腰椎間盤突出癥初探課件

1、腰椎間盤突出癥初探湖南中醫(yī)學(xué)院附一院脊柱骨科郭彥濤2005年10月 腰椎間盤突出癥的自然史 腰突癥的產(chǎn)生及發(fā)展史1.第一部中醫(yī)經(jīng)典著作介紹了腰痛手法治療方法;2.公元前346-357年古希臘醫(yī)學(xué)著作中運(yùn)用”坐骨神經(jīng)痛”這個(gè)名詞;3.1543年Vesalius進(jìn)行了脊柱的解剖研究,首先論述了椎間盤結(jié)構(gòu);4.1764年意大利Cotugno 著,建立了根性疼痛概念;5.1857年Virchow 首先描述了腰椎間盤突出;腰突癥命名 英文:Lumbar disc herniation rupture of thelumbar intervertebral disc; Herniated lumbar d

2、isc; Lumbar disc herniation(LDH) 。中文:腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥;腰椎間盤脫出癥;腰椎間軟骨盤突出癥;腰椎軟骨板破裂癥等。目前統(tǒng)一的稱謂為腰椎間盤突出癥。 椎間盤的生物力學(xué)特性及功能解剖 椎間盤的生物力學(xué)特性 椎間盤生物力學(xué)特性介于硬組織與軟組織之間,是標(biāo)準(zhǔn)的固相及液相之復(fù)合材料結(jié)構(gòu),故而具有粘彈特性。 1.椎間盤內(nèi)髓核液體的流出及纖維環(huán)的膠 原纖維有粘彈特性,所以正常人充分休 息后椎間盤高度可恢復(fù)。2.椎間盤主要承受壓力,其本身的 剛性 可隨負(fù)荷的增加而提升,在低負(fù)荷下, 椎間盤可產(chǎn)生較高的彎曲度,在高負(fù)荷 下則有較高的穩(wěn)定性。4.1973年Farfan提出屈曲

3、加扭轉(zhuǎn)負(fù)荷是造成椎間盤傷害的主要原因,較大椎間盤有較高的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度,圓形椎間盤的強(qiáng)度高于橢圓形椎間盤;椎間盤的剪力(水平位上鈍剪力)剛性在260N/mm左右。椎間盤的破壞總體而言多來自于屈曲,扭轉(zhuǎn)及張力之間的綜合應(yīng)力損傷。6.椎間盤髓核內(nèi)壓力及內(nèi)應(yīng)力:髓核內(nèi)壓力與人體姿勢(shì)有明顯的相依關(guān)系。Nachemson 和Rolander 切除椎體附件后測(cè)得髓核內(nèi)壓及內(nèi)應(yīng)力700Kpa,退變椎間盤髓核內(nèi)壓減小。 纖維環(huán)結(jié)構(gòu):分外、中、內(nèi)三層,外層由膠原纖維帶組成,內(nèi)層由纖維軟骨組成,各層間由粘合樣物質(zhì)結(jié)合,整個(gè)纖維環(huán)可以認(rèn)為是同心環(huán)狀結(jié)構(gòu),外層纖維比較垂直,越近中心越傾斜,接近終板幾近平行,纖維間交叉重疊角

4、度為30。-60。，呈“X”形。纖維環(huán)的功能:連接上下椎體,保持脊柱的穩(wěn)定性;纖維環(huán)的彈性及纖維環(huán)的特殊分層排列使椎體由一定活動(dòng)度又限制了有害運(yùn)動(dòng)；保持髓核組織的位置和形狀;承受應(yīng)力。 髓核的結(jié)構(gòu):位于椎間盤偏后,占椎間盤橫斷面50%-60%,呈白色粘稠果凍樣物質(zhì),由膠原纖維、基質(zhì)和硫黃軟骨素及水組成。特點(diǎn):髓核具有可塑性及不可壓縮性,同時(shí)在相鄰椎間盤的運(yùn)動(dòng)中起支點(diǎn)作用。 功能:在承受突然外力情況下起吸收應(yīng)力的作用;脊柱活動(dòng)時(shí),髓核作為運(yùn)動(dòng)的支柱, 起類似軸承的作用;應(yīng)力平衡;承受應(yīng)力時(shí)各方向均勻傳遞力量。 椎間盤的生理功能1.保持脊柱的高度;2.連接椎間盤上下兩椎體,并使椎體間有一定的活動(dòng)度

