出血性腦梗塞課件

1、出血性腦梗塞合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 趙昊概 述出血性腦梗塞（Hemorrhagicinfarction，HI）在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復血流灌注，導致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血腦CT掃描顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影動脈-動脈血栓栓塞性腦梗死和心源性栓塞性腦梗死容易造成出血性腦梗死 概 述發(fā)生率約3040，發(fā)生率與梗死面積成正比 梗塞面積大于同側(cè)半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會合并出血 心源性梗塞時出血轉(zhuǎn)化達71%，95%的出血性梗死為心源性卒中 腦栓塞發(fā)病3天內(nèi)自發(fā)出血約占20%，1周內(nèi)占46%，2周占38%，3周占15%，絕大多數(shù)發(fā)生在腦栓塞后2周內(nèi) 病

2、因1.心源性腦栓塞：最常見，約占50% 如房顫、風濕性心臟病瓣膜疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、心房黏液瘤、左室附壁血栓等 心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦部栓塞的血管易于再通，受損血管壁脆弱易破，當血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血 病因2.大面積腦梗死 ：出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關(guān)系 塊狀效應（mass effect ） ：易發(fā)生梗死區(qū)出血 常見部位：大腦皮質(zhì)梗死的中心區(qū) 、梗死的周邊部分 （分水嶺梗死 ）、皮質(zhì)下梗死出血少見 病因3、抗凝、溶栓治療4、其他腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血病因總結(jié)總之，出血性腦梗死的發(fā)生主要和心臟疾病引起的腦栓塞有關(guān)、和梗死面積大小有關(guān)、

3、和梗死后的時間及溶栓、抗凝、血管擴張藥的使用有關(guān)。病理 肉眼表現(xiàn)：紅色軟化灶鏡下：軟化區(qū)的格子細胞內(nèi)含大量含鐵血黃素，使組織呈黃色或棕色臨床特征發(fā)病年齡：老年多見起病狀態(tài)：安靜狀態(tài)下或急驟發(fā)病嚴重可伴意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀分類根據(jù)出血性腦梗死的發(fā)生時間分兩型 (1)早發(fā)型：腦梗死后3天出血量大者預后差、病死率高 (2)晚發(fā)型：腦梗死8天后 此型多預后好并發(fā)癥1、肺部感染：主要并發(fā)癥之一2、上消化道出血：嚴重并發(fā)癥之一3、褥瘡4、PSD5、泌尿道感染6、其他檢查方法 常用CT掃描好發(fā)部位：常見于頸內(nèi)動脈供血區(qū)（大腦皮質(zhì)或中央灰質(zhì)，并累及白質(zhì)）在低密度梗塞的背景上有散在、不均勻的高密度出血區(qū)，其密

4、度不如血腫高，亦不如血腫均勻一致。出血量大時，在低密度區(qū)中有高密度的血腫影。 檢查方法根據(jù)CT表現(xiàn)可分為3型： （1）中心型：在低密度梗死灶中心可見片狀高密度出血灶（2）邊緣型：高密度出血灶位于梗死邊緣 （3）混合型：中心和邊緣均有斑片狀出血 檢查方法CMRI特點：梗塞區(qū)T1WI呈較低信號,T2WI呈高信號出血信號T1WI ：超急性期、急性期、慢性期以等或低信號為主;亞急性期以高信號為主T2WIFLAIR：超急性期、急性期、亞急性早期、慢性期血腫周圍區(qū)以低信號為主；亞急性晚期以高信號為主治療治療原則 (1)輕型出血性腦梗死：無需特殊治療 (2)中、重型出血性腦梗死：應按腦出血治療 (3)腦血腫

5、較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：盡早行血腫引流術(shù)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù) 治療立即停用抗凝劑、溶栓藥、擴容劑與擴血管藥：以免促進進一步出血、血腫擴大及助長腦水腫止血藥：曾有人主張短期（3-7天）使用，但Lee及其同仁（1995-1999)研究表明每1ml血液凝固可產(chǎn)生260-360U的凝血酶（其生成量與血腫周圍的腦水腫成正相關(guān)）。因此，止血藥的使用有促進腦水腫之嫌，不宜使用血壓的管理（調(diào)控同一般腦梗死）控制高血壓 保持血壓 180100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） 過高抬高床頭約30度 - 45度 正常床頭放下過低頭位放低持續(xù)過低升壓藥血糖的管理（調(diào)控亦同一般腦

6、梗死）出血性腦梗死后應激作用促進高血糖，后者又增強病灶周圍局部酸中毒，使得腦缺血惡化凡HI伴血糖升高者，均應及時應用胰島素等藥物調(diào)控血糖使其正?；毙云诓灰藨闷咸烟且河绕涫歉邼B糖液控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（治療重點）20甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2 - 4次甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日1 - 2次速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8 - 12小時白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)保護治療鈣離子拮抗劑：尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等，對于低血壓顱內(nèi)壓增高者慎用 神經(jīng)細胞保護劑和腦代謝賦活劑 ：如：腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三

7、磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復康)、奧拉西坦等 自由基清除劑：依達拉奉、甘露醇亞低溫治療 適應癥：對于嚴重患者，伴有意識障礙，尤其是在急性期 應用時間：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予 方式：頭部冰帽+冰毯+大動脈冰敷 對癥治療 控制癲癇發(fā)作 鎮(zhèn)靜 暢通氣道、排痰留置尿管預防應激性潰瘍康復治療 如病情允許，爭取早日康復治療同時輔以針灸，按摩理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量積極鼓勵患者進行日常生活訓練等 高血壓的標準血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg生活方式改變正常120160100改變2003年美國國家聯(lián)合委員會“關(guān)于高血壓預防、檢測、評估與治療第七次報告”新預防控制卒中的危險因素吸煙：數(shù)項大規(guī)模臨床試驗已明確吸煙將增加卒中的危險（相對危險值1.52）國外研究表明停止吸煙能迅速降低卒中危險認為停止吸煙5年后，卒中危險和普通人一樣酗酒：酗酒可增加卒中的危險少量或中等量的飲酒似乎可以提高高密度脂蛋白水平，降低冠心病的危險對卒中沒有影響或有輕微的保護作用 預防控制卒中的危險因素口服避孕藥：研究揭示婦女口服避孕藥可使卒中危險增加5倍多發(fā)生在35歲以上的女性，特別是有吸煙史或有其它心血管危險因素的人群雌激素含量高的口服避孕藥導致