三級甲等醫(yī)院評審病理科制度匯編

1、三級甲等醫(yī)院評審病理科制度匯編（祁陽縣中醫(yī)醫(yī)院）目錄第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科質(zhì)量控制細(xì)則第三部分病理科安全管理規(guī)范附錄第一部分病理科基本工作制度目錄一、病理科總體工作制度二、病理科人員配置及崗位職責(zé)三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度四、病理科診斷室工作制度五、病理科技術(shù)室工作制度六、病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本處理七、術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科組織檢查工作制度十、病理科消毒隔離制度一、病理科查對及每日工作流程交接班制度十二、病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度十三、病理診斷報告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度十四、病理科會診制度十五、病理科與臨床溝通制度十六、病理

2、科細(xì)胞室工作制度十七、病理科免疫組化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度二一、病理科檔案室管理工作制度二二、病理檔案的借閱與查閱制度二三、病理科病理切片借閱制度二四、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度二五、病理科研究生、進(jìn)修生及臨時工學(xué)習(xí)、工作管理制度二六、病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則一、病理科總體工作制度病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合

3、有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐

4、項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標(biāo)本進(jìn)行檢查和出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報告書，認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的

5、咨詢。病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。二、病理科人員配置及崗位職責(zé)1病理科人員配置（一）診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校本科或以上；技術(shù)人員：需中專或以上，持證上崗；主任由主任醫(yī)師擔(dān)任；可設(shè)副主任。定期人員培訓(xùn)。（二）診斷醫(yī)師與技術(shù)人員1：1。教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備,共1020人。配工勤人員。（三）初、中、高級職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作5年以上（碩士3年以上）。（并在省以上綜合醫(yī)院進(jìn)修1年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)考核合格者簽發(fā)報告。2病理科崗

6、位職責(zé)（一）病理科主任職責(zé)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。制定本科工作計劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)年輕力量，提出升、調(diào)、獎、懲的具體意見。參加學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷知識更新，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定的管理工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（二

7、）病理科主治以上醫(yī)師職責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和見習(xí)生學(xué)習(xí)、工作。著重?fù)?dān)任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報告，參加會診、教學(xué)、科研工作。其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相同。（三）病理科醫(yī)師職責(zé)在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)尸檢和活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷報告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級醫(yī)師。指導(dǎo)并協(xié)同技術(shù)員進(jìn)行尸檢和初步尸檢診斷工作。擔(dān)負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù)，作好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)工作。參加臨床病理討論會，做好討論記錄。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。（四）病理科技術(shù)人員職責(zé)在病理科主任

8、領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等工作。按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。開展免疫組化和分子生物學(xué)等新技術(shù)。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢技術(shù)工作；負(fù)責(zé)讀片會、臨床病理討論會等業(yè)務(wù)活動前的準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計工作。負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請領(lǐng)和保管。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時工主要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)員一些簡單工作。主管技師以上技術(shù)人員主要職責(zé)是承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項(xiàng)目，可擔(dān)負(fù)一定的技術(shù)室管理作。三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度（一）病理科工作人

9、員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識及基本操作流程、技能。培訓(xùn)及考核對象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員。培訓(xùn)、考核形式：1）以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。2）成立以科主任、副主任、技術(shù)組長為主題的培訓(xùn)管理小組。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，明確培訓(xùn)內(nèi)容，針對本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計劃。3）嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)?？剖野凑占榷己伺嘤?xùn)計劃，組織實(shí)施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核。4）考核成績不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)，并由管理小組成員記錄總結(jié)，再次制

10、定培訓(xùn)考核計劃時，應(yīng)注意加強(qiáng)培訓(xùn)。5）所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績應(yīng)記錄在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。授權(quán)制度：1）按照培訓(xùn)考核成績，對所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。2）所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評價后進(jìn)行三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度（一）病理科工作人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識及基本操作流程、技能。培訓(xùn)及考核對象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員。培訓(xùn)、考核形式：1）以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。2）成立以科主任、副主任、技術(shù)組長為主題的培訓(xùn)管理小組。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，

11、明確培訓(xùn)內(nèi)容，針對本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計劃。3）嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計劃，組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)?？剖野凑占榷己伺嘤?xùn)計劃，組織實(shí)施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核。4）考核成績不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)，并由管理小組成員記錄總結(jié)，再次制定培訓(xùn)考核計劃時，應(yīng)注意加強(qiáng)培訓(xùn)。5）所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核，本著“公平、公正、公開”的原則，考核成績應(yīng)記錄在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。授權(quán)制度：1）按照培訓(xùn)考核成績，對所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。2）所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評價后

