2022醫(yī)學(xué)課件頭頸部創(chuàng)傷概論

1、頭頸部創(chuàng)傷概說意外事故死亡率占十大死亡原因之第四位，但在四十歲以下那么占第一位發(fā)生率那么男性多于女性，而交通事故占了一半以上，其中頭頸部外傷占交通事故一半；在急診室每天可見到許多頭頸部外傷的病人，而頸部受傷患者往往容易在第一時間被忽略，以致于造成不能彌補(bǔ)的終身遺憾；本節(jié)在于使各位學(xué)員了解在第一次接觸到頭頸部創(chuàng)傷病患時如何作適當(dāng)之處置及判斷，并以實例作教學(xué)。第一頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷 1)原因：(1) 交通事故：以摩托車車禍引起之頭部外傷占有重要之比例， 多數(shù)均因未帶平安帽造成(2) 高處摔傷：如高處工作者不小心摔下(3) 暴力打擊(4) 運動傷害(5) 其它第二頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷4)情

2、形：(1) 初發(fā)性傷害：直接因外力造成顱骨及內(nèi)部的傷害如： 頭皮外傷：裂傷及挫傷 頭骨骨折： 硬腦膜外出血 硬腦膜下出血 蛛網(wǎng)膜下出血 腦震蕩、腦挫傷、腦內(nèi)出血、神經(jīng)撕裂傷 腦神經(jīng)傷害(2) 次發(fā)性傷害：因初發(fā)性傷害引起腦內(nèi)各種程度之病變而使腦壓增高 (IICP)造成的傷害 腦腫脹 (brain swelling) 中線移位 (midline shift) 腦堵塞 (infarction)：出血性及缺血性第三頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷5)分類：頭皮外傷：頭皮受傷處可間接告訴我們該部位有否腦損傷，但沒有頭皮外傷亦不表示沒有顱內(nèi)的傷害。第四頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷顱骨骨折 (Skull fractu

3、re)： 解剖上的分類： A. 顱穹窿骨折(Vault fracture) 此為最常見而大部份為線狀骨折(linear)。此骨折如 發(fā)生在顳部造成中硬腦膜動脈破裂，產(chǎn)生硬腦膜外血 腫。 B. 顱底骨折 (Basilar fracture)： 此種骨折多半貫穿巖樣骨及副鼻竇，因硬腦膜破損而造 成腦脊髓液耳漏或鼻漏，容易引起腦膜炎。第五頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷 病理上的分類： A. 線狀骨折。 B. 復(fù)雜性 (comminuted) 及凹陷性骨折。 C. 外凹性骨折 (growing fracture)。 骨折引起之征候： A. 熊貓眼 (Raccoon eye) 為前顱窩之骨折引起眼皮一圈 界限

4、明顯的青腫。 B. 耳部后瘀血 (Battles sign) 為后顱窩之骨折，傷及巖樣 骨，血液經(jīng)骨膜下流至乳突處，于耳后形成瘀血。 C. 腦脊髓液耳漏及鼻漏，有耳漏 (otorrhea) 代表中顱窩 之骨折，鼻漏 (rhinorrhea) 代表前顱窩之骨折，假設(shè)兩 個星期內(nèi)均不停止，那么要作進(jìn)一步檢查，并考慮作修補(bǔ) 術(shù)，否那么易引起腦膜炎。第六頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷腦震蕩 (Brain concussion)一般定義的腦震蕩為無腦實質(zhì)的損傷，祇是腦外傷引起暫時性的意識障礙、眩暈、惡心、嘔吐；但最近實驗發(fā)現(xiàn)腦震蕩雖無腦實質(zhì)傷害，但腦血流有降低的現(xiàn)象，可持續(xù)數(shù)月之久，故有此患者在數(shù)個月后仍有頭

5、痛、頭暈、記憶力減退等所謂腦震蕩后遺癥。腦挫傷 (Brain contusion)腦實質(zhì)的損傷，肉眼可看見，其可產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性硬腦膜出血及腦內(nèi)出血等第七頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage)因腦回外表血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，血液往往積在腦溝(sulcus)中或腦池、腦裂中(如sylvian fissure)，患者常有嚴(yán)重頭痛，頸部僵硬；這往往要與血發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分別，所以病史的訊問很重要，因為75% 的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦血管瘤破裂所引發(fā)的，因此治療方法并不完全一樣。硬腦膜上出血 (Epidural hemorrhag

