急診創(chuàng)傷課件

1、急診創(chuàng)傷救治(jizh)的特點(diǎn)與探索浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)第二醫(yī)院中華急診醫(yī)學(xué)雜志社江觀玉第一頁，共九十七頁。急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的新興學(xué)科，雖只有二十余年的歷史(lsh)，但已受到政府、社會(huì)各界與醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注與重視，也因此得到迅速而卓有成效的進(jìn)展。第二頁，共九十七頁。急診急救在中國大陸的傳統(tǒng)方式是由院外的急救站與醫(yī)院內(nèi)各臨床科室分段進(jìn)行院前與院內(nèi)較少直接聯(lián)系協(xié)作，院內(nèi)各臨床科室以?？铺攸c(diǎn)(tdin)為界，整體觀念缺乏，加之相互會(huì)診轉(zhuǎn)科，對急危重病人而言，較難迅速有效地爭取寶貴的搶救時(shí)間。第三頁，共九十七頁。首批急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)者在衛(wèi)生部與中華醫(yī)學(xué)會(huì)的指導(dǎo)支持下，于1987年成立了中華醫(yī)

2、學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)。學(xué)會(huì)成立之初就提出了必須在我國發(fā)展和完善(wnshn)急診醫(yī)療體系，目的就是在院前急救院內(nèi)急診危重癥救治的診治過程中向急危重癥患者提供快速、高效的醫(yī)療服務(wù)。第四頁，共九十七頁。急診醫(yī)療(ylio)體系完善的通訊指揮系統(tǒng)現(xiàn)場(xinchng)救護(hù)有監(jiān)測和急救裝置的運(yùn)輸工具（急救車、急救直升機(jī)、救生船）高水平的醫(yī)院急診服務(wù)強(qiáng)化治療（監(jiān)護(hù)病房）第五頁，共九十七頁。第六頁，共九十七頁。第七頁，共九十七頁。第八頁，共九十七頁。第九頁，共九十七頁。第十頁，共九十七頁。第十一頁，共九十七頁。第十二頁，共九十七頁。第十三頁，共九十七頁。第十四頁，共九十七頁。急診醫(yī)療體系由指揮、現(xiàn)場救護(hù)、醫(yī)院

3、急診服務(wù)與加強(qiáng)(jiqing)監(jiān)護(hù)病房四個(gè)部門組成。第十五頁，共九十七頁。急診醫(yī)學(xué)由院前急救、醫(yī)院急診部門與危重病監(jiān)護(hù)(jinh)治療三環(huán)相建，形成完整的急診醫(yī)療體系。第十六頁，共九十七頁。中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)會(huì)標(biāo)會(huì)標(biāo)顯示(xinsh)三環(huán)相扣的理念紅環(huán)院前急救(jji)綠環(huán)醫(yī)院急診藍(lán)環(huán)危重病醫(yī)學(xué)蛇杖醫(yī)學(xué)的標(biāo)志翅膀(chbng)急診護(hù)理第十七頁，共九十七頁。院前院內(nèi)急救(jji)銜接調(diào)研1. 院前院內(nèi)均認(rèn)為快速有效銜接可節(jié)約時(shí)間，提高急救時(shí)效。2. 急救人員對銜接重視程度與急救體系軟硬件設(shè)備不配套，影響了銜接工作的有效進(jìn)行(jnxng)，造成延遲與糾紛。3. 院前院內(nèi)急救人員需加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。第十八

4、頁，共九十七頁。預(yù)報(bào)(ybo)中存在的問題1. 院前因忙于搶救(qingji)，抽不出時(shí)間，這也不在醫(yī)生職責(zé)范圍內(nèi)。2. 遇危重病人時(shí)，向調(diào)度報(bào)告病情不仔細(xì)。3. 認(rèn)為即使提前通知，急診科太忙，也做不到提前準(zhǔn)備，而且電話常占線，無專人負(fù)責(zé)，個(gè)別有推諉現(xiàn)象。第十九頁，共九十七頁。交接(jioji)中存在的問題1. 有的醫(yī)院無急救車專用通道。2. 交接中無相應(yīng)規(guī)定，故交接時(shí)介紹(jisho)不詳細(xì)，也很少了解詢問。3. 交接中雙方無簽名，責(zé)任不落實(shí)。第二十頁，共九十七頁。急救醫(yī)療體系是和諧社會(huì)重要(zhngyo)組成部分，是一個(gè)整體，院前院內(nèi)急救惟有不斷交流、溝通，才能達(dá)成默契，形成急救過程中真正