5、;3.使椎體承受相同的應(yīng)力;4.緩沖脊柱的受力;5.維持脊柱后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一定的距離和高度;6.保持椎間孔的大小;7.保持脊柱的生理曲度。椎間盤的營(yíng)養(yǎng) 1.纖維環(huán)外、中、內(nèi)層依靠椎體周圍腰動(dòng)脈的小血管; 2.軟骨終板的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)依靠與椎體終板松質(zhì)骨髓的直接接觸而得到;3.髓核的營(yíng)養(yǎng)通過軟骨終板的滲透獲取。影響椎間盤營(yíng)養(yǎng)因素: 運(yùn)動(dòng); 椎體間融和； 震動(dòng); 吸煙腰椎間盤突出癥的病理學(xué)椎間盤突出的病理學(xué)改變 突出椎間盤的組織形態(tài)學(xué)改變:1.椎間盤的組織突出后逐漸失去水分,同時(shí)因營(yíng)養(yǎng)缺乏而皺縮, Lindblom指出突出組織可被肉芽組織吞噬,突出組織表面有血管包繞侵入,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致突出組織纖

6、維化及鈣化。2.Schmorl結(jié)節(jié)的形成。3.經(jīng)骨突出:骨塊與變性的髓核侵入骨骺和椎體間致使骨骺游離。Schmorl分型: 1.反復(fù)性突出 2.固定性突出 3.嵌頓性突出 4.游離性突出Mcnab分型:1.周圍性纖維環(huán)膨出2.局限性纖維環(huán)凸出3.椎間盤突出4.椎間盤脫出5.椎間盤游離腰椎間盤突出癥的病理分型 突出的大小: 輕度:突出無高起不超過局部 椎管前后徑的1/3; 中度:約占椎管前后徑的1/2; 重度:超過椎骨前后徑的1/2。 突出的方向:以垂直向椎體內(nèi)突出為 最多,其次為后外側(cè)及后方突出。 突出的水平:以腰4/5及腰5骶1為最多。 腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)的機(jī)制1.牽張性學(xué)說:椎間盤突出物

7、頂在神經(jīng)根上所致。2.壓迫性學(xué)說:突出的椎間盤直接將神經(jīng)根擠壓致神經(jīng)根管后壁所致。表現(xiàn)形式:1.神經(jīng)功能降低:感覺障礙、肌力減低、反射減弱 2.神經(jīng)根組織過敏:疼痛 炎癥因子刺激學(xué)說 隨著研究的深入，越來越多的炎癥介質(zhì)和化學(xué)因子在突出的椎間盤組織中被發(fā)現(xiàn)，如IL-1、IL-6、TNF-、PGE2、PLA2、組織胺，5-HT等。研究表明，髓核組織中炎癥因子對(duì)神經(jīng)根局部的刺激是腰椎間盤突出癥中腰腿痛的重要原因。 自身免疫學(xué)說 正常情況下機(jī)體本身無免疫原性。如果髓核組織進(jìn)入血循環(huán)中可產(chǎn)生局部和全身的免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致根性炎癥。研究表明腰突癥間盤組織抗體主要為IgG和IgM。IgG和IgM與椎間盤