6、e)大多數(shù)患者有清明期(lucid interval)，然后再發(fā)生意識障礙，主要為中硬腦膜動脈破裂而積血于顳部硬腦膜上；死亡率小于10%，如爭取時效很積極的話，愈后很好。第八頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷硬腦膜下出血 (Subdural hemorrhage)通常為皮質(zhì)血管 (cortical vessels)破裂所引起，由于撞擊力穿過有緩沖作用的硬腦膜及腦脊髓液，所以力量通常很大，往往伴有腦實質(zhì)傷害，在急性硬腦膜下出血死亡率可到 45-70%。硬腦膜下出血依內(nèi)膜形成與否來區(qū)分，假設(shè)己形成內(nèi)膜(inner membrane)，那么稱為慢性硬腦膜下出血，否那么為急性硬腦膜下出血。腦內(nèi)出血 (Intra

7、cerebral hemorrhage)合并有腦挫傷及腦水腫，為嚴(yán)重的頭部外傷，主要發(fā)生在額葉和顳葉。 第九頁，共四十七頁。頭部創(chuàng)傷急診檢查1、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、血型、血常規(guī)、肝腎功能第十頁，共四十七頁。頸部創(chuàng)傷頭部外傷非常容易合并項部受損，但往往被忽略，而造成永久性之神經(jīng)學(xué)損傷。1). 頸部外傷原因：(1) 造成脊椎及脊髓損傷的主因是由于交通事故、跌倒、運動傷害及 受鈍器打擊所造成的。其傷害的機(jī)轉(zhuǎn)不外乎脊椎受到外力擠壓、 過度彎曲、過度伸張、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及拉力而導(dǎo)致脊椎的骨折、脫 位而傷及脊髓。(2) 頭部外傷昏迷不醒的病患、高速的交通事故造成的傷患、鎖骨以 上有外傷的病患或跳水、滑雪或劇

8、烈運動傷害的病人，易伴有脊 髓損傷，在未證實其脊椎是正常以前，一概需假設(shè)病人有脊椎外 傷來搬運處理。第十一頁，共四十七頁。頸部創(chuàng)傷2). 本卷須知：(1) 緊急處理此類病患的原那么是防止不當(dāng)?shù)奶幚?、搬動或不正確的 固定而造成脊髓的二度傷害。(2) 頭部外傷昏迷不醒的病患如同時有脊椎外傷，常因病人無法血 訴疼痛或神經(jīng)力能的缺失，以致延誤診斷，或因躁動而加重了 脊髓的傷害。故在照頭部 X 光的同時，應(yīng)加照頸部 X 光以確 定頸椎是否正常。第十二頁，共四十七頁。到院前處置：意外發(fā)生現(xiàn)場的處置一位頭部外傷患者的可能因急性心臟病、新陳代謝問題(糖尿病昏迷、酒精中毒)或腦中風(fēng)等原發(fā)病情所使然，或有多處外傷

9、，或只是單純頭部外傷，有時不得而知，但不管如何，以 ABCDEs 急救的準(zhǔn)那么是不變的。 第十三頁，共四十七頁。到院前處置：1) 保持呼吸道通暢去除口腔內(nèi)之異物，假設(shè)有嘔吐時，將病人側(cè)臥，當(dāng)呼吸有困難時，或摸不到脈搏時，應(yīng)立刻施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)，情況許可或有接受過高級心臟救命術(shù)，可斷然施行氣管內(nèi)插管術(shù)。2) 止血流血過多可以造成休克而死亡，假設(shè)患者在身體某部位有大量出血，應(yīng)該立刻以壓迫止血法及傷口的暫時包扎，將血止位，然后快速轉(zhuǎn)至有?？漆t(yī)師所在的醫(yī)院處理。頭皮的出血比較容易用壓迫止血法止血，但由外耳道或鼻孔流出之血水不要一直想去止住。只要用無菌紗布或棉花輕輕塞住即可，因為此血水可能伴有腦脊髓液