5、的無縫銜接。第二十一頁，共九十七頁。第二十二頁，共九十七頁。第二十三頁，共九十七頁。隨著社會(huì)發(fā)展與生活水平提高，1創(chuàng)傷(chungshng)在急診中的比例不斷提高2急診急救醫(yī)務(wù)人員對創(chuàng)傷急救極為重視與關(guān)注3社會(huì)對急救的要求不斷提高第二十四頁，共九十七頁。急診醫(yī)療體系的醫(yī)、教、研人員借鑒國際的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)與實(shí)際，對創(chuàng)傷搶救的組織、理論、技術(shù)等進(jìn)行了多方面的探索與實(shí)踐。第二十五頁，共九十七頁。第二十六頁，共九十七頁。急救(jji)護(hù)理組織管理組成醫(yī)療搶救、保衛(wèi)聯(lián)絡(luò)、后勤保障三線，并組成臨時(shí)搶救護(hù)理組，分管接診、分診、救治、清創(chuàng)、手術(shù)、接待、住院與聯(lián)絡(luò)，保證一張急診床給予一醫(yī)二護(hù)的配合快速接診

6、、分診及時(shí)處置觀察安全運(yùn)送(yn sn)，及時(shí)作決定性治療注意心理指導(dǎo)第二十七頁，共九十七頁。中國國際救援隊(duì)在急救中的工作(gngzu)體會(huì)1. 赴災(zāi)區(qū)前，對災(zāi)區(qū)相關(guān)情況(qngkung)詳盡收集了解第二十八頁，共九十七頁。2. 編寫學(xué)習(xí)(xux)急救中常用的當(dāng)?shù)卣Z言第二十九頁，共九十七頁。3. 攜帶(xidi)能進(jìn)行野戰(zhàn)醫(yī)院工作的相應(yīng)設(shè)備便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、野戰(zhàn)手術(shù)床、麻醉機(jī)、各類手術(shù)器械、不銹鋼手提式壓力蒸汽消毒器、檢水檢毒設(shè)備、血球計(jì)數(shù)儀、生化分析儀、血?dú)夥治鰞x、護(hù)理輸液箱、急救耗材、急救藥品等。第三十頁，共九十七頁。4. 配置符合災(zāi)區(qū)需要的人員，及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場（印尼4

7、天、巴基斯坦(b j s tn)1天）營救前：快速發(fā)現(xiàn)、設(shè)立警戒，備車后送、傷情評估、決定方案；營救中：發(fā)現(xiàn)傷員營救常需5h，需積極支持（輸液、供氧）心理安慰；營救后：搬運(yùn)中注意脊柱損傷可能（頸托、脊柱板），黑布遮眼，避免瞬間強(qiáng)光照射導(dǎo)致失明。第三十一頁，共九十七頁。5. 整合醫(yī)療資源，發(fā)揮多國或多地醫(yī)療隊(duì)的優(yōu)勢。必要時(shí)向傷員轉(zhuǎn)入的后方醫(yī)院派出醫(yī)療組。6. 有條件開展航空急救，利于提高災(zāi)區(qū)(zi q)急救的效率與成功率。第三十二頁，共九十七頁。7. 警惕災(zāi)后將面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)協(xié)助災(zāi)區(qū)(zi q)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重建。第三十三頁，共九十七頁。8. 救災(zāi)中做好自身保護(hù)必須(bx)先前進(jìn)行安全與健康教育；

8、消毒隔離與醫(yī)用垃圾處理；救護(hù)人員佩帶明顯標(biāo)志，離開應(yīng)向隊(duì)友說明方向，結(jié)伴同行。第三十四頁，共九十七頁。急救中的理念：強(qiáng)化(qinghu)生命與臟器功能的支持。第三十五頁，共九十七頁。急診創(chuàng)傷搶救的特點(diǎn)：不斷強(qiáng)化診治過程中，特別是早期(zoq)急救的整體性與時(shí)效性。第三十六頁，共九十七頁。創(chuàng)傷急救的重點(diǎn)為：嚴(yán)重(ynzhng)多發(fā)性創(chuàng)傷（汽車撞擊事故中，占65%；五樓以上墜下者全部為多發(fā)傷）第三十七頁，共九十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)定義(dngy) 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%1.8%第三十八頁，