8、抗原發(fā)生自身免疫反應(yīng)造成神經(jīng)根炎癥，從而引起腰椎間盤突出癥病人的腰腿痛。腰椎間盤突出癥繼發(fā)病理改變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變;黃韌帶肥厚鈣化;退行性腰椎管狹窄;退性行腰椎滑脫;椎體前方側(cè)方及后方骨贅形成;椎間隙變窄及椎體邊緣硬化;腰椎失穩(wěn)。 脊柱結(jié)構(gòu)因素 脊柱畸形包括對(duì)稱或不對(duì)稱的移行椎，脊柱側(cè)彎或畸形的腰椎是腰椎間盤突出癥的誘因。上述疾病容易引起椎間盤受力不均勻，腰椎結(jié)構(gòu)的異常增加了椎間盤突出的危險(xiǎn)性。 生理因素 年齡：腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在30-50歲最高，該年齡階段人群因?yàn)楣ぷ骰蛏钪谢顒?dòng)量較大，加重了腰椎間盤的負(fù)荷，更易引起椎間盤退變。身高及體重：男性超過1.8m，女性超過1.7m及較大的腰椎

9、指數(shù)和肥胖時(shí)，由于椎間盤所受壓力較高故而更易患病。 職業(yè)因素： 腰椎間盤突出癥在不同職業(yè)的發(fā)病率不同，白領(lǐng)工人最低，卡車駕駛員最高，男女差別不大，女性中護(hù)士的患病率占首位。長(zhǎng)期從事彎腰工作的煤礦或建筑工人因椎間盤長(zhǎng)期受到椎體前方的擠壓力，更易向后方突出而患病。駕駛員長(zhǎng)期坐位，長(zhǎng)時(shí)間受到車輛顛簸狀態(tài)的影響，最易發(fā)病。其他因素外傷因素吸煙因素 其它疾病 ： 糖尿病 妊娠 腰椎間盤突出癥的癥狀及體征 腰背痛: 1.慢性持續(xù)性腰痛:多有反復(fù)發(fā)作的急性腰痛病史。 2.腰痛反復(fù)發(fā)作:多伴有椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變。 3.急性腰痛:多以有誘發(fā)因素。機(jī)制:椎間盤突出時(shí),刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎

10、神經(jīng)纖維所致?；蜃甸g盤突出過大刺激硬膜產(chǎn)生硬膜痛。 坐骨神經(jīng)痛: 特點(diǎn):逐漸發(fā)生,始為鈍痛,疼痛呈放射性,沿臀部大腿后外側(cè)小腿外側(cè)至足跟部和背部?！叭弧睍r(shí)癥狀減輕。 下腹及大腿前側(cè)痛: 機(jī)制:多因突出椎間盤壓迫腰叢L1-3神經(jīng)根,出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)疼痛。 間歇性跛行: 多見于伴發(fā)腰椎管狹窄且多階段病變的患者。 機(jī)制:腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根致使行走時(shí)神經(jīng)根充血水腫炎性反應(yīng)休息后刺激減輕。 麻木: 機(jī)制:椎間盤組織壓迫刺激了本體感受和觸覺纖維。肌肉痙攣: 多見于小腿三頭肌,腘繩肌。 機(jī)制:可能為神經(jīng)長(zhǎng)期受壓后,神經(jīng)外膜或神經(jīng)束間纖維化,致使神經(jīng)根的感覺纖維應(yīng)激閾值升高。肌肉癱瘓: 常見表現(xiàn)為足下垂

11、,腰4-5間隙突出多見。 雙下肢癥狀: 1.雙下肢同時(shí)出現(xiàn),一側(cè)重,一側(cè)輕:多因中央型椎間盤突出所致; 2.雙下肢不同階段癥狀，部位不同，疼痛程度不同:此為不同階段不同程度椎間盤突出所致； 3.先為一側(cè)癥狀,后出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀:多為同階段椎間盤突出壓迫一側(cè)神經(jīng)后又壓迫另一側(cè)。 馬尾綜合征： 多見于中央型腰椎間盤突出癥。 脊髓圓椎綜合征： 會(huì)陰及肛門周圍皮膚感覺缺失，馬鞍區(qū)麻木等，多見于高位椎間盤突出。 外周圓錐綜合征： 脊髓L4-S2節(jié)段稱為外周圓錐，發(fā)病時(shí)多見于踝反射或跖反射缺如，膝反射存在或亢進(jìn)?；贾l(fā)涼： 機(jī)制：腰椎間盤突出，刺激了椎旁交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管壁收縮而致。尾部痛： 機(jī)