10、，當(dāng)頭部外傷造成腦壓過高假設(shè)不讓腦脊髓液流出更易使病情惡化。第十四頁，共四十七頁。(1).視診： 首先查看頭部有否變形，有沒有撕裂傷，頭發(fā)是否有地方很濕可能有出血，亦可能為受傷處；外耳道或鼻孔有否流血水？假設(shè)此血水滴到紗布、枕頭套上會有類似兩層深淺同心圓紅色血，可能伴有腦脊髓液，亦即可能顱底有骨折。 看瞳孔是否等大，借光照射看瞳孔是否有反響。記?。寒?dāng)瞳孔不等大可能代表受傷很嚴(yán)重，己有腦干壓迫；但要先知道此病人原先有否白內(nèi)障或義眼。 眼眶周圍是否有青紫？浣熊眼(Raccoon eye)，要疑心有前顱窩骨折。 耳后是否有青紫？巴氏征侯 (Battles sign)，要疑心有巖樣骨折。 有否異物插入

11、頭部，假設(shè)有異物在頭部，千萬不要想方法拔除，只要將傷口與異物固定包扎即可。 看頸部有沒有瘀青及腫漲，這通常是看不出來的，假設(shè)傷者清醒，可問他項部是否疼痛、僵硬、麻木，請他活動四肢看看有沒有力氣，假設(shè)有以上情形，那么搬運病患要依輸送患者作業(yè)程序。 第十五頁，共四十七頁。(2) 觸診： 將在先前視診看到頭發(fā)疑似流血處，將頭發(fā)分開確定有否頭皮裂傷，此時可用干凈紗布將其包扎。 確定頭骨變形處有否骨折，骨折處可能即是腦部有受傷處，不可用力壓迫以免引起腦壓過高。 第十六頁，共四十七頁。輸送患者頭部外傷患者在診斷確定前一定要疑心有否合并頸脊椎骨折，因此移動病人時必須同時固定頸椎，以免未知之可能頸脊椎骨折因為

12、搬運病人不當(dāng)造成永久性脊髓傷害，形成四肢癱瘓。第十七頁，共四十七頁。在病人以下情況有變化時，要重復(fù)檢查：1.神智逐漸昏迷。2.血壓、脈搏有改變。3.運送時間須長久。第十八頁，共四十七頁。記錄：目前急救醫(yī)療網(wǎng)在推動EMT(Emergency Medical Technician)緊急醫(yī)療救護(hù)員之訓(xùn)練，因此我們再三要求EMT人員在處理后一定要予以記錄傷者的生命征象、神智昏迷指數(shù)、發(fā)生原因及受傷當(dāng)時情況等，這樣轉(zhuǎn)送病人給在醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員時，才可把握重點，減少時間的浪費。 第十九頁，共四十七頁。初級評估及處置：ABCDEs(1) Airway (呼吸道)：維持通暢并保護(hù)頸椎。(2) Breathing

13、(呼吸)：給予正壓通氣。(3) Circulation(循環(huán))：控制出血。(4) Disability (Neurolagical status)：神經(jīng)學(xué)狀態(tài)檢查。(5) Exposure (暴露)/Environmental(環(huán)境)：脫掉病患所有衣物但要防止 低體溫, 尤其給予大量輸液(血)時要加溫。保護(hù)及維持頸穩(wěn)固快速神經(jīng)學(xué)檢查第二十頁，共四十七頁。1.) 瞳孔反射及大小2.) AVPU或初步GCS分?jǐn)?shù)判定(參考附表) (1) A (Alert) ：意識清楚 (2) V (Response to Vocal stimuli) ：對聲音刺激有反響 (3) P (Response only t