9、共九十七頁。多發(fā)性創(chuàng)傷(chungshng)病理生理特點(diǎn)： 1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈； 2.免疫功能(gngnng)紊亂（SIRS） 3.高代謝狀態(tài)第三十九頁，共九十七頁。在嚴(yán)重多發(fā)傷的急救中，更能體現(xiàn)出急診醫(yī)療(ylio)服務(wù)體系，三環(huán)理念的整體性、時(shí)效性優(yōu)勢。第四十頁，共九十七頁。院前急救 院前急救的重要性已越來越被社會(huì)與醫(yī)療部門認(rèn)知，發(fā)展(fzhn)迅速。第四十一頁，共九十七頁。多數(shù)城市急救中心設(shè)置了先進(jìn)的通訊(tngxn)設(shè)施，包括導(dǎo)航衛(wèi)星全球定位系統(tǒng)（GPS），結(jié)合全球通訊(tngxn)系統(tǒng)（GSM），達(dá)到快速、有效和確切的指揮與調(diào)度，逐步與國際接軌。第四十二頁，共九十七頁。院前急救與院

10、內(nèi)急診(jzhn)部門加強(qiáng)通訊聯(lián)系、人員交流培訓(xùn)、醫(yī)療科研合作。使急救程序規(guī)范，傷員的交接更為快速流暢。第四十三頁，共九十七頁。目前直升急救(jji)機(jī)已進(jìn)入大陸急救(jji)領(lǐng)域，已成為近階段的發(fā)展趨勢，使急救(jji)更為快速有效。武漢、青島、深圳、上海、廣州、杭州已開展(kizhn)立體急救第四十四頁，共九十七頁?，F(xiàn)場救護(hù)(jih)的模式單軌制雙軌制多軌制第四十五頁，共九十七頁。第四十六頁，共九十七頁。第四十七頁，共九十七頁。第四十八頁，共九十七頁。第四十九頁，共九十七頁。急診(jzhn)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)場急救與安全運(yùn)送第五十頁，共九十七頁。在實(shí)踐中不斷更新現(xiàn)場急救(jji)與安全運(yùn)送的

11、理念“Stay and Play”強(qiáng)調(diào)移動(dòng)ICU的優(yōu)勢“Scoop and Run”簡化現(xiàn)場救治操作，盡快(jnkui)轉(zhuǎn)送到相應(yīng)醫(yī)院作進(jìn)一步確定性處理。第五十一頁，共九十七頁。選擇何種方式取決于：1創(chuàng)傷(chungshng)的具體類型（機(jī)制、部位）、病情階段2院前急救人員素質(zhì)水平3院前急救反應(yīng)時(shí)間與轉(zhuǎn)運(yùn)距離。第五十二頁，共九十七頁。在整體加強(qiáng)現(xiàn)場急救的狀況下，對必須經(jīng)過決定性治療才能搶救生命的傷員，不拘泥于一些非決定性現(xiàn)場急救程序(chngx)，使其盡早得到?jīng)Q定性搶救措施，以提高搶救成功率。第五十三頁，共九十七頁。院內(nèi)急診救治： 院內(nèi)急診部門應(yīng)強(qiáng)調(diào)(qing dio)分秒必爭地為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

12、實(shí)施迅速正確有效的急救措施。第五十四頁，共九十七頁。建立無干擾的暢通的通訊系統(tǒng)，盡早獲得重傷員來院的信息及其傷情簡況，以提前作好相應(yīng)的準(zhǔn)備，使重傷員一到達(dá)就能獲得相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室各項(xiàng)設(shè)施及醫(yī)護(hù)各類人員(rnyun)呈向心型的急救。第五十五頁，共九十七頁。院內(nèi)急診部門對創(chuàng)傷(chungshng)的診治方式探索第五十六頁，共九十七頁。急診科救治(jizh)多發(fā)傷的應(yīng)對策略首診分流？一期治療？損傷(snshng)控制？第五十七頁，共九十七頁。二線急診與多發(fā)性創(chuàng)傷一期(y q)治療保障了急危重傷病員及時(shí)有效的搶救，提高了救治成功率，提前康復(fù)降低了死亡率、致殘率。第五十八頁，共九十七頁。急診科實(shí)施多發(fā)(du

