多重耐藥菌管理解讀課件

1、多重耐藥菌管理解讀2013年8月院感知識培訓溫馨提示為了上下聯(lián)動推進三甲復核迎檢工作，我部將對檢查標準進行分塊解讀，制作幻燈上掛OA，請科室組織培訓每次培訓希望科室全員參與，部分項目還應包括工勤人員（消毒執(zhí)行）院感科計劃9月組織科室感控人員專題學習手衛(wèi)生依從性調查方法，讓感控醫(yī)生、護士掌握調查技巧，做好科室督查院感部將以隨機參加晨交班、查房等方式，關注醫(yī)務人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌防控措施執(zhí)行情況以及各專項的學習、掌握情況目錄標準實施細則對多重耐藥菌管理的要求醫(yī)務人員應重點掌握的要點說明123評審標準實施細則對多重耐藥菌管理的要求評審標準評審要點相關要求相關部門檢查方法支撐文件有預防多重耐藥菌感染

2、措施培訓（重點）。【A】符合“B”并達到B要求外，還應有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。3.臨床醫(yī)護人員熟知多重耐藥菌預防與控制措施。4.微生物檢驗人員熟知多重耐藥菌預防與控制措施。全院臨床醫(yī)護人員微生物檢驗人員抽查考核（提問）：現(xiàn)場提問臨床醫(yī)護人員、微生物檢驗人員對相關知識掌握情況。多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。重點科室抽查考核（提問）：提問3個重點部門、科室，各抽考1-2名醫(yī)

3、師了解前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。3.4.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。此條共1節(jié)4款評審標準評審要點支持材料檢查方法3411 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。1. 連續(xù)3年的手衛(wèi)生依從性調查結果逐漸提高，普通科室80%，重點科室95%。調查體現(xiàn)趨勢改進（趨勢變化圖）。2. 六部洗手法考核準確率100

4、%1. 查閱醫(yī)務部、護理部及感染管理部門督查及科室自查記錄中依從性提高情況。2. 暗訪重點部門及普通病區(qū)10人次醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況，計算依從性與記錄比對。3. 計算洗手方法正確率。4. 統(tǒng)計暗訪科室前一年手消毒液及皂液消耗量，計算每人、每床日使用量，與依從性比對?！綛】符合“C”，并 職能部門有對手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并 醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。評審標準評審要點支持材料檢查方法42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）【】符合“”，并1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并

5、方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。1.多重耐藥菌監(jiān)測方案2.連續(xù)2年的多重耐藥菌監(jiān)測，有報告總結，及時反饋，方便查詢。3.多重耐藥菌督察記錄4.檢驗科對多重耐藥的報告蓋“多重耐藥菌”戳。1.查感染管理部門督查記錄2.查看改進措施執(zhí)行情況評審標準評審要點支持材料檢查方法42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）(感染管理部)【】符合“”，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。（細菌室）1.2012年細菌+耐

6、藥性監(jiān)測分析2.多重耐藥菌管理、分析、整改多重耐藥感染率階段下降，抗生素合理使用體現(xiàn)（協(xié)同藥劑科體現(xiàn)此條）3.微生物室的要求？1.查看全院近三年多重耐藥菌醫(yī)院感染率及聚集性發(fā)生處置記錄2.現(xiàn)場查看上述科室根據(jù)臨床微生物檢測結果采取相應防控措施情況3.現(xiàn)場查看微生物實驗室檢測項目4.查看檢測項目在常規(guī)監(jiān)測及醫(yī)院感染聚集性發(fā)生時應用記錄評審標準評審要點支持材料檢查方法42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）(感染管理部)【】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報

7、告。（細菌室）1.多部門協(xié)作機制2.多重耐藥管理聯(lián)席會制度3.多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責4.多重耐藥菌目標監(jiān)測計劃及實施方案5.多重耐藥菌隔離措施6.多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7.細菌耐藥性監(jiān)測分析報告（季度）（包含耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性）1.查閱資料2.查看微生物室發(fā)布的趨勢分析報告評審標準評審要點支持材料檢查方法42053 有預防多重耐藥感染措施培訓。（） 【】符合“”，并 有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。1.院感管理人員，多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識2.防控多重耐藥菌感染具體措施、【】符合

8、“”，并 除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。1.2012年以來多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結2.多重耐藥菌感染追蹤檢查結果、分析、整改3.考核試卷及成績1.查看培訓效果分析記錄2.提供典型改進案例3.數(shù)據(jù)與實例顯示，多重耐藥菌預防和控制有效評審標準評審要點支持材料檢查方法42062 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！尽?有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4有臨床治療性使用抗菌藥

9、物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。1、細菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應用管理的預警機制及制度2、細菌耐藥監(jiān)測預警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率6、2012年、2013年細菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度8、多重耐藥季度報告工作簡報1、查看感染管理部門及微生物室監(jiān)測預警實施情況2、查看資料3、詢問2個重點部門醫(yī)、護各2名4、查閱前一年的資料評審標準評審要點支持材料檢查方法42062 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！尽糠稀啊?，并1有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2主管部門、藥事管理

10、組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施。1. 2012、2013年細菌耐藥趨勢2. 細菌耐藥監(jiān)測和預警、有干預措施1. 查閱記錄2. 查看相關部門的干預措施實施記錄【】符合“”，并 有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效。1. 聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2. 無感染暴發(fā)發(fā)生1. 查看干預前后指標變化醫(yī)務人員應重點掌握的要點衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施

