病歷書寫培訓(xùn)課件

1、病歷書寫培訓(xùn)課件2012、4、28一、病歷的重要性變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響（一）、變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響1、管理變革 醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系2、法律變革 侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施提升病歷重要性 病歷書寫基本規(guī)范出臺(tái)影響行為習(xí)慣 投訴管理辦法也有對(duì)病歷的新要求3、技術(shù)革新 病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí) 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定（二）醫(yī)療投訴管理辦法新規(guī)定提示 關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 【釋義】強(qiáng)

2、調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷內(nèi)容之一。（三）重要的法律風(fēng)險(xiǎn)（警示）1.關(guān)于會(huì)診記錄的警示 規(guī)范分普通會(huì)診和急會(huì)診 急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“搶救”會(huì)診 某些醫(yī)生有在會(huì)診申請(qǐng)單上寫“急”字的習(xí)慣 一個(gè)“急”字可能值幾十萬(wàn) 院外會(huì)診的，要有簽名，如會(huì)診無(wú)法簽字，寫一個(gè)疑難討論，討論記錄人簽字。 2、關(guān)于手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）法定順序第一順序是配偶，父母、和子女。第二順序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考侵權(quán)責(zé)任法第56條）侵權(quán)責(zé)任法第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況

3、，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 3、關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來(lái)就等于沒寫！）打印病歷要手寫簽名（包括醫(yī)囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 ”怎么理解？（33） 2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ) 3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上

4、至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn) 4、嚴(yán)格的時(shí)限要求 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述n 病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償三、關(guān)于病歷的若干實(shí)際問題（從醫(yī)療安全管理和糾紛

5、處理的角度）1、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長(zhǎng)期不拆封怎么辦？誰(shuí)有權(quán)復(fù)印他人病歷？（本人及委托人，律師無(wú)權(quán)，必須有委托書）保險(xiǎn)公司的復(fù)印要有保險(xiǎn)合同及時(shí)限的時(shí)間注意。2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問題法律上請(qǐng)假意外車禍不承擔(dān)，疾病問題要承擔(dān)。 原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式四、優(yōu)秀病歷模板：優(yōu)秀病歷 例1修改后修改后內(nèi)分泌科 病案號(hào): 1651875 住院醫(yī)師: 段煉 主治醫(yī)師:袁濤專家點(diǎn)評(píng)：該病歷主訴精煉，現(xiàn)病史采集詳細(xì)，對(duì)于診斷能夠做到獨(dú)

6、立思考，并體現(xiàn)了臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。優(yōu)秀病歷 例2兒科 病案號(hào): 1647066 住院醫(yī)師:張玉 主治醫(yī)師:孫秀靜修改后修改后專家點(diǎn)評(píng)：該病歷記錄了一個(gè)早產(chǎn)兒的診治經(jīng)過(guò)?；純翰∏檩^重，病情變化較大，住院醫(yī)師的病程記錄詳細(xì)，對(duì)生命體征的觀察及時(shí)，記錄時(shí)間準(zhǔn)確到分，這對(duì)于重病人的病程記錄非常必要。優(yōu)秀病歷 例3耳鼻喉科 病案號(hào): 1652227 住院醫(yī)師:樊悅 主治醫(yī)師:祝小莉修改后修改后專家點(diǎn)評(píng)：該病歷首次病程記錄病例特點(diǎn)有歸納和提煉，條理清楚。擬診討論層次分明，邏輯性強(qiáng)，考慮全面。優(yōu)秀病歷 例4骨科 病案號(hào)1653221 住院醫(yī)師：趙學(xué)寨 主治醫(yī)師：李書剛專家點(diǎn)評(píng)：主訴簡(jiǎn)練清晰，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出，

7、脈絡(luò)清楚。?？茩z查全面且重點(diǎn)突出，反映了腰椎間盤突出的特點(diǎn)。2、住院醫(yī)生要做到兩個(gè)能：病歷里面能有自己的分析，再有上級(jí)醫(yī)師查房的意見。3、住院醫(yī)生收治病人，主動(dòng)結(jié)合病人思考，在得到病人信息后，學(xué)習(xí)自己先總結(jié)，翻閱有關(guān)書籍查閱文獻(xiàn)，自己思考下一步診斷計(jì)劃。4、病程記錄，不是格式化的病情+化驗(yàn)+查房意見，而是結(jié)合病人病情變化記錄的。記錄病程，關(guān)注每一個(gè)臨床癥狀的出現(xiàn)，每一個(gè)檢查結(jié)果的異常變化，提出為什么，每個(gè)為什么都是對(duì)診斷思路的強(qiáng)化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意見，發(fā)現(xiàn)自己?jiǎn)栴}所在。每一次病程記錄都是一次學(xué)習(xí)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中不僅強(qiáng)化了書本上的基礎(chǔ)知識(shí)，更是對(duì)自己臨床思路的鍛煉

8、，這個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程是受益無(wú)窮的。5、 住院醫(yī)師結(jié)合病歷，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，分析病因。6、 病歷書寫是艱苦的學(xué)習(xí)和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程。病歷書寫是醫(yī)生成長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)。值得我們醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。書寫病歷是反映一個(gè)醫(yī)生的邏輯思維的過(guò)程，也就是考慮疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的一個(gè)記錄，有多少醫(yī)務(wù)人員可以認(rèn)真的對(duì)待書寫病歷呢？病歷寫的好,就一定會(huì)成為好醫(yī)生 病歷寫的不好,很難成為出色的醫(yī)生六、培訓(xùn)病歷書寫的目的:重視病歷在法律上的重要性。 病歷書寫是醫(yī)生的基本功,必須掌握!病歷的真正價(jià)值是它的學(xué)術(shù)價(jià)值;保存沒有學(xué)術(shù)內(nèi)容的病歷實(shí)際上保存的是無(wú)用的廢紙!教會(huì)年輕醫(yī)生: (1)病歷書寫的正確格式 (2)用主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的方法去書寫病歷 (3)病歷的核心是它的學(xué)術(shù)價(jià)值 我們的思考（一） 在實(shí)際工作中我們用什么方法，什么思維去工作？（二） 怎樣算好病歷？（三）我們的病歷書寫中存在問題（四） 年輕醫(yī)生如何增強(qiáng)書寫病歷的意識(shí)和責(zé)任。工作站備有資料庫(kù)附件一、病歷書寫基本功 1、病歷書寫小手冊(cè) 2、病例分析公式 3、如何采集病史 4、優(yōu)秀病歷如何書寫及標(biāo)準(zhǔn)。附件二：病歷書寫規(guī)范要求與法律相對(duì)應(yīng)的措施1、病歷書寫的基本要求和常見問題2、關(guān)于