13、 f)傷一期治療的可行性 1.顯著提高多發(fā)傷病人的救治成功率； 2.縮短病人的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)； 3.消除多科救治時(shí)容易出現(xiàn)的推諉現(xiàn)象； 4.充分發(fā)揮急診科優(yōu)勢，穩(wěn)定壯大急診科隊(duì)伍第五十九頁，共九十七頁。損傷(snshng)控制與救命手術(shù)損傷控制（damage control，DC）與損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理念(l nin)應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一第六十頁，共九十七頁。DC與DCS概念的形成(xngchng)及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽

14、救原來(yunli)認(rèn)為不可挽救的危重病人。第六十一頁，共九十七頁。DC與DCS概念的形成(xngchng)及拓展多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮： 多發(fā)傷病人初始手術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果(rgu)不是立即控制活動(dòng)性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。第六十二頁，共九十七頁。DC與DCS概念的形成(xngchng)及拓展包括三個(gè)不同的階段： 首先采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔； 其次在ICU進(jìn)行致死性三聯(lián)征的進(jìn)一步糾正； 最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)予損傷(snshng)臟器以確定性的修復(fù)。第六十三頁，共九十七頁。發(fā)揮急診部門開展急救的

15、時(shí)效(shxio)優(yōu)勢，開展微創(chuàng)、介入等新技術(shù)、新項(xiàng)目。第六十四頁，共九十七頁。腦室(nosh)鏡治療第六十五頁，共九十七頁。腹腔鏡治療(zhlio)31例患者中有21例在腹腔鏡下順利完成治療，占67.7 %。 肝、脾及腸系膜損傷(snshng)在腹腔鏡下行電凝止血36例次 。2例胃破裂、3例小腸破裂和2例橫膈破裂行腹腔鏡下修補(bǔ)。 第六十六頁，共九十七頁。急診科開展腹腔鏡手術(shù)可以提高腹部創(chuàng)傷救治效率。避免了帶有一定風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前觀察。診斷方面的優(yōu)勢(yush)。損傷小、恢復(fù)快。 第六十七頁，共九十七頁。監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)治療使嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救(qingji)成功率得以提高第六十八頁，共九十七頁。在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治

16、中，建立臟器功能支持(zhch)治療的團(tuán)隊(duì)，明顯提高搶救成功率。第六十九頁，共九十七頁。臟器(zn q)功能支持治療技術(shù)1. 心臟與循環(huán)功能(gngnng)支持床邊起搏人工輔助循環(huán)支持2.呼吸功能支持人工呼吸機(jī)A-V型、V-V型、V-A型人工肺支持治療 3. 人工肝支持治療第七十頁，共九十七頁。臟器功能(gngnng)支持治療技術(shù)4. 人工腎支持(zhch)治療 （血液濾過、血液透析、血液濾過透析等）5. 胃腸道、免疫、腦功能支持6. 營養(yǎng)代謝支持第七十一頁，共九十七頁。在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中，必須加強(qiáng)一相關(guān)?？?zhun k)協(xié)作。創(chuàng)傷急救是一個(gè)醫(yī)療單位整體實(shí)力的體現(xiàn)，也在一定程度上反映出該地

17、區(qū)的安全與發(fā)展。第七十二頁，共九十七頁。中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)已在急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)國際交流，加強(qiáng)相關(guān)信息的收集與交流，積極開展該領(lǐng)域的科研與培訓(xùn)，使我國的災(zāi)難醫(yī)學(xué)加速發(fā)展，盡早(jn zo)與國際先進(jìn)國家接軌。第七十三頁，共九十七頁。中華急診醫(yī)學(xué)雜志、中華急診網(wǎng)的創(chuàng)建(chungjin)以及各類學(xué)術(shù)會(huì)議的交流，促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療與科研發(fā)展。已加入中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、美國化學(xué)文摘、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、中國數(shù)字化期刊群、中國生物醫(yī)學(xué)(yxu)文獻(xiàn)光盤版數(shù)據(jù)庫、中文科技資料目錄、解放軍醫(yī)學(xué)(yxu)圖書館CMCC等權(quán)威檢索系統(tǒng)第七十四頁，共九十七頁。中華(Zhnghu)急診網(wǎng)創(chuàng)辦(chungbn)