14、o Painful stimuli) ：對痛刺激有反響 (4) U (Unresponse to all stimuli) ：對所有刺激無反響 第二十一頁，共四十七頁。次級評估及處置：1.視診整個頭部，包括臉部1.) 是否有撕裂傷2.) 是否有腦脊液從鼻及耳道漏出2.觸診整個頭部，包括臉部1.) 是否有骨折2.) 是否于骨折下潛藏有撕裂傷3.視診所有頭皮撕裂傷1.) 是否有腦組織外漏2.) 是否有凹陷之頭顱骨折3.) 是否有其它組織碎片4.) 是否有腦脊液漏出4.實行神經(jīng)學(xué)檢查及決定GCS分?jǐn)?shù)1.) 眼睛張開反響分?jǐn)?shù)2.) 最佳答案肢體運動反響分?jǐn)?shù)3.) 發(fā)音反響分?jǐn)?shù)4.) 瞳孔反射第二十二頁

15、，共四十七頁。5.檢查脊椎1.) 針對壓痛部位觸診，必要時給予頸圈固定2.) 必要時，加照頸椎側(cè)面X-光6.決定外傷之程度范圍7.持續(xù)反復(fù)再評估病患:觀察病患惡化的征象1.) 經(jīng)常評估2.) 參數(shù)評估：心電圖監(jiān)視器、脈搏氧氣監(jiān)視器3.) 切記!反復(fù)再評估 ABCDEs第二十三頁，共四十七頁。病史詢問受傷機(jī)轉(zhuǎn)，但往往無法從病人本身獲知，所以大局部都由到院前之輸送人員及家屬得知病人情況如下：1.受傷的時間、地點、有否其它隱藏的疾病(underlying disease)如高血壓、糖 尿病。2.受傷后有無意識的改變，有否用過什么藥物？尤其是鎮(zhèn)定劑或安眠藥，因上述藥會影響判斷。以上可用 AMPLE 方

16、式向病史可達(dá)此目的：A：Allergies (過敏反響)M：Medication currently used (一般藥物使用情況)P：Past illness(過去曾有之疾病)/Pregnancy (懷孕與否？周數(shù))L：Last meal (受傷前最后一次吃東西之時間)E：Events/Environment related to the injury (和這次受傷之相關(guān)事件/環(huán)境)第二十四頁，共四十七頁。身體檢查評估頭部狀況并確認(rèn)所有相關(guān)及重大傷害，包含撕裂傷、瘀傷、骨折情形等_.有以下幾項：1.眼睛局部1)視力2)瞳孔大小3)眼瞼和眼底是否出血4)穿透傷5)摘下隱形眼鏡6)晶狀體脫位7)

17、眼球壓迫第二十五頁，共四十七頁。2.上顎顏面局部：1)此局部受傷，通常不會合并呼吸道阻塞或大出血，所以可于病人穩(wěn)定或具 生命威脅之傷害處理后再做治療。2)此局部受傷常有篩骨板之骨折，假設(shè)要放胃管時，那么由口道置入。3.頸部頸椎傷害常合并于頭部外傷，所以在未完全排除頸椎受傷前要維持并固定頸椎，但無神經(jīng)學(xué)上之損傷表現(xiàn)，不能完全排除頸脊椎受傷。檢查包含：1)視診：氣管偏離中線與否，喉部是否有骨折情形。2)聽診：頸動脈有無雜音或脈搏。3)觸診：頸椎壓痛點、皮下氣腫、頸動脈搏動情形4)神經(jīng)學(xué)評估：假設(shè)有無法解釋或單一上肢麻痹時要高度疑心頸神經(jīng)根受損且 及早確認(rèn)。第二十六頁，共四十七頁。檢查及檢驗1.頭顱

18、骨及頸椎之X-光檢查2.頭部計算機(jī)斷層(CT of head)3.例行之實驗數(shù)據(jù)檢查：CBC/DC, SMA, PT/APTT,血型/備血第二十七頁，共四十七頁。處置：1.輕度頭部外傷之處置1)定義：病人意識清楚，GCS分?jǐn)?shù)為14-15。2)病史： 姓名、年紀(jì)、性別、職業(yè) 受傷機(jī)轉(zhuǎn)、時間 受傷后是否有立即意識喪失情況 受傷后之意識情況 失憶癥(amnesia)：回溯性、順行性 頭痛：輕度、中度、重度 抽筋3)一般身體檢查：排除其它系統(tǒng)之傷害4)神經(jīng)學(xué)檢查5)頸椎及其它必要性之X光檢查6)血中酒精濃度及尿液毒物篩檢7)除了完全無病癥且神經(jīng)學(xué)完全正常之病人，否那么所有病人理想狀況下都要 做頭部計算

