肺癌規(guī)范課件

1、 2015年肺癌診療規(guī)范 解讀肺癌 是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心 2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國新發(fā)肺癌病例 60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%（男性 23.03%，女性 14.75%）。在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）

2、、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。風(fēng)險狀態(tài)分3組：(1)高危組：年齡 55-74 歲，吸煙史30年，戒煙史 15 年（1 類）；或年齡50 歲，吸煙史20年，另外具有被動吸煙除外的項危險因素（2B 類）。(2) 中危組：年齡50 歲，吸煙史或被動吸煙接觸史20年，無其他危險因素。(3)低危組：年齡50 歲，吸煙史4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后 3-4 周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療：新輔助化療：對可切除的期 NSCLC 患者可選擇 2 個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進行。SCLC患者的藥物治療：SCLC

3、患者的藥物治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案（足葉乙甙 +卡鉑）。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 IP 方案（順鉑 + 伊立替康）或 IC 方案（卡鉑 +伊立替康）。SCLC患者的藥物治療3 個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月后疾病進展者可選擇初始治療方案。常用的 SCLC 化療方案見表 5?；煹脑瓌t：(1) Karnofsky 功能狀態(tài)評分 2 分的患者不宜進行化療。(2) 白細胞

4、3.0109/L ，中性粒細胞 1.5109/L，血小板 6109/L，紅細胞 21012/L，血紅蛋白 8.0 g/dl 的患者原則上不宜化療。(3) 患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?；煹脑瓌t：(4) 在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（4.0 版）3 級不良反應(yīng)，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時改用其他方案?；煹脑瓌t：(5) 必須

5、強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須遵循化療的基本原則和要求。(6) 化療的療效評價按照 RECIST 標(biāo)準(zhǔn)進行。 NSCLC 的分期治療模式 I 期NSCLC 患者的綜合治療：1. I 期NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用 VATS 或開胸等術(shù)式。(2) 對于高齡或低肺功能的部分 IA 期NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全切除的 IA、IB 期 NSCLC 肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險因素的 IB 期患者可以選擇性地

6、考慮進行輔助化療。NSCLC 的分期治療模式 I 期NSCLC 患者的綜合治療：(4) 切緣陽性的 I 期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5) 對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。期NSCLC 患者的綜合治療：期NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2) 對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全性切除的期 NSCLC 患者推薦術(shù)后輔助化療。期NSCLC 患者的綜合治療：(4) 當(dāng)腫瘤侵犯壁層

7、胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各 2 cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5 cm。(5) 切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。期 NSCLC 患者的綜合治療：期 NSCLC 患者的綜合治療：局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期為期的患者。多學(xué)科綜合治療是期 NSCLC 的最佳選擇。局部晚期NSCLC 分為可切除和不可切除兩大類。期 NSCLC 患者的綜合治療：(1) 可切除的局部晚期 NSCLC 包括：T3 N1 期的 NSCLC 患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療 期 NSCLC 患者的綜合治療N2 期

8、NSCLC 患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑 2 分的患者不建議使用細胞毒類藥物化療。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。期NSCLC 患者的全身治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用 EGFR-TKI，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI；對于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。期NSCLC 患者的全身治療：ECOG PS 評分 2 分的期 NSCLC 患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植?/p>

9、治療方法以求改善癥狀、提高生活質(zhì)量。SCLC 的分期治療模式I 期SCLC 患者：手術(shù) + 輔助化療（EP 方案或 EC 方案，4-6 個周期）。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射 (prophylactic cranial irradiation, PCI)。SCLC 的分期治療模式期 SCLC 患者：化療為主的綜合治療。一線推薦 EP 方案或 EC 方案、IP 方案、IC 方案。3 個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月后疾病進展可選擇初始治療方案。化療有效患者建議行 PCI。 姑息治療姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善

10、生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。姑息治療生活質(zhì)量評價應(yīng)納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用生命質(zhì)量測定表 EORTC QLQ-C30(V3.0) 中文版進行整體評估，還可采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-LC13 篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見癥狀。疼痛 評估：患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評估患者的疼痛強度。首選數(shù)字疼痛分級法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強度分為 3 類，