12、進(jìn)行再授權(quán)。3）本科室醫(yī)（技）人員不得獨(dú)立進(jìn)行授權(quán)權(quán)限之外的診療活動,參與授權(quán)權(quán)限之外的診療活動需在上級醫(yī)（技）師監(jiān)督下進(jìn)行。（二）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（診斷醫(yī)師部分）科主任/主任醫(yī)師：一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：精通病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識。熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識,及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他技能要求：熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。有豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。醫(yī)院和科室管理和相關(guān)

13、法律法規(guī)知識培訓(xùn)。心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：及時跟蹤并掌握國內(nèi)外病理學(xué)的新理論、新技術(shù)，根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要，確定專業(yè)工作和研究的方向。對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要）價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。能運(yùn)用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。具有良好崗位職責(zé)。四、工作權(quán)限：下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)?；颊咄对V的調(diào)查處置權(quán)。副主任醫(yī)師:一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：熟

14、練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他技能要求：熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識、心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國外發(fā)展趨勢，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)

15、績顯著，取得重大（要）價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。熟練運(yùn)用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)四、工作權(quán)限：直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。主治醫(yī)師:一、技能要求：基本技能要求：基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：了解

16、與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他要求：熟悉病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：及時跟蹤并掌握國內(nèi)外病理學(xué)的新理論、新技術(shù)，根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要，確定專業(yè)工作和研究的方向。對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要）價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培

17、養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。能運(yùn)用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。四、工作權(quán)限：下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)?；颊咄对V的調(diào)查處置權(quán)。副主任醫(yī)師:一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：熟練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他技能要求：熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

18、，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識、心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：1.根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國外發(fā)展趨勢，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。2.對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨(dú)特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要）價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。熟練運(yùn)用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范

19、，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。四、工作權(quán)限：直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。主治醫(yī)師:一、技能要求：基本技能要求：基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他要求：熟悉病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)

20、知識與技能培訓(xùn)。醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。3.心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行、檢查與落實(shí)情況。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。本人的帶教水平、指導(dǎo)下級醫(yī)生能力、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況、論文發(fā)表情況。本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理學(xué)的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。四、工作權(quán)限：協(xié)助科主任進(jìn)行醫(yī)療行政管理，有各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。疑難病癥診療方案的建議和對下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)監(jiān)督與指導(dǎo)權(quán)。住院醫(yī)師:一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺

21、細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，包括解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他要求：了解病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力

22、，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。四、工作權(quán)限：各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。（三）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（技術(shù)人員部分）技術(shù)組長/主管技師:一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識與基本理論，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：基本掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他要求：熟悉病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，能吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究。二、培訓(xùn)要求

23、：病理學(xué)專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)。相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。四、工作權(quán)限：各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。對病理技術(shù)工作程序、規(guī)范和人員間的協(xié)調(diào)。新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。技師/技士:一、技能要求：基礎(chǔ)技能要求：基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識與基本理論，包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。專業(yè)技能要求：

24、基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。其他要求：了解病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，能吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并協(xié)助用于醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究。二、培訓(xùn)要求：病理學(xué)專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)。相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。3.心理學(xué)知識培訓(xùn)。三、考核要點(diǎn)：醫(yī)院各項(xiàng)指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。四、工作權(quán)限：各項(xiàng)制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。附：病

25、理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)流程圖見附錄部分流程（二）四、病理科診斷室工作制度病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。主檢病理醫(yī)師

26、對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會

27、診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，應(yīng)以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。附：病理科診斷流程圖見附錄部分流程（一）五、病理科技術(shù)室工作制度病理科技術(shù)人員應(yīng)

28、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無故障；使用時應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冰凍切片及

29、細(xì)胞學(xué)制片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日12：00以前出片；冰凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。嚴(yán)格執(zhí)行河南省衛(wèi)生廳物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。常用的特殊染色項(xiàng)目在12日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冰凍要求存放。六、病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本的處理（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度采取標(biāo)本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本

30、送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。需進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。凡需要進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的標(biāo)本（器官或組織），離體后，應(yīng)盡快（30分鐘之內(nèi)）置放（浸泡）于裝有足夠量固定液的容器中固定。固定液量應(yīng)為被固定標(biāo)本體積的510倍。送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病

31、理報告。（二）送檢病理申請單的填寫病理申請單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時參閱和存檔保留。為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。請在標(biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。病理醫(yī)師只對病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在

32、病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時、準(zhǔn)確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。（三）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2.痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時送檢。宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時做成涂片送檢。上述

33、檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標(biāo)本來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（四）特殊染色檢查特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段,是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項(xiàng)目。（五）病理標(biāo)本或病理申請單凡有下列16項(xiàng)情況之一者，應(yīng)及時責(zé)其更正或退回?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報醫(yī)務(wù)科。標(biāo)本未放入容器內(nèi)，存在主要病灶被事先挖取或一個標(biāo)本被分送兩個單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）。容器中有雜物，容器上未貼標(biāo)簽。固定液量不充足，導(dǎo)致標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡。固定液未使用用10%中性福爾