19、機(jī)斷層檢查第二十八頁，共四十七頁。8)病人要留觀，住院或出院： (1)留觀或住院 a.異常計算機(jī)斷層 b.所有頭部穿透傷 c.喪失意識之病史 d.意識漸差 e.中度及重度頭痛 f.明顯酒精/藥物中毒 g.頭顱骨折 h.腦脊液鼻漏或耳漏 i.明顯相關(guān)損傷 j.回家無人照顧 k.失憶癥(amnesia) (2)出院： a.病人神智清楚、計算機(jī)斷層無異常或已觀察6小時無異常 b.討論如果有任何問題發(fā)生，即回診并給予“本卷須知表格 c.安排門診追蹤，通常于1周內(nèi)第二十九頁，共四十七頁。2.中度頭部外傷之處置： 1)定義：病人意識混亂 (confused) 或嗜睡 (somnlent)，但仍可遵循簡單

20、指令；GCS分?jǐn)?shù)為 9-13 2)初步檢查： (1)同輕度頭部外傷之處置，加上根本血液檢查 (2)所有病人都要做頭部計算機(jī)斷層 (3)收住院觀察 3)住院后： (1)經(jīng)常做神經(jīng)學(xué)檢查 (2)如果狀況惡化或出院前再追縱計算機(jī)斷層 如果病人改善(90%) a.出院 b.追蹤 如果病人惡化(10%)：即病人無法遵循簡單指令那么重復(fù)電 腦斷層且按照嚴(yán)重頭部外傷之處置原那么第三十頁，共四十七頁。3.嚴(yán)重頭部外傷(GCS分?jǐn)?shù)：3-8)處置：1)初級評估及急救： (1)嚴(yán)重頭部外傷常合并 低血壓(SBP 95mmHg) 低血氧(PaO2 65mmHg) 貧血(Hct 30%) 故心肺功能之穩(wěn)定要快速完成 (

21、2)處置方式 呼吸道及呼吸：維持 PaCO2 介于25至35mmHg之間 循環(huán)：腦損傷除非是延腦衰竭之末期，否那么低血壓必有其它原因， 如胸、腹、骨盆或其它大量內(nèi)或外出血，但假設(shè)給大量輸液，仍無反響 ，那么要重回到神經(jīng)學(xué)檢查。第三十一頁，共四十七頁。2)次級評估： 50%的病人會合并有其它系統(tǒng)之損傷，要做一系列檢查，并照會其它相關(guān)次 專科照護(hù)。3)神經(jīng)學(xué)檢查 A.意識狀態(tài)： 假設(shè)以昏迷、半昏迷、癡呆它每個人對定義了解的不同，那么意識狀態(tài)的 程度解釋不一。自從1974年 Dr.Jennett 提出了 Glasgow Coma Scale， 以分?jǐn)?shù)作意識狀態(tài)的判定，對昏迷程就有了客觀的了解(如前附

22、表) 。 患者作了以上的處理，在意識狀態(tài)我們先以 Glasgow Coma Scale，給病 人分?jǐn)?shù)，使每位醫(yī)護(hù)人員看到這分?jǐn)?shù)后在客觀上大概可了解到患者昏迷 程度。 B.瞳孔變化： 正常瞳孔約 2mm 5mm之間，瞳孔擴(kuò)大表示第三腦神經(jīng)受壓迫或麻痹， 除開直接第三腦神經(jīng)外傷外，常表示有同側(cè)鉤回脫出(uncal herniation) ，顯示同側(cè)可能有腦挫傷、腦水腫或腦出血。 第三十二頁，共四十七頁。C.呼吸狀態(tài)： 錢氏呼吸(Cheyne-Stokes respiration):表示兩側(cè)大腦半球深部或間腦 病變。 橋腦過度呼吸(Pontine hyperventilation)：表示中腦下部和橋