12、制：椎間盤組織移入骶管，也可能為腰椎或腰神經(jīng)叢的解剖變異刺激神經(jīng)所致。小腿水腫： 特點(diǎn)：足、踝部多見。 機(jī)制不明：可能是神經(jīng)根在受到機(jī)械壓迫或化學(xué)刺激時(shí)粘連水腫，影響交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能，竇椎神經(jīng)異常短路，出現(xiàn)下肢相應(yīng)血管神經(jīng)功能障礙。腰椎間盤突出癥的物理檢查 1、一般體征：步態(tài)：輕者無明顯異常，重者步態(tài)拘謹(jǐn)，走時(shí)身體前傾臀部凸向一側(cè)跛行；腰部活動(dòng)度受限：前屈后伸活動(dòng)受限及后伸受限明顯（后伸時(shí)間隙變窄，使突出物更明顯，加重了對(duì)神經(jīng)根的刺激）。 脊柱外形改變：腰椎生理凹度改變 原因：使突出組織向后的張力減小，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激。脊柱側(cè)彎：與突出物與神經(jīng)根的相鄰關(guān)系有關(guān)。A 突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)稱為腋部

13、：腰椎凸向健側(cè)。 原因：減輕神經(jīng)根受到髓核的壓力，神經(jīng)根松弛；B 突出物在神經(jīng)根外側(cè)稱為肩部：腰椎凸向患側(cè)。 原因：使神經(jīng)根離開突出物而達(dá)到減輕神經(jīng)根受壓的作用。 壓痛點(diǎn)：A、棘突旁壓痛點(diǎn)：同側(cè)臀部及下肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射痛。 機(jī)制：深壓時(shí)刺激背部肌肉的背根神經(jīng)纖維，神經(jīng)根出現(xiàn)感應(yīng)痛。B、棘突壓痛點(diǎn)：多見于中央型腰突癥。C、髂后上脊及鄰近部位壓痛點(diǎn)：多為壓痛刺激受累神經(jīng)的后支纖維。D、臀部及下肢壓痛（Valleeix壓痛點(diǎn)）：刺激坐骨神經(jīng)及其分支所致。 下肢肌肉萎縮： （1）廢用性萎縮：疼痛所致； （2）神經(jīng)根受壓所致，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位的腰骶神經(jīng)根受損害。L4/5突出，患側(cè)拇背神肌力明顯減弱。如

14、見股四頭肌萎縮，則表明L4神經(jīng)根或兩根以上神經(jīng)障礙。肌力減退：感覺減退：主觀麻木 客觀麻木反射減退或消失： 膝反射減弱或消失L4神經(jīng)受累L314椎間盤突出 跟腱反射減弱或消失S1神經(jīng)受累L5S1椎間盤突出 各種特殊檢查法：（常用） （1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)： 機(jī)制：突出組織壓迫神經(jīng)根后限制了神經(jīng)根正常活動(dòng)，超過原已減小的移動(dòng)度，刺激硬膜囊感受器或神經(jīng)根。 記法：可用抬高角度記，亦可用“+”代表60。70。，“+”代表30。59?！?”代表30。敏感性80%以上。（2）拉賽克征（仰臥，屈髖伸膝時(shí)痛為陽(yáng)性）： 機(jī)制：位置改變?cè)黾由窠?jīng)根張力。（3）仰臥挺腹試驗(yàn)；（4）屈頸試驗(yàn)； 機(jī)制：屈頸時(shí)，牽

15、拉了硬脊膜髓而刺激了神經(jīng)根。（5）腘神經(jīng)壓迫試驗(yàn)：腰突為“+”，肌性腰腿痛（一）。 弓弦試驗(yàn)；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：屈髖伸膝試驗(yàn)；跟膝腱反射檢查；下肢肌張力、肌力檢查；髕踝陣攣檢查；病理征檢查。腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查腰椎間盤突出癥的X線檢查腰椎平片：了解病變腰椎大體情況，排除腰椎化膿性炎癥、結(jié)核，原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌等病變。腰椎正位片：觀察脊柱有無側(cè)彎以確定髓核與神經(jīng)根的關(guān)系。但研究認(rèn)為：棘突偏歪不能作為腰突癥的依據(jù)。 腰椎側(cè)位片：觀察腰椎生理曲度有無改變；椎間隙寬度有無改變；有無椎體前后緣的牽引性骨刺、骨橋形成，排除腰椎失穩(wěn)；了解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變情況確定有無真性或假性滑脫；椎間盤本身有無變性；椎體密