34、馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領(lǐng)用即可），規(guī)定使用特殊固定液的標(biāo)本應(yīng)特別注明。申請單存在明顯污染，填寫不完整，有重要項(xiàng)目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。申請單填寫內(nèi)容與標(biāo)本不相符，字跡潦草。附：不合格標(biāo)本處理流程圖見附錄部分流程（三）七、術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度手術(shù)中快速冰凍切片病理診斷（以下簡稱“冰凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冰凍切片機(jī)中迅速冰凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。冰凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險的病理項(xiàng)目。其主要作用：確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；確定病變或腫瘤的性質(zhì)；確定手術(shù)切緣有否腫瘤；確定

35、送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時間短等問題，冰凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況：只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個參考性意見；（2）診斷困難，允許發(fā)延遲報告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報告；（3）冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時，以石蠟切片報告為準(zhǔn)。“三甲”醫(yī)院要求冰凍診斷的準(zhǔn)確率295%。為減少和防止醫(yī)療差錯和糾紛，有利于此項(xiàng)工作的規(guī)范化開展,特制定該制度。“冰凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冰凍病理診斷時，各手術(shù)科室提前12天詳細(xì)填寫冰凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冰凍的具體年、月、日、時

36、，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冰凍標(biāo)本時應(yīng)同時送交“術(shù)中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冰凍”申請。如確需急診冰凍時，要及時與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。實(shí)行“手術(shù)中快速冰凍病理診斷知情同意書”簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冰凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字。冰凍病理報告實(shí)行三級醫(yī)師檢診制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高級醫(yī)師復(fù)診。報告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報告，遇特殊情況時間可以適當(dāng)延長。遇到冰凍病理

37、診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報告。要及時向手術(shù)醫(yī)師通報情況，可向醫(yī)務(wù)處報告，協(xié)助派車去外院會診；或允許延緩出報告，必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。建立冰凍報告登記及隨診制度：冰凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。附：術(shù)中冰凍切片診斷流程圖見附錄部分流程（四）八、病理科取材室工作制度1.取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機(jī)等。取材臺基本功能：照明燈、排風(fēng)

38、機(jī)、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。取材時主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標(biāo)本臺只作為取材時臨時存放標(biāo)本時使

39、用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時使用。取材時應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具，取材板正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理，以防止甲醛液對標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。各位醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。取材臺、

40、取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。九、病理科組織檢查工作制度認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價工作，不多收、不漏收。及時編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。病理醫(yī)生，在取材時應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對）。對活檢中的問題，應(yīng)及時

41、同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。低年資醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年資醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。病理診斷報告需及時發(fā)出。病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時做出處理（包括特染、免疫組化）。病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。十、病理科消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生管理制度。所有無菌物品、消毒物品須分類、分柜、分層存放，有效期內(nèi)使用。一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。地面及室內(nèi)桌椅凳等物品表面無明顯污染時，每日濕式清潔。當(dāng)受到患者血液、體液等污染時，對

42、于含有小量血液或體液等物質(zhì)的濺污，可先清潔再進(jìn)行消毒；對于大量的濺污，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清洗和消毒。對醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面（如計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)等），每日消毒。消毒可采用75%乙醇進(jìn)行擦拭。各種儀器表面可按廠家說明進(jìn)行物體表面消毒。如無特殊說明按一般物體表面消毒方法執(zhí)行。抹布、拖布標(biāo)記明確，分區(qū)使用。抹布、拖把用后及時清洗干凈。然后拖把用500mg/L有效氯消毒劑，抹布用250mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。取材室、細(xì)胞室每日紫外線空氣消毒1次，每次不少于1小時并記錄，每周75%酒精棉球擦拭燈管，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，及時擦拭。

43、各工作室定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒。處理標(biāo)本時要求穿隔離衣，戴護(hù)目鏡，戴帽子、口罩及穿鞋套等。大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類，對有傳染性（例如結(jié)核等）標(biāo)本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。醫(yī)療廢物的分類、包裝、存放符合要求。工作中產(chǎn)生的廢氣有害液體統(tǒng)一回收、處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。十一、病理科查對及工作流程交接班制度接收標(biāo)本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記

44、載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時，以當(dāng)時簽名作為認(rèn)定）。組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。切片完成后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)，醫(yī)師在交接工作單上簽收。診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)報告時查對記錄單與報告單是否相符，并與申請單核對。醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請單交付檔案室時，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。附：病理科查對及交接班流程圖見附錄部分流程（五）十二、病理診斷復(fù)查、