23、腦上、 中部之病變。 閉氣式呼吸(Apneutic respiration)：常見于橋腦中、下段病變。 叢集式呼吸(Cluster respiration)：表示延髓上段病變。 失調(diào)性呼吸(Ataxic respiration)：常為延髓中、下段之病變。 D.腦干反射(Brain stem reflex)第三十三頁，共四十七頁。4)診斷步驟： 神經(jīng)外科最注重病變的位置，假設(shè)位置判斷不準(zhǔn)，手術(shù)失率會很大，所以定 位(localization)很重要。 A.頭部 X 光檢查(skull routine) 這是最根本也是重要的檢查，雖然只有約30%頭部外傷患者發(fā)生顱骨骨 折，但此項檢查可告訴我們顱骨

24、骨折的型態(tài)及要疑心是否有顱內(nèi)外傷。 B.頸椎 X 光檢查 一個突發(fā)劇烈的頭部撞擊，頸椎的前后震動很大，往往產(chǎn)生頸脊骨折或 雖無骨折卻有脊髓外傷造成下肢癱瘓，所以在作頭部 X 光檢查同時，一 定要照椎側(cè)位像，以免有忽略之缺失。 C.計算機(jī)斷層攝影(axial computed tomography) 自從1972年創(chuàng)造以來，對神經(jīng)醫(yī)學(xué)是一重大突破與奉獻(xiàn)，它可很明確的 對病灶定位(localization)，并可以此作追蹤檢查，是現(xiàn)在神經(jīng)外科不 可或缺的儀器。 D.血管攝影第三十四頁，共四十七頁。4. 頭部外傷之內(nèi)科治療(1)臥床姿勢頭部抬高3045度，使靜脈回流通暢，減輕腦水腫，翻身時頭頸軀干在

25、一直線以免頸部扭曲壓破內(nèi)頸靜脈阻礙血流。(2)氧氣給予昏迷病人最好使動脈血中二氧化碳濃度保持在2535mmHg，氧氣濃度增加。(3)體溫控制體溫過高可增加全身新陳代謝率，腦血流增加而增加腦壓，故有人提出低溫療法以減少腦內(nèi)新陳代謝率及血流，以降低腦壓。(4)營養(yǎng)給予平常在急性期我們每天限制水份在10001500c.c左右，但現(xiàn)在高營養(yǎng)的給予(hyperalimentaation)，可減少死亡率及致病率(mortality & morbidity)，所以患者最好給了中央靜脈壓測定器(C.V.P.)，以在 C.V.P. 在常范圍內(nèi)依每日所需之根本量給予高營養(yǎng)治療。第三十五頁，共四十七頁。(5)腦壓測

26、量(ICP monitoring)在神經(jīng)外科加護(hù)病房，ICP的測定是必須的，可因連續(xù)的腦壓測定而予以不同適當(dāng)?shù)奶幚怼?6)重巴比妥酸鹽昏迷療法(Heavy barbiturate coma)主要降低腦部新陳代謝率，使腦電波成為等位狀態(tài)(isoelectric)，停止腦部活動，當(dāng)急性期過后，可讓正?；蛉毖哪X細(xì)胞有時機(jī)恢復(fù)。此種療法因造成病人完全昏迷狀態(tài) ( GCS：3)，不能觀察病程之進(jìn)行，另外會抑制淋巴球的活動，造成肺炎產(chǎn)生，所以除了設(shè)備完善，醫(yī)療照顧好的醫(yī)院可使用外，其它地方使用要千萬留意。(7)高壓氧治療 (Hyperbaric oxygenation)因設(shè)備及呼吸器之搬運有其先天限制，