16、度及有無schmorl結(jié)節(jié)形成。腰椎斜位片：排除腰椎弓根處病變。腰椎間盤突出的CT檢查 方法1、普通掃描（連續(xù)、重疊、薄層掃描）； 2、增強(qiáng)掃描； 3、CT的三維重建； 4、椎管造影CT掃描； 5、椎間盤造影CT掃描。目的：了解腰椎間盤突出的方向，壓迫的程度及與脊髓神經(jīng)根的關(guān)系。 內(nèi)容 1、可精確測(cè)量椎管大小，確定壓迫程度； 2、可明確顯示椎間盤突出的程度，方向及大??； 3、確定椎骨的病變； 4、顯示椎間盤本身病變； 5、顯示脊髓、神經(jīng)根的形態(tài)； 6、顯示椎管內(nèi)情況。腰椎間盤突出癥的MRI檢查 1、確定椎間盤與神經(jīng)根、硬脊膜之間的關(guān)系：膨出、突出還是游離；2、椎間盤本身的退變：3、了解纖維環(huán)有

17、無破裂；4、椎體的退變；5、排除其它椎管內(nèi)占位病變；6、顯示受壓脊髓或神經(jīng)根局部情況，確定手術(shù)入路及方法。 腰椎間盤突出癥特殊造影及電生理檢查 1、脊髓造影 1.肌電圖2、椎間盤造影 2.誘發(fā)肌電圖3、神經(jīng)根造影 3.軀體感覺誘發(fā)電位 4、椎靜脈造影 4.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位5、硬膜外造影 5.神經(jīng)根手中術(shù)監(jiān)護(hù)其它：超聲波，腰部熱象圖，放射性核素骨掃描等。腰椎間盤突出癥的診斷 病史及體征記載病史記載內(nèi)容：1、職業(yè)；2、發(fā)病誘 因；3、腰痛性質(zhì)；4、下肢痛性質(zhì)；5、其它特殊癥狀。Rothmam的“（Clear Trap）”戰(zhàn)略：C 指疼痛性質(zhì)；L 指疼痛部位；E和A 指癥加重減輕因素；R 指放射痛類型；

18、TR 指疼痛與時(shí)間關(guān)系；AP 指與疼痛伴發(fā)癥狀。腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容：臨床病史+體征+影像學(xué)檢查1、腰痛，下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，下肢痛重于腰痛；2、按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌萎縮，肌力減弱，感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象；3、神經(jīng)根張力試驗(yàn)（直腿抬高，或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)）陽(yáng)性；4、影像學(xué)檢查：X線片、CT、MRZ或特殊造影異常征象與臨床表現(xiàn)一致。腰椎間盤突出癥的定位診斷 突出部位 L2/3 L3/4 L4/5 L5/S1 受累神經(jīng) L3神經(jīng)根 L4神經(jīng)根 L5神經(jīng)根 S1神經(jīng)根 受累部位 大腿前內(nèi)側(cè) 骶骨部.髖部. 骶髂部.髖部 骶髂部.髖部大腿 大腿前外側(cè).

