再生障礙性貧血

1、制作人：鄒善思河南中醫(yī)學(xué)院再生障礙性貧血（aplastic anemia AA）第1頁定義再生障礙性貧血：簡稱再障，是一個取得性骨髓衰竭綜合征，以全血細(xì)胞降低及其所致貧血、感染和出血為特征第2頁流行病學(xué)再障呈世界性分布，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查資料表明，發(fā)病率約為0.74/10萬人口，較西方國家常見。國內(nèi)發(fā)病以中青年居多，男性略高于女性，原發(fā)性多于繼發(fā)性。第3頁病因和發(fā)病機(jī)制病因繼發(fā)性化學(xué)因素物理因素生物因素原發(fā)性約占半數(shù)以上，無明確病因可尋，稱為原發(fā)性再障第4頁病因1. 化學(xué)原因 各種化學(xué)物質(zhì)和藥品，常見有苯制劑、農(nóng)藥、長久染發(fā)、藥品等2.物理原因 伽馬射線 、X線3.生物原因 各種病毒 ，包含肝炎

2、病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。 病因和發(fā)病機(jī)制第5頁發(fā)病機(jī)制 （1）造血干細(xì)胞內(nèi)在缺點(diǎn)：CD34+細(xì)胞及長久培養(yǎng)起始細(xì)胞（LTCIC）顯著降低或缺如。（2）造血微環(huán)境缺點(diǎn)和造血生長因子異常： 微環(huán)境= 基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基質(zhì); 骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌造血調(diào)控因子與正常人不一樣； 骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。第6頁 （3）免疫異常 T細(xì)胞異?；罨?，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生造血因子或負(fù)調(diào)整因子增多，造成患者CD34+造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞Fas依賴性凋亡增加。（4）遺傳原因 部分患者存在對一

3、些致病原因誘發(fā)特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及“脆弱”骨髓造血功效遺傳傾向。 第7頁造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過分凋亡免疫異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子T細(xì)胞增殖、分化抑制致病原因造血衰竭第8頁臨床表現(xiàn)貧血感染出血肝、脾、淋巴結(jié)一般不大第9頁臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations第10頁臨 床 表 現(xiàn)Clinical presentations1.重型再生障礙性貧血（SAA） 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。 2.慢性再生障礙性貧血(CAA) 起病及進(jìn)展遲緩，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。第11頁實(shí) 驗(yàn)

4、室 檢 查第12頁實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1. 血象 全血細(xì)胞降低 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 貧血普通為正細(xì)胞正色素 2.骨髓象（穿刺和活檢） 脂肪滴增多，骨髓顆粒降低 多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 三系造血有核細(xì)胞均降低 非造血細(xì)胞增多，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞第13頁髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)第14頁髂前上棘骨髓穿刺術(shù)第15頁再障骨髓象1. 網(wǎng)狀細(xì)胞2. 漿細(xì)胞3. 淋巴細(xì)胞第16頁左：正常細(xì)胞骨髓活檢組織 （低倍鏡 ） 右：重度增生低下骨髓活檢組織第17頁實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查其它檢驗(yàn) 1.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)：包含染色體分析和熒光原位雜交（FISH） 2.骨髓核素掃描 3.流式細(xì)胞術(shù)分析 4.體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng) 5.

5、其它：T細(xì)胞亞群分析等第18頁診 斷詢問病史既往用藥史可疑化學(xué)和物理因素接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象骨髓象排除其他全血細(xì)胞減少的疾病體檢如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或脾臟腫大，診斷宜慎重第19頁分 型第20頁判別診療AA與陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH） 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 鐵染色 溶血試驗(yàn)第21頁AA與骨髓增生異常綜合征RA型（MDSRA） MDSRA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細(xì)胞及異常血小板第22頁AA與非白血性白血病 部分急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞降低，幼稚細(xì)胞降低，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數(shù)原始細(xì)胞，可資判別。第23頁AA與急性造血停滯 急性造血停滯：

6、是一個骨髓突然停頓造血現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織降低或缺如，少數(shù)也可有白細(xì)胞和（或）血小板降低，類似急性再障表現(xiàn)。 病程中可出現(xiàn)特征性巨大原始紅細(xì)胞。本病呈自限性，多在1個月內(nèi)恢復(fù)。第24頁AA與范可尼貧血（FA） FA:又稱先天性再障，中位診療年紀(jì)為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時與取得者相同，單純形態(tài)學(xué)無法判別。 有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診 染色體斷裂試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)DNA含量和細(xì)胞周期檢測有利于確診第25頁其它判別診療 其它遺傳性骨髓衰竭綜合征 淋巴瘤伴骨髓纖維化 大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 多毛細(xì)胞白血病等第26頁首先要去除病因；綜合早期正規(guī)治療支持治療非重型再障的治療重型再障的治療治 療第27頁支 持

7、 治 療適用于所有AA患者保持衛(wèi)生，減少感染機(jī)會及時應(yīng)用廣譜抗生素及系統(tǒng)性真菌感染的預(yù)防和治療成分輸血治療第28頁非重型再障治療雄激素： 慣用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮 作用：促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素； 刺激骨髓造血干細(xì)胞分化； 副作用：肝功效損害、男性化第29頁 2. 環(huán)孢素(Cyclosporine A, CSA) 機(jī)制：選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞激活和增殖，抑制IL-2和干擾素產(chǎn)生。 不良反應(yīng): 主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀； 血藥濃度監(jiān)測：安全有效血濃度范圍為300500ng/ml。 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：取得性克隆性疾病。第30頁3. 造血細(xì)胞因子輔助治療：

8、促紅細(xì)胞生成素（EPO），粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4. 中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥品聯(lián)用可提升療效。第31頁重型再障治療1.異基因造血干細(xì)胞移植 主要用于重型再障; 年紀(jì)小于40歲; 有HLA配型相合供髓者; 未輸血、無感染。 缺點(diǎn)：排斥和移植物抗宿主?。℅VHD）第32頁2. 免疫抑制治療（IST） 免疫抑制劑: 抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG） 抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG） 環(huán)孢素（CSA） 大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療 免疫調(diào)整劑：丙種球蛋白 單克隆抗體第33頁ATG/ALG作用機(jī)制 去除抑制性T淋巴細(xì)胞對骨髓造血抑制； 免疫刺激作用，經(jīng)過刺激產(chǎn)生造血調(diào)整因子促

9、進(jìn)干細(xì)胞增殖； 對造血干細(xì)胞本身有直接刺激作用。第34頁ATG/ALG副反應(yīng)（1）類過敏反應(yīng)：于輸注過程中出現(xiàn)發(fā)燒、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過敏試驗(yàn)。（2）血清病反應(yīng)：ATG/ALG治療后7-14天，患 者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。（3）繼發(fā)其它克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少數(shù)患者可有肝腎功效損害。第35頁大劑量免疫球蛋白（HDIG）適合用于以下情況： 肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功效有損害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板嚴(yán)重降低，出血重，輸血小 板無效者。第36頁治療進(jìn)展 麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506） 抗T淋巴細(xì)胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來國內(nèi)匯報(bào)用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。第37頁預(yù) 后 慢性再障約70%-80%可