急性膽管炎課件

1、急性(jxng)重癥膽管炎的護(hù)理急診(jzhn)搶救室護(hù)理查房 劉青 2016-01-10第一頁，共二十三頁。相關(guān)(xinggun)知識學(xué)習(xí)案例(n l)分析討論(toln)分析主要內(nèi)容第二頁，共二十三頁。第三頁，共二十三頁。什么(shn me)叫急性膽管炎？急性膽管炎一般是指由細(xì)菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。當(dāng)膽道梗阻比較完全，膽道內(nèi)細(xì)菌感染較重時，可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀。過去叫“急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）”，現(xiàn)診斷用急性重癥單管炎，包含了急性膽管炎和AOSC病理過程，后二者是同一疾病(jbng)不同病理過程。他是一

2、個多樣化的臨床病理過程，如可表現(xiàn)嚴(yán)重的肝損害、敗血癥、肝腎綜合征、呼衰等多器官系統(tǒng)衰竭。第四頁，共二十三頁。重癥膽管炎（ACST）的定義(dngy)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST），是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌性感染，急性膽管炎和急性化膿性梗阻性膽管炎是同一種疾病(jbng)的不同發(fā)展階段。 急性重癥膽管炎 急性膽管炎 兩者同一(tngy)疾病，不同發(fā)展階段膽道梗阻未解除，感染未控制，病情進(jìn)一步發(fā)展第五頁，共二十三頁。病 因1、膽道梗阻 最常見的原因?yàn)槟懙澜Y(jié)石性梗阻。膽道梗阻時，膽鹽不能進(jìn)入腸道，易造成細(xì)菌移位。此外，膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部

3、腫瘤亦可引起膽道梗阻導(dǎo)致急性化膿性炎癥。2、細(xì)菌感染 膽道內(nèi)細(xì)菌大多來自胃腸道，其感染途徑可通過十二指腸逆行進(jìn)入膽道，或小腸炎癥時，細(xì)菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝到達(dá)膽道引起感染?？梢允菃我?dny)菌種感染，也可是2種以上的菌種感染。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。近年來，厭氧菌及革蘭陽性球菌在膽道感染中的比例有增高的趨勢。第六頁，共二十三頁。臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)(hnzhn) 高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot 三聯(lián)癥Reynolds 五聯(lián)癥第七頁，共二十三頁。1、癥狀（1）腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹

4、痛及其程度可因梗阻部位的不同(b tn)而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時癥狀明顯。（2）寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達(dá)39-40或更高，呈弛張熱熱型。（3）胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)第八頁，共二十三頁。2、體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征：劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。（2）黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側(cè)膽管(dngun)梗阻可不出現(xiàn)黃疸。（3）神志改變：主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。（4）休克表現(xiàn)：呼吸急促、出冷汗、脈細(xì)速，可達(dá)120次/

5、分以上，血壓在短時間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。臨床表現(xiàn)第九頁，共二十三頁。輔助(fzh)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原、尿常規(guī)、血?dú)狻?、影像學(xué)檢查：B超、必要時CT、ERCP、MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。處理原則1、非手術(shù)治療：即是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括1）、聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；2）、糾正水電解質(zhì)紊亂；3）、恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好氧供；4）、對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。2、手術(shù)治療：首要目的是搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。通常是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)?/p>

6、膽管梗阻是多層面的。輔助檢查和處理(chl)原則第十頁，共二十三頁。 體液不足：與禁食、感染性休克有關(guān)。 疼痛：與結(jié)石(jish)嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。 體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與膽道疾病長時間發(fā)生，肝 功能損害及禁食有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。護(hù)理(hl)問題第十一頁，共二十三頁。P1、體液不足：與禁食、感染性休克有關(guān)。L1.1.加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、CVP和每小時尿量等；及時準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。2.補(bǔ)液擴(kuò)容：對于休克病人應(yīng)立即予以：（1）迅速建立靜脈通路

7、，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量；（2）遵醫(yī)囑及時給予腎上腺皮質(zhì)激素，必要時應(yīng)用血管活性藥物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)病情、CVP、胃腸減壓及每小時尿量等情況，確定補(bǔ)液的量、種類和輸液(shy)總量，合理安排輸液(shy)的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。護(hù)理(hl)措施第十二頁，共二十三頁。P2、疼痛：與結(jié)石嵌頓，膽汁排空受阻導(dǎo)致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。L2.1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者學(xué)會自我放松的方法，以減輕疼痛。2.劇烈(jli)疼痛時，可遵醫(yī)囑口服或注射等方式給予消炎、解痙或止痛藥。3.控制感染，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效