19、 大腿和小腿 小腿及足踇外側(cè) 小腿前 側(cè)后外側(cè)麻木部位 膝內(nèi)側(cè) 小腿前內(nèi)側(cè) 小腿外側(cè). 小腿及足外側(cè) 足背.拇趾 3個(gè)足趾肌力改變 大腿內(nèi)收無力 伸膝無力 拇背伸無力 偶有足跖屈 及屈拇無力反射改變 膝反射減弱 膝反射減弱 無改變 踝反射減弱 或消失 或消失 或消失特殊類型腰椎間盤突出癥1、青少年腰椎間盤突出癥；2、椎體后緣骨骺離斷；3、腰椎管狹窄伴腰突癥；4、老年性腰椎間盤突出癥；5、高位腰突癥；6、多發(fā)腰椎間盤突出癥；7、極外側(cè)型和椎間孔型腰突癥；8、椎體峽部裂腰椎滑脫伴腰突；9、頸腰綜合征（頸、腰椎間盤突出并見）10、前方椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥鑒別診斷1、先天性骨發(fā)育異常：腰骶椎隱裂

20、移行椎，X線可判斷；2、損傷性疾?。杭毙匝鼟邆?，慢性勞損，棘上棘間韌帶損傷，腰椎關(guān)節(jié)綜合征，椎弓崩裂與腰椎滑脫；3、脊椎腫瘤：椎管內(nèi)占位性病變；4、代謝性疾?。汗琴|(zhì)疏松癥；5、炎癥性疾病：結(jié)核、化膿性脊柱炎，強(qiáng)脊炎等；6、退變性疾?。和诵行匝祷?，退變性腰椎失穩(wěn)退行性腰椎側(cè)彎，退行性腰椎管狹窄坐骨神經(jīng)痛的鑒別1、椎管內(nèi)腫瘤；2、腰椎管狹窄（中心性狹窄；側(cè)隱窩狹窄）：癥狀，機(jī)制；3、梨狀肌綜合征：癥狀、體征、治療；4、椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫腰椎間盤突出癥的治療 非手術(shù)方法 本方法適應(yīng)癥：初次發(fā)作，病程短的患者；病程雖長(zhǎng)，但癥狀及體征較輕的患者；經(jīng)影像學(xué)檢查椎間盤突出較??；由于全身性疾病或局部皮膚疾病

21、，不能施以手術(shù)者。 藥物治療： 中醫(yī)學(xué)從補(bǔ)腎著手，根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)濕、濕熱及肝腎虧虛之不同，辨證施治，通過活血、通經(jīng)等方藥可有效緩解疼痛，減輕癥狀。中藥療效確切，副作用小，為治療腰突癥的基本方法。西藥非甾體抗炎藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥可配合應(yīng)用。 臥床休息： 原因：臥位狀態(tài)可去除體重對(duì)腰椎間盤的壓力。制動(dòng)可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對(duì)椎間盤擠壓，便椎間盤處于不負(fù)載狀態(tài)有利于髓核回納、靜脈回流及炎性水腫的消退。 牽引治療： 機(jī)理：可減輕椎間盤壓力，促進(jìn)炎癥消退，解除肌痙攣。并非所有類型腰突癥都可作牽引治療注意事項(xiàng)：臨床上應(yīng)根據(jù)突出部位及大小不同選擇不同牽引重量，牽引不宜過重過久，以患者能忍受為度。 物

22、理治療：機(jī)理：有鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)組織再生、興奮神經(jīng)肌肉、松解粘連等作用。方法：中藥離子導(dǎo)入，低、中、高頻電療法，紫外線方法、紅外線方法及石蠟方法。臨床觀察：中藥離子導(dǎo)入臨床效果較明顯，其余方法多為輔助方法。 推拿方法： 機(jī)理：通過對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶和肌腱施加影響，起到鎮(zhèn)痛作用，有研究認(rèn)為該法可使突出的髓核復(fù)位而解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 臨床觀察：治療時(shí)應(yīng)結(jié)合本病的病理變化行手法的辨證施治。病情輕和病程短者療效較好。 封閉治療： 機(jī)理：封閉治療可起到鎮(zhèn)痛及消炎作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起到一定保護(hù)作用。 臨床觀察：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可用封閉方法。常用方法為硬膜外腔封閉療法。 手術(shù)療法 手術(shù)的適應(yīng)證：1.腰

