長任期考核的重要依據(jù)。通過建立科室目標(biāo)管理責(zé)任制，健全完善以“成本控制”為核心的標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，積極推進(jìn)院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會(huì)作用，落實(shí)民主管理。通過完善醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控管理體系，加強(qiáng)藥品管理、診療規(guī)范、行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化問責(zé)約談制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 2 縣級(jí)公立醫(yī)院改革中存在的不足 2.1醫(yī)療服

10、務(wù)價(jià)格亟待調(diào)整 實(shí)施醫(yī)藥分開后，雖將取消的藥品加成收入與新增的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行了平移，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的護(hù)理、操作、手術(shù)等診療費(fèi)用尚未調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員積極性不高。 2.2現(xiàn)行管理體制阻礙了醫(yī)聯(lián)體資源的整合 目前醫(yī)聯(lián)體是由跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬范圍、不同級(jí)別、不同類別醫(yī)院，甚至是不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建形成的統(tǒng)一體，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不同的衛(wèi)生行政部門管理，條塊分割的管理格局阻礙了醫(yī)聯(lián)體的有效整合。雙方開展合作后，實(shí)行“七個(gè)不變、三個(gè)統(tǒng)一”，即財(cái)產(chǎn)歸屬關(guān)系不變，人員編制管理方式、隸屬關(guān)系不變，因此，在技術(shù)、人才交流互動(dòng)層面開展了聯(lián)合聯(lián)動(dòng)，但在更大層面的人、財(cái)、物還沒有實(shí)現(xiàn)有效統(tǒng)一。 2.3分

11、級(jí)診療制度建設(shè)較為滯后 醫(yī)藥分開后，縣級(jí)醫(yī)院門急診量有所下降，但減少的主要為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)無法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)患者，“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)趨勢(shì)尚未形成。 3 討論 隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)以加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力為主2，包括基本的醫(yī)院內(nèi)部管理能力提升和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)能力提升兩大方面。本研究認(rèn)為，服務(wù)能力的加強(qiáng)是公立醫(yī)院所有其他改革事項(xiàng)的基礎(chǔ)。 3.1繼續(xù)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣醫(yī)院的支持力度 充分利用三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，使北醫(yī)三院的品牌?勢(shì)、管理優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)、科研優(yōu)勢(shì)、教學(xué)優(yōu)勢(shì)在京西北地區(qū)得以延伸和拓展，促進(jìn)該地區(qū)衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，使延慶醫(yī)院在管理、技術(shù)、人

12、才、科研與教學(xué)等方面的能力得到提升。修訂并調(diào)整延慶醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，把提高科室技術(shù)水平和管理水平作為工作的主要目標(biāo)，在管理制度、醫(yī)療核心制度、質(zhì)量監(jiān)控體系等方面向總院看齊，為共同開展工作建立科學(xué)、順暢的業(yè)務(wù)銜接機(jī)制，逐漸縮小兩院間業(yè)務(wù)管理與業(yè)務(wù)流程上的差距。 3.2積極探索人事和薪酬制度的改革 統(tǒng)籌推進(jìn)人事制度、薪酬分配制度等方面的改革，重點(diǎn)完成全院崗位說明書的制定，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，完善績效工資制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位的人員傾斜，合理拉開收入差距，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。 3.3繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診模式的建立 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)就是建立社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療秩序。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)藥等配套政策的建設(shè)，在醫(yī)保政策方面，要對(duì)首診進(jìn)行限制，拉大醫(yī)保與新農(nóng)合患者在二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷比例的差距；在藥品方面，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者在縣級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院的用藥無法銜接，并共享醫(yī)聯(lián)體藥房資源，只要是醫(yī)聯(lián)體成員單位開具的處方，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何藥房取藥。 參考文獻(xiàn)： 1張莉.縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施分級(jí)診療機(jī)制探討J.中國醫(yī)院管理，2015，35（5）：70. 2來有文.西藏縣級(jí)公立醫(yī)院改革進(jìn)展評(píng)述J.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（9）：28.