芬太尼在麻醉鎮(zhèn)痛中應(yīng)用課件

1、芬太尼在麻醉 和鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科 王泉云 1960年芬太尼人工合成； 起效快、副作用小、劑型多、 使用方 便； 是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；是復(fù)合全麻的重要組成部分， 心血管手術(shù)多用； 是各類鎮(zhèn)痛方法較理想的鎮(zhèn)痛藥物； 現(xiàn)已作為嗎啡的替代品廣泛用于臨床 芬太尼屬于合成類阿片藥物， 受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用、 以及不良反應(yīng)關(guān)系極為密切 芬太尼對u、k、受體有高度選擇性， u受體位于脊髓以上水平，廣泛分布中樞神經(jīng)系統(tǒng), 有u1受體、 u2受體。 u1受體-主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢 u2受體-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依賴性 k受體-位于脊髓水平和大腦皮質(zhì)

2、主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用 和呼吸抑制受體-有輕度鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用 芬太尼主要作用u1受體 藥物直接作用脊髓前角神經(jīng)結(jié)合的 高密度阿片受體；阿片受體作用機(jī)理 藥物作用一級傳入神經(jīng)處阿片受體， 可作用于外周神經(jīng)； 全身給藥通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列 “負(fù)反饋” 完成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。原因是: 不同劑量產(chǎn)生不同作用 血藥濃度 4-8ng/ ml 用于 大手術(shù)麻醉 2-5ng/ml 用于小手術(shù)麻醉 2ng/ml 能恢復(fù)自主呼吸 1-2ng/ml 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛 芬太尼已作為嗎啡替代品廣泛用于臨床 芬太尼有獨(dú)特的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué) 組織/血分配系數(shù)大-組織攝取和貯存芬太尼快 起效快 與u1受體親和力極高-效

3、價為嗎啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍 與u2等受體占據(jù)少-副作用產(chǎn)生相應(yīng)減少 有特異的拮抗劑-納洛酮術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛選用芬太尼的優(yōu)點(diǎn):起效快、作用時間較短；作用峰值約為20分鐘，易于調(diào)整用藥量；副作用（尿潴留、騷癢、呼吸抑制）少；芬太尼單用在硬膜外腔有節(jié)段性；與局麻藥混合應(yīng)用，效果更好沒有天花板效應(yīng)(隨劑量增加而作用增強(qiáng));1 .持續(xù)法-0.001%芬太尼（10ug/ml） 5-10ml/次負(fù)荷劑量，繼之4-12ml/h -0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因 （100ml藥液中芬太尼1mg） 5-10ml/次負(fù)荷劑量，繼之3-5ml/h (效果更好) 硬膜

4、外鎮(zhèn)痛配方： PCSA較PCIA起效時間稍慢， 但鎮(zhèn)痛作用相同、 不增加藥量、不增加副作用、 不影響鎮(zhèn)痛滿意度。 配方同PCIA3. 若用于心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)的心臟病人鎮(zhèn)痛， 可抗術(shù)后 心律紊亂、抗高血壓、抗心肌缺血、 改善肺功能、增加心血管的穩(wěn)定性. 配方如下：PCIA0.005%芬太尼，負(fù)荷劑量0.5-1ml， 背景劑量 0.1ml/h，單次劑量0.5ml， 每小時限量8ml (50ug/ml =100ml+芬太尼5mg 或=20ml+芬太尼1mg ) PCSA0.0025%芬太尼+1%利多卡因(局部鎮(zhèn)痛和抑菌) (25ug/ml =100ml+芬太尼2.5mg 1%利多卡因= 利多卡因

5、10mg/ml ) 負(fù)荷劑量2ml，背景劑量0，單次劑量1ml， 鎖定時間3分鐘， 每小時限量 8ml分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)珠網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛 有單獨(dú)用，起效快，也可持續(xù)1-2小時，但可延 長胃排空，增加誤吸嘔吐機(jī)會、且不好提供手術(shù)麻 醉，現(xiàn)已少用。 配方： 芬太尼25ug加嗎啡0.25mg; 芬太尼10-25ug和蘇芬太尼10ug; 注入珠網(wǎng)膜下腔, 鎮(zhèn)痛達(dá)1.5-2小時配方： 1. 布比卡因2.5mg+芬太尼25ug單次注入珠網(wǎng)膜下腔的 1-2小時后; 2. 再以0.0625-0. 125%布比卡因 +芬太尼1-2ug/ml, 以10-12 ml/h速度輸入硬膜外腔達(dá)鎮(zhèn)痛.經(jīng)珠網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔結(jié)合鎮(zhèn)痛

6、國內(nèi)有應(yīng)用，尤以國外多用 癌痛治療 癌痛又稱晚期癌癥疼痛，是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一，現(xiàn)已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥學(xué)會規(guī)劃的四項重點(diǎn)項目之一: 癌性鎮(zhèn)痛。 盡管WHO推行三階梯（非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類），遵守五項基本原則（按階梯給藥、力爭口服給藥、按時給藥、個體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)）等，但晚期癌癥病人常因嗎啡耐藥或不能耐受副作用而使嗎啡鎮(zhèn)痛失敗; 晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛藥不能限制,應(yīng)讓這些病人無痛的離開人世! WHO不推薦哌替啶: 止痛效果為嗎啡的1/10; 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶消除半衰期長; 有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性。 不宜慢性癌痛治療! 實踐發(fā)現(xiàn):芬太尼不僅可滿足不同個體及同