27、所以很少被使用。(8)類固醇 (Steroid)：可消除腦部組織腫脹情形(9)降腦壓藥物：mannitol 及 furosemide (lasix)第三十六頁，共四十七頁。5. 頭部外傷之外科之治療(1)頭皮裂傷： 因頭皮的血液循環(huán)非常良好，對裂傷的部份一定要清洗干凈，周圍五公分 之頭發(fā)要剃光，予以整層一次縫合。(2)顱內(nèi)出血： 現(xiàn)在因有計算機(jī)斷層攝影，可很迅速及正確作診斷，以決定是否需要手術(shù)， 除非在急診室為了爭取時效，當(dāng)場作鉆孔探查術(shù)引流硬腦膜上、下之出血 ，減少腦壓以挽救生命，否那么要立即將患者送至有神經(jīng)外科醫(yī)師的醫(yī)院手 術(shù)治療或會診神經(jīng)外科醫(yī)師。第三十七頁，共四十七頁。會診、住院及轉(zhuǎn)院

28、：1.會診：頭部外傷可能合并其它系統(tǒng)之損傷，要會診各次?？普兆o(hù)處置2.住院：參照處置1-3之住院局部3.轉(zhuǎn)院：1)病人惡化，本身無法檢查或處置時，那么轉(zhuǎn)院至可檢查及處置之醫(yī)院2)轉(zhuǎn)送病人(參照到院前之處置2)3)轉(zhuǎn)送過程中：重復(fù)檢查及記錄(參照到院前之處置3.4)第三十八頁，共四十七頁。陷阱及本卷須知：1.呼吸道(Airway)：1)器械間題：喉頭鏡之光線出問題，氣管內(nèi)管之氣袋漏氣(尤其可能被病人牙 齒撕破)2)病人被麻醉后，仍無法完成插管時，考慮手術(shù)呼吸道3)病人假設(shè)有未知的喉部骨折或不完全的上呼吸道撕裂時，貿(mào)然插管可能造成 呼吸道完全阻塞，故要非常小心處理2.呼吸(Breathing)：1

29、)假設(shè)通氣之問題是氣胸或張力性氣胸引起，插管給予袋瓣式通氣時，會惡化 病人情況2)意識不清之病人，于插管后可能造成氣胸，故胸部必需再評估，且要盡快 照胸部X光第三十九頁，共四十七頁。3.循環(huán)(Circulation)健康老人、小孩及有良好受訓(xùn)的運發(fā)動，在失血時，心跳及血壓之表現(xiàn)可能會像正常狀況沒有其它明顯征象4.失用(Disability)：神經(jīng)學(xué)評估(Neurological evaluation)1)封閉式(Closed)頭部外傷，可能產(chǎn)生快速神經(jīng)學(xué)惡化2)清明期(Lucid interval)通常合并急性硬腦膜上血腫(Epidural hematoma)3)時常反復(fù)神經(jīng)學(xué)再評估且確認(rèn) A

30、BC 沒有問題5.事件/環(huán)境控制(Event/Environment)1)低體溫：尤其大量輸液時，要加溫2)出血早期控制3)早期手術(shù)或外力壓迫6.頭部外傷常合并頸椎或其它系統(tǒng)損傷1)保護(hù)并穩(wěn)定頸椎2)確認(rèn)并處置其它系統(tǒng)損傷尤其是重度頭部受傷時(參照處置局部)第四十頁，共四十七頁。其它輔助訊息(生理學(xué)及功能結(jié)構(gòu))：1. 顱內(nèi)壓(intracranial pressure)：ICP1) 正常值：10mmHg (136mmH2O)2) 壓力值大于20mmHg要考慮明顯異常3) 壓力值大于40mmHg重度升高：追蹤之顱內(nèi)壓力愈差2. 腦灌流壓 (Cerebral Perfusion Pressure)：CPP1)CPP=Mean Arterial Blood Pressure(MABP)-ICP(假設(shè)小于70mmHg，那么預(yù)后差)2)維持腦部灌流是非常重要第四十一頁，共四十七頁。3. 腦血流(Cerebral Blood Flow)：CBF1) 正常CBF：每分鐘每100公克腦組織約50ml (1) 假設(shè)CBF 2025 mL/100g/minutes，那么腦波活動漸失 (2) 假設(shè)CBF約 5 mL/100g/minutes時，那么細(xì)胞死亡或產(chǎn)生不可逆之損傷2) 平均血壓介于50-160mmHg，即可維持 CBF(1) 假設(shè) 160mmHg，那么