45、報告簽發(fā)制度建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。滿三年的高年資住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。&診斷報告發(fā)出期限：常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本35個工作日內(nèi)發(fā)出病理報告。特殊標(biāo)本檢

46、查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在7日內(nèi)發(fā)出報告（遲發(fā)報告，應(yīng)通知臨床）。術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前12天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報告。細(xì)胞學(xué)檢查，一般在2個工作日發(fā)出報告。接收普通會診病例一般在30分鐘1小時發(fā)出報告。病理報告送達(dá)臨床科室時，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記本簽收。病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補(bǔ)發(fā)。必十三、病理診斷報告遲發(fā)、補(bǔ)充、更改管理制度病理報告發(fā)出時限一般情況自標(biāo)本送達(dá)病理科后，常規(guī)檢查為3-5個工作日，細(xì)胞學(xué)為2個工作日，細(xì)胞包埋蠟塊切片同

47、常規(guī)檢查，冰凍切片單件標(biāo)本為30分鐘，復(fù)件標(biāo)本時間順延，骨組織標(biāo)本為7個工作日。病理醫(yī)師出具病理報告時，有需做免疫組化、特殊染色、分子病理學(xué)檢查，以及脫鈣處理等情況時，需填寫病理報告延時通知單并通知相關(guān)科室及患者家屬。病理診斷報告簽發(fā)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)已發(fā)出病理報告有不足時，非原則性問題（患者的診療過程未產(chǎn)生變化），或者需添加特殊檢查結(jié)果時，可以以補(bǔ)充報告形式對原報告加以補(bǔ)充說明。復(fù)診醫(yī)師或科主任復(fù)查時，如遇診斷不符等原則性問題（患者的診療過程將產(chǎn)生變化），應(yīng)通報上級醫(yī)師或科主任，并及時同臨床科室或患者取得聯(lián)系，取回已發(fā)出病理報告單并更改，重新診斷出具正確的病理診斷報告，更改內(nèi)容需在病理申請單及登記本上

48、登記。凡病理診斷報告內(nèi)容發(fā)生更改的病例需組織科室內(nèi)部討論，幫助低年資醫(yī)師學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，避免再次發(fā)生。附：病理報告補(bǔ)充、遲發(fā)、更改流程圖見附錄部分流程（六）十四、病理科疑難病例會診制度科室會診、院級會診制度凡具有出具病理報告資質(zhì)的病理醫(yī)生，遇有疑難病例不能做出明確診斷的，應(yīng)交上級醫(yī)師會診；上級醫(yī)師仍難以明確診斷的，交科主任、副主任或副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）會診，必要時，由科主任或副主任組織科內(nèi)討論，并與臨床相關(guān)科室溝通，取得一致意見后再發(fā)最終病理報告；若通過科內(nèi)會診仍不能明確診斷的，經(jīng)科主任同意后，可以提供切片及蠟塊，送達(dá)上級醫(yī)院病理科會診，病理科應(yīng)將病理會診咨詢意見書的原件或其復(fù)印件貼附于有

49、關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔；會診方式科采用郵寄、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診或者讀片會等形式；接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)病理學(xué)會診咨詢意見書，并在該意見書上寫明：“病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理診斷的病理醫(yī)師參考”。由作出原病理診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納的程度，作出原診斷的病理科將病理會診咨詢意見書的原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔；對病理診斷時間較為長久的病例的會診，應(yīng)考慮到作出原診斷時期的診斷病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相應(yīng)病變/疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的客觀條件。十五、病理科與臨床溝通制度為了更好地為患者和臨床服

50、務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報告的原因及術(shù)中冰凍會診注意事項(xiàng)等，現(xiàn)制定如下制度：一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現(xiàn)如下問題：（一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；（二）病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；（三）標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；（四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號；（五）需供閱患者的X線、CT片或MRI片；（六）腫瘤標(biāo)本

51、切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；（七）其他。二、在該患者標(biāo)本診斷需要：（一）送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長固定時間；（二）送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；（三）需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；（四）做特殊染色，需補(bǔ)交費(fèi)；（五）做免疫組化染色，需補(bǔ)交費(fèi)；（六）病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會診；（七）其他。出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知原因并告知預(yù)計出報告的時間。三、術(shù)中冷凍切片：術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。（一）適用范

52、圍需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。（二）慎用范圍涉及截肢或其他會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。（三）不宜應(yīng)用范圍：疑為惡性淋巴溜。過小的標(biāo)本（檢材長徑W0.5cm）。術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。脂肪組織、骨組織和鈣化組織。需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。（四）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時申請冰凍。（五）冰凍切片的報告一般在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對于難以即時診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步