7、一個體在不同時間對鎮(zhèn)痛藥的需求，而且副作用明顯比嗎啡為輕，同時與氟哌啶復(fù)合應(yīng)用還可抗焦慮和失眠，因此，芬太尼可作為嗎啡的替代品。 1.PCSA：此法便于管理和長期保留, 在晚期病 人多用. 配方： 先以單次劑量5-10ug，背景劑量5-10ug/0.5ml/h速度開始，逐漸調(diào)整劑量，每天可達(dá)100- 1000ug或更大量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛(芬太尼沒有天花板效應(yīng), 鎮(zhèn)痛效能隨劑量增加而增強(qiáng))。 方法 2. PCIA：對進(jìn)行輸液患者，可采用 配方：同PCSA 3. OTFC：為芬太尼的口服劑型 一般200-400ug/d最大用量1600 ug 起效時間15-30分鐘（與劑量有關(guān)）用法： 從小劑量開始

8、、每3天更換一次； 3天內(nèi)未控制疼痛，可加用短效嗎啡； 當(dāng)劑量大于100ug/h，可使用一貼以上； 宜選軀干或上臂無毛平坦區(qū)，并清潔、干燥皮膚； 啟封后立即使用，務(wù)必與皮膚貼平整、牢固； 更換新一貼應(yīng)另換它處； 若轉(zhuǎn)換其他鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)逐漸增加替代藥物； 使用過的貼劑，應(yīng)回收。 規(guī)格： 多瑞吉25 (約釋放25ug/h) 多瑞吉50 (約釋放50ug/h) 多瑞吉75 (約釋放75ug/h) 多瑞吉100 (約釋放100ug/h)適應(yīng)證： 中到重度慢性疼痛不良反應(yīng)： 以頭暈和惡心較多見，用藥后期比初期低。注意： 慢性呼吸功能不全、心率緩慢、 顱壓高慎用； 發(fā)燒患者慎用； 過量或中毒同嗎啡。禁忌證：

9、 急性疼痛和爆發(fā)性疼痛病人、 兒童、孕婦和脯乳期婦女、 芬太尼作為一種人工合成的純阿片受體激動劑，亞型多、具有獨(dú)特的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)，起效快、作用時間較短、效價強(qiáng)于嗎啡、副作用又輕于嗎啡、且不同劑量可發(fā)揮不同作用，還有特異的拮抗劑，因此，可以認(rèn)為芬太尼是嗎啡很好的替代品，特別是芬太尼的亞型出現(xiàn)，必將在臨床麻醉、各類鎮(zhèn)痛中用得更廣、更好。芬太尼及家族的藥代動力學(xué)比較藥代動力學(xué) 瑞芬 阿芬 芬太尼 舒芬血腦平衡半衰期（min) 1 1 6.6 6.2持續(xù)輸注后半衰期（min) 3.7 58.5 262.5 33.9非器官依耐性代謝 是 否 否 否非特異性酯酶代謝 是 否 否 否 適用于多

10、種手術(shù)：神經(jīng)外科、門診手術(shù) 作用時間短； 代謝快； 術(shù)后蘇醒迅速分娩鎮(zhèn)痛、無痛人流、肝腎功能不全、產(chǎn)婦手術(shù) 體內(nèi)無蓄積 消除快、 對肝腎功能影響小局部或區(qū)域阻滯麻醉 副作用少； 鎮(zhèn)靜； 鎮(zhèn)痛效果確切心臟外科手術(shù)中應(yīng)用 血流動力血穩(wěn)定； 能減少術(shù)中吸入或其他藥物用量； 藥物作用迅速消失，便于控制插管反應(yīng)； 術(shù)后恢復(fù)更快，實現(xiàn)早期拔管（平均拔管時間縮短2.5小時） 是理想的“快通道”心臟外科麻醉藥在特殊人群作為首選用藥 2-12歲的兒童； 肝、腎功能不全病人； 擬膽堿酯酶缺陷患者； 65歲老年人（首劑量減半，體內(nèi)清除率下降）； 肥胖病人（但應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重給藥） 瑞芬太尼藥液稀釋方法溶液濃度： 25u

11、g/ml 、50ug/ml、250ug/ml稀釋液體： 滅菌注射用水； 5%葡萄糖注射液； 0.9%氯化鈉注射液； 5%葡萄糖氯化鈉注射液； 0.45%氯化鈉注射液；稀釋的藥液： 室溫下保存不超過24小時全麻手術(shù)推薦劑量誘導(dǎo)：1ug/kg;維持： 單次追加0.5-1ug/kg；推注時間應(yīng)60秒； 持續(xù)泵入 起始速率0.25ug/kg/min； 劑量范圍0.05-2.0ug/kg/min (復(fù)合吸入麻醉,常用0.05-0.3ug/kg/min) 局麻手術(shù)推薦劑量 單次單獨(dú)追加給予時間是局麻前90秒； 1ug/kg , 推注時間應(yīng)60秒； 單次輔助咪唑安定追加時 0.5ug/kg , 推注時間應(yīng)60秒； 持續(xù)泵入： 局麻前5min 0.1ug/kg/min 局麻后 0.025ug/kg/min- 0.2ug/kg/min （多用0.025ug/kg/min- 0.05ug/kg/min） 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量范圍 0.0250.2ug/kg/min ； 不再追加背景劑量。 靶控輸注給藥（TCI)適用于瑞芬