23、突癥病史超過半年，經(jīng)過保守治療無效。2.腰椎間盤突出疼痛劇烈尤以下肢癥狀為甚者；3.出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀；4.患者中年，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活者；5.病史不典型，影像學(xué)顯示較大椎間盤突6.椎間盤突出并發(fā)腰椎管狹窄7.椎間孔內(nèi)或極外側(cè)腰椎間盤突出。 手術(shù)方法： 目前，經(jīng)后路“開窗”、半椎板或全椎板切除，暴露和切除突出的椎間盤組織，仍為應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法，由于技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便，絕大多數(shù)可獲良好效果。腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)手術(shù)步驟：1、切口：背部正中切口，取病變椎間盤上、下各一腰椎范圍的切口；2、定位：（術(shù)前定位；術(shù)中定位）3、腰背軟組織分離；4、椎

24、板暴露；5、椎管進(jìn)入：（椎體后結(jié)構(gòu)切除；黃韌帶切除；骨窗擴(kuò)大；椎板間隙進(jìn)入；椎板開窗；半椎板切除；全椎板切除；單側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突切除；椎間孔擴(kuò)大）6、神經(jīng)根的顯露；7、椎間盤切除；8、術(shù)中注意事項(xiàng)（減壓徹底與否，可有它種伴發(fā)病癥）；9、術(shù)后處理腰突癥術(shù)后并發(fā)癥 1、感染：傷口及椎間隙感染；2、血管損傷；3、神經(jīng)損傷；4、臟器損傷（前路或側(cè)路手術(shù)）；5、硬脊膜損傷；6、脊柱失穩(wěn)；7、粘連性蛛網(wǎng)膜炎。腰椎間盤突出癥術(shù)后效果不佳原因1、術(shù)前診斷錯(cuò)誤；2、手術(shù)指征錯(cuò)誤（指征過寬或未掌握）；3、手術(shù)計(jì)劃錯(cuò)誤：術(shù)式入路；4、術(shù)中定位錯(cuò)誤；5、椎間盤切除不徹底；6、手術(shù)范圍不足（多階段或雙側(cè)突出）；7、腰椎間

25、盤突出并神經(jīng)根管狹窄；8、硬膜外纖維瘢痕形成；9、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)；10、腰椎間盤術(shù)后新節(jié)段突出。微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥 經(jīng)皮穿刺膠原酶椎間盤髓核溶解術(shù)： 原理：便用化學(xué)藥物破壞椎間盤髓核基質(zhì)結(jié)構(gòu)，便髓核脫水，降低椎間盤內(nèi)壓，達(dá)到神經(jīng)根減壓的效果。 適應(yīng)癥：對(duì)于保守治療無效，伴有神經(jīng)根刺激癥狀的腰突癥均可選用。 現(xiàn)狀：由于存在著過敏反應(yīng)，術(shù)后劇痛及神經(jīng)血管并發(fā)癥，此方治療后的腰突癥二次手術(shù)時(shí)難度增大，故而已漸被臨床淘汰。 經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)： 真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。 原理：通過椎旁穿刺，減低椎間盤內(nèi)壓，解除神經(jīng)根壓迫。 適應(yīng)癥：對(duì)于單純椎間盤突出經(jīng)非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作或初發(fā)但癥狀嚴(yán)重，影像學(xué)顯示纖維環(huán)未破裂，突出髓核小于椎管直徑1/2者均可采用。 現(xiàn)狀：該法與膠原酶椎間盤髓核容解術(shù)相比較具有療效確切，局部損傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，介入治療可調(diào)控性高等特點(diǎn)，在臨床治療中被更多患者接受。 腰椎間盤突出癥的窺鏡手術(shù)： 原理：利用窺鏡器械切除突出的椎間盤，甚至切除增生骨贅及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，通過椎間孔成形，側(cè)隱窩減壓等方法直接解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。. 最佳適應(yīng)癥：早期單純的腰突癥患者。 現(xiàn)狀：該法對(duì)游離的移位的椎間盤取出困難，易造成髓核的遺留致使癥狀不能完全解除。它是今后腰突癥治療的一個(gè)方向。 腰椎間盤突出癥重在預(yù)防 1、避風(fēng)寒適寒暑；2、改善勞動(dòng)姿勢(shì)；3、日常生活中預(yù)