18、于2003年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)官方網(wǎng)站第七十五頁，共九十七頁。急診醫(yī)學(xué)所經(jīng)歷(jngl)的道路并不平坦，發(fā)展也不平衡。在前進(jìn)的道路上仍面臨不少的困難與困惑，因此想就急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)對下述幾點(diǎn)進(jìn)行探討。第七十六頁，共九十七頁。全科還是(hi shi)專科第七十七頁，共九十七頁。急診搶救(qingji)涉及面廣，急診醫(yī)學(xué)具有整體性與跨科的特點(diǎn)，因此有人認(rèn)為急診醫(yī)學(xué)應(yīng)為全科醫(yī)學(xué)。第七十八頁，共九十七頁。但縱觀國際與國內(nèi)的學(xué)科類別，急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)屬完全不同的概念。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)是有特殊要求的?？?。其要點(diǎn)在生命與臟器功能支持，在這一范疇內(nèi)，采用和創(chuàng)新相應(yīng)的診治方法，應(yīng)該說在這一范疇內(nèi)應(yīng)比任何?？朴?/p>

19、更高、更全面(qunmin)的要求。第七十九頁，共九十七頁。分科(fn k)與綜合第八十頁，共九十七頁。醫(yī)學(xué)學(xué)科現(xiàn)今總趨勢是越分越細(xì)，但分科過細(xì)后也帶來一些問題。由于過早或直接進(jìn)入三級(jí)學(xué)科，甚至很快鉆進(jìn)某一具體的疾病或技術(shù)領(lǐng)域(ln y)，使其只知病變，而不知疾病，更不知面對的是一個(gè)整體病人。因此在學(xué)科分支的同時(shí)應(yīng)將部分人員與特殊范圍予以綜合。第八十一頁，共九十七頁。急診醫(yī)學(xué)即屬在急診搶救范疇內(nèi)需(ni x)予以跨科綜合的特殊專科。第八十二頁，共九十七頁。急診醫(yī)學(xué)專家應(yīng)確立在“生命與臟器功能支持”的要求下，強(qiáng)化急救中的“整體性與時(shí)效性”這一理念。排除一切可能延誤搶救(qingji)時(shí)間的繁瑣，

20、爭取到可能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重病情的寶貴時(shí)間，這一切可能對急危重患者的預(yù)后是決定性的。第八十三頁，共九十七頁。創(chuàng)新(chungxn)與整合第八十四頁，共九十七頁。要在“創(chuàng)新”特別是“自主創(chuàng)新”上下功夫。 “創(chuàng)新”是什么？是一種社會(huì)能力，通過推廣一個(gè)新技術(shù)、新發(fā)明，使之成為社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力(dngl)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的?？品謺?huì)是本專業(yè)的國家隊(duì)，對本專業(yè)的新技術(shù)、新成果有責(zé)任向全國推廣，形成一個(gè)社會(huì)能力，推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。2006年大連年會(huì)將探索新技術(shù)、新項(xiàng)目演示推廣。第八十五頁，共九十七頁。鑒于急診醫(yī)學(xué)跨科性與社會(huì)性的特點(diǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)將全力爭取參與組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)(ninhu)，就各?？乒餐P(guān)注的需多

21、學(xué)科共同探討的急救方面的問題進(jìn)行研討。第八十六頁，共九十七頁。“創(chuàng)新”與“綜合”的思路也可擴(kuò)展到本專業(yè)日常工作(gngzu)中，在同一醫(yī)院，同一部門各?？崎g，相互協(xié)作、共同研討創(chuàng)新，真正使急診搶救成為一個(gè)醫(yī)院或急救部門整體醫(yī)療科研實(shí)力的反映。第八十七頁，共九十七頁?；A(chǔ)(jch)與特長第八十八頁，共九十七頁。隨著急診醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，專業(yè)人才的培養(yǎng)顯得極為重要，急診醫(yī)學(xué)系的專業(yè)培養(yǎng)，碩士、博士點(diǎn)的涌現(xiàn)，急診醫(yī)學(xué)職稱晉升(jnshng)系列的確立等，意味著中青年專家將逐步成為本?？茖W(xué)科發(fā)展的主要力量。扎實(shí)全面的急診搶救及監(jiān)測理論與實(shí)踐，加之某些創(chuàng)新的特長，將是新型急診醫(yī)學(xué)專家的特色與專業(yè)人才培養(yǎng)的方向。第八十九頁，共九十七頁。急救(jji)與預(yù)防第九十頁，共九十七頁。國際上急診醫(yī)療體系實(shí)踐證明，隨著體系的發(fā)展與完善，急診病員比例顯示慢性病急性發(fā)作增多，而創(chuàng)傷逐步減少。說明(shumng)急診醫(yī)學(xué)的科研成果對減少創(chuàng)傷與突發(fā)事件的發(fā)生起到了預(yù)防的作用。第九十一頁，共九十七頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)23大