11、即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評估當(dāng)時的疼痛強度，還要了解過去 24h 以內(nèi)的最重、最輕和平均疼痛強度，了解靜息和活動狀態(tài)下的疼痛強度變化。 疼痛應(yīng)對疼痛進行全面評估。評估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等。推薦采用簡明疼痛量表進行評估。 評估時還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進行有關(guān)治療。常見的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。疼痛治療：目標(biāo)是實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮(zhèn)痛藥物可緩解 80% 以上患者的癌痛，少數(shù)患者可能需

12、要非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛或神經(jīng)阻斷，故應(yīng)動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。 疼痛(1) 基本原則：WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下述 5 個方面：首選口服給藥：應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強阿片類藥物也可用于治療中度疼痛。疼痛按時給藥：適于慢性持續(xù)性癌痛，按時給藥后患者

13、出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，還應(yīng)及時給予鎮(zhèn)痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。個體化治療：制訂止痛方案前應(yīng)全面評估患者的一般情況，如基礎(chǔ)疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。疼痛注意細節(jié)：鎮(zhèn)痛治療時的細節(jié)是指可能影響鎮(zhèn)痛效果的所有因素。要重視疼痛評估獲得的信息，要關(guān)注患者的心理、精神、經(jīng)濟狀況、家庭及社會支持等因素。疼痛阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應(yīng)判斷患者是否存在阿片耐受。對阿片耐受的判斷參照美國食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)，即：患者目前至少每天口服嗎啡 60 mg、氫嗎啡酮 8 mg、羥考酮30 mg、羥嗎啡酮 25 mg、芬太尼透皮貼劑 25g/h 或其他等量的阿片

14、類藥物，連續(xù)服用時間至少為 1 周；不符合此標(biāo)準(zhǔn)視為阿片未耐受。疼痛在阿片類藥物的選擇上應(yīng)注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動劑；腎功能不全的患者避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛。阿片鎮(zhèn)痛治療分為短效滴定階段和長效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段，目的是盡快確定滿意鎮(zhèn)痛所需的阿片劑量。推薦按時給予短效阿片，初始劑量視患者有無耐受而定。此階段還應(yīng)按需給藥緩解爆發(fā)痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的 10%20% 計算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。 疼痛經(jīng)阿片滴定實現(xiàn)疼痛緩解后，可將短效阿片轉(zhuǎn)換為控緩釋劑型，延長給藥間隔，簡化治療。要積極防治阿片的不良反應(yīng)。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少

15、包括刺激胃腸蠕動的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮(zhèn)痛治療全程動態(tài)觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現(xiàn)則積極干預(yù)。 神經(jīng)病理性疼痛的治療神經(jīng)病理性疼痛的治療：鎮(zhèn)痛藥物僅能緩解部分神經(jīng)病理性疼痛。推薦采用強阿片類藥物聯(lián)合輔助藥物治療?？赡苡行У妮o助藥物包括：神經(jīng)病理性疼痛的治療加巴噴?。?00-300 mg 口服，1 次/d，逐步增量至 300-600 mg，3 次 /d，最大劑量為 3600 mg/d；普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大劑量為 600 mg/d；三環(huán)抗抑郁藥：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚 1 次，常用劑量

16、為 25 mg，2 次 /d，可逐步增量至最佳治療劑量，最大劑量為 150 mg/d；美沙酮、氯胺酮對部分神經(jīng)病理性疼痛有效?；颊呒捌溆H屬的宣教：患者及其親屬的宣教：應(yīng)告訴患者及親屬：鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容，忍痛對患者百害無益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見成癮；要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行鎮(zhèn)痛治療，患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，定期復(fù)診。呼吸困難 是晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一。晚期腫瘤患者中 70% 可有呼吸困難，肺癌患者死亡前 90100% 有呼吸困難。呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。呼吸困難臨