11、隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的的監(jiān)管醫(yī)療機構應當采取的措施主要包括：加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生，嚴格實施隔離措施，切實遵守無菌技術操作規(guī)程；加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理；并嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用基本原則，正確合理地實施抗菌藥物給藥方案，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生；加強對醫(yī)務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的教育和培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握病實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，切實保障患者的醫(yī)療安全。關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

12、（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號） 手衛(wèi)生規(guī)范、正確執(zhí)行手衛(wèi)生是多重耐藥菌防控策略中最為重要的措施之一手衛(wèi)生另一專題進行講解。病原菌培養(yǎng)是合理使用抗生素的最科學手段衛(wèi)生部指標是：治療用藥微生物送檢率 30%住院患者限制用藥送檢率 50%住院患者特殊用藥送檢率 80%簡陽市人民醫(yī)院多重耐藥菌處置流程微生物室檢出多重耐藥菌（在報告單上加蓋“多重耐藥菌”章）臨床醫(yī)生下達長期醫(yī)囑接觸隔離執(zhí)行接觸隔離措施記錄多重耐藥菌隔離標識（床旁）將患者置于病房的最內端拉上隔簾，以做適當?shù)奈锢砀綦x患者床頭掛“接觸預防”標識床旁安置手消毒劑專用聽診器、血壓計等等邊三角形圖案貼于病歷夾上 簡人醫(yī)2010143號 我院的隔離標識

13、（掌握隔離分類、標識顏色）圖像規(guī)格：12cm10cm，底色為：藍色，正面小圖為：洗手、手消毒、戴手套、隔離衣、器械專用和密封廢棄物；背面文字說明為：接觸隔離圖像規(guī)格：12cm10cm，底色為：粉紅色，正面小圖為：洗手、手消毒、手術口罩、戴手套、注意通風、隔離衣和密封廢棄物；背面文字說明為：飛沫隔離 圖像規(guī)格：12cm10cm，底色為：黃色，正面小圖為：洗手、手消毒、防護口罩（N95）、戴手套、關閉門窗、隔離衣和密封廢棄物；背面文字說明為：空氣隔離 簡人醫(yī)2010143號 多重耐藥菌的管理與規(guī)范建立本院實際的多重耐藥菌管理流程監(jiān)測多重耐藥菌患者隔離措施執(zhí)行情況定期公布多重耐藥菌分離情況與耐藥性掛

14、隔離標識不能說明一切！關鍵是醫(yī)護人員要知道隔離的具體要求！ 我院目前對多重耐藥菌標識要求多重耐藥菌病患作為晨交班的內容這一（相互提醒）重癥醫(yī)學科、新生兒科對檢出多重耐藥菌須在病歷夾和床旁掛藍色“接觸隔離”標識牌。其它科室床旁可不掛“接觸隔離”標識牌,但應在交接班本或科內通知欄進行通知，以達到科內人人知曉，落實各項防控措施多重耐藥菌監(jiān)測與預警多重耐藥菌監(jiān)測和預警已納入我院醫(yī)院感染重點監(jiān)控內容相關的資料見：簡陽市人民醫(yī)院2010年16月細菌耐藥性監(jiān)測報告分析（工作簡報2010第36期）簡陽市人民醫(yī)院2010年細菌耐藥性監(jiān)測報告分析（工作簡報2011第10期）2011年上半年多重耐藥菌情況通報（工作

15、簡報2011第42期）2011年細菌檢測及多重耐藥情況分析（工作簡報2012第15期）2012年16月病原學送檢及多重耐藥情況分析（工作簡報2012第40期）2012年第3季度細菌耐藥預警及多重耐藥情況通報（工作簡報2012第73期）2012年病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預警通報（工作簡報2013第13期）簡陽市人民醫(yī)院2013年第1季度病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預警通報（工作簡報2013第26期）簡陽市人民醫(yī)院 資陽市第二人民醫(yī)院2013年上半年病原微生物檢測及多重耐藥情況分析及預警通報（工作簡報2013第26期）全院多重耐藥菌前五位大腸埃希菌（一直是首位！）鮑曼不動桿菌肺炎克

16、雷伯菌銅綠假單胞菌表皮葡萄球菌此五類優(yōu)勢菌僅僅反映2013年上半年的情況，是一個動態(tài)指標！ 說 明幾點說明標注了“”的內容，務必人人掌握。組織學習，務必認真對待。工作計劃9月10日前與微生物室協(xié)調會：抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢、耐藥監(jiān)測改每季度、趨勢、分析、報告、預警、重點部門的細菌監(jiān)測9月15日前完成一次多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議 參與部門：檢驗科、藥學部、院感科、相關科室 內容：多重耐藥菌管理、感染標本送檢率、藥物使用、耐藥監(jiān)測、標本采集、質量控制等存在問題、9月15日前開始相關臨床科室的培訓，針對重點科室臨床微生物實驗室滿足臨床多重耐藥菌耐藥模式及同源性分析對于迎檢的幾點寄語調平“心情”；調動“熱情”；燃燒“激情”！能攻心則反側自消；不審勢即寬嚴皆誤！-清代趙藩撰 成都武侯祠“攻心”聯(lián)“拿出認識”，踩穩(wěn)路徑，解開“裹腳”，信步前行！法律法規(guī)依據(jù)上級：醫(yī)院感染管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令20