17、床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會加重呼吸困難。呼吸困難應(yīng)充分認(rèn)識到肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性，盡可能祛除可逆病因?？捎嗅槍π缘亟o予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架等；胸腔積液時給予胸腔穿刺引流術(shù)等 呼吸困難非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛煉、姿勢和體位訓(xùn)練、心理療法等，宜在癥狀出現(xiàn)的早期就予以實施。 阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負擔(dān)，延長生存期。呼吸困難嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致。建議小劑量起

18、始，按時給藥，緩慢增量，嚴(yán)密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎。鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。診療流程和隨訪（二）隨訪對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后 2 年內(nèi)每 3-6 個月隨訪 1 次，2-5 年內(nèi)每 6 個月隨訪 1 次，5 年后每年隨訪 1 次。 肺癌的全程管理要求入院后腫瘤外科、放療、內(nèi)科、包括影像科及病理科參與。共同討論病情，制定最優(yōu)的治療方案及治療

19、順序，并安即定方案進行。全程多學(xué)科參與。舉例男，65歲，咳嗽痰中帶血1月。胸部CT：右肺門占位56厘米，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。腹部CT、頭部MRI未見異常。病理中分化鱗癌。腫瘤標(biāo)志物CEA-、NES正常值4倍、CYFRA211正常值2倍。EGFR-、ALK-。查體：KPS80，淺表淋巴結(jié)不大，右肺可聞及濕羅音，心臟聽診無異常，肝脾肋下未觸及。 評價療效后放療（夾心）。先行GP方案化療1-2周期后。放療后根據(jù)患者身體狀態(tài)及化療療效鞏固化療4-5周期。1年內(nèi)局部進展同放療科聯(lián)系行立體定向放療或行放射性粒子植入+/-化療。1年內(nèi)遠處單發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/-化療。1年內(nèi)遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/

20、-化療。1年后局部進展同放療科聯(lián)系行立體定向放療或行放射性粒子植入+/-化療。1年后遠處單發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/-化療。1年后遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移行局部介入治療+/-化療再次局部進展或遠處轉(zhuǎn)移試用靶向治療、酌情行局部介入治療。如為75歲老年人治療進展后可直接用靶向治療。女，65歲，咳嗽痰中帶血1月。胸部CT：右肺門占位56厘米，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。腹部CT、頭部MRI未見異常。腫瘤標(biāo)志物CEA正常值10倍、NES正常、CYFRA211正常值2倍。病理中分化腺癌。EGFR+、ALK-。查體：KPS80，淺表淋巴結(jié)不大，右肺可聞及濕羅音，心臟聽診無異常，肝脾肋下未觸及。病例2女，65歲，咳嗽痰中帶血1月

21、。胸部CT：右肺門占位56厘米，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。腹部CT、頭部MRI未見異常。腫瘤標(biāo)志物CEA正常值10倍、NES正常、CYFRA211正常值2倍。病理中分化腺癌。EGFR+、ALK-。查體：KPS80，淺表淋巴結(jié)不大，右肺可聞及濕羅音，心臟聽診無異常，肝脾肋下未觸及。予吉非替尼或厄洛替尼口服。進展后方案一換用AZD9291臨床試驗。再次進展予TP方案化療2-3周期評價療效：CR繼續(xù)化療2-3周期后觀察；PR行夾心放療后鞏固化療2-3周期。進展后方案二予TP方案化療2-3周期評價療效：CR繼續(xù)化療2-3周期后觀察；PR行夾心放療后鞏固化療2-3周期后觀察。再次進展予AZD9291或厄洛替尼或吉非替尼。特殊病例女，45歲，咳嗽胸痛1月。胸部CT：右肺門占位56厘米，縱隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。PETCT：肺門部占位56厘米并放射性核素濃聚，縱隔淋巴結(jié)、頸椎、胸椎、腰椎、顱骨多發(fā)放射性核素濃聚。腫瘤標(biāo)志物CEA大于4000U/ml、NES正常值2倍、CYFRA211正常值2倍。顱骨轉(zhuǎn)移穿刺病理低分化鱗癌，EG