8、果。4.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀及生命體征。5.緊急手術(shù)護(hù)理(hl)措施第十三頁，共二十三頁。P3、體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。L3.1.物理降溫：根據(jù)病人體溫升高的程度，采用溫水擦浴、冰敷等物理降溫方法，防止體溫繼續(xù)升高。2.藥物降溫：在物理降溫的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑通過口服、注射或其他途徑給予藥物降溫。3.控制感染：遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)足量有效的廣譜抗菌藥，以有效控制感染，使體溫恢復(fù)正常。護(hù)理(hl)措施第十四頁，共二十三頁。P4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與膽道疾病、長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食等有關(guān)。L4.1.術(shù)前：不能進(jìn)食或禁食及胃腸減壓的病人，從靜

9、脈補(bǔ)充能量、氨基酸、維生素、水及電解質(zhì)，以維持和改善(gishn)營養(yǎng)狀況。對凝血機(jī)制障礙的病人，遵醫(yī)囑予維生素K1肌肉注射。2.術(shù)后：在病人恢復(fù)進(jìn)食前或進(jìn)食量不足時，依需從胃腸外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)素；當(dāng)病人恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從清流質(zhì)飲食逐步轉(zhuǎn)為進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。護(hù)理(hl)措施第十五頁，共二十三頁。P5、潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。L5.1.加強(qiáng)觀察：包括神志、生命體征、每小時尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時應(yīng)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢測結(jié)果的變化。若T管引流液呈血性，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽道出血；或腹腔引流液呈

10、黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能。若病人出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、每小時尿量減少或無尿、肝、腎功能異常、血氧分壓降低或代謝性酸中毒以及凝血酶原時間延長等，提示(tsh)器官功能障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。2.加強(qiáng)腹壁切口、引流管和T管護(hù)理。護(hù)理(hl)措施第十六頁，共二十三頁。3.加強(qiáng)支持治療：病人發(fā)生膽瘺時，在觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素，以維持水、電解質(zhì)平衡；鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，防止因膽汁丟失影響消化吸收而造成營養(yǎng)障礙。4.維護(hù)器官功能：一旦出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭的征象，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配合(pih)醫(yī)師采取相應(yīng)急救

11、措施。護(hù)理(hl)措施第十七頁，共二十三頁。1、做好健康教育，協(xié)助營養(yǎng)師對患者進(jìn)行健康教育，使其自覺養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。2、監(jiān)控病情，密切關(guān)注患者的病情變化，根據(jù)病情，隨時調(diào)整(tiozhng)，禁食期間所需營養(yǎng)可由胃腸外予以補(bǔ)充，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸調(diào)整(tiozhng)飲食的種類與數(shù)量，順序?yàn)椋呵辶魇郴虻椭?、低膽固醇、高碳水化合物全流食逐步改為低脂少渣半流質(zhì)及低脂少渣軟飯。健康(jinkng)教育第十八頁，共二十三頁。案例(n l)分析姓名(xngmng)：王榮峰性別：男年齡：43歲診斷: 急性重癥膽管炎主訴: 發(fā)熱、腹痛4天病例(bngl)簡介第十九頁，共二十

12、三頁。案例(n l)分析病例(bngl)簡介現(xiàn)病史：患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛(f tn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染治療無緩解于2015-12-30 13:20轉(zhuǎn)入我院.入院時，神志清楚，面部及鞏膜黃染明顯，畏寒明顯，T：37.8，BP：170/100mmHg，HR：140次/分，R：24次/分，SpO2：96%。既往史：高血壓輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：膽囊體積增大，膽總管增粗；心電圖示：竇性心動過速，ST-T改變。處理：立即予床邊心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入3L/min，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+硝酸甘油10mg靜脈泵入（20ug/kg*min）。請肝膽外科會診。收入肝膽外科。 第二十頁，共二十三頁。案例(n l)分析病例(bngl)簡介第二十一頁，共二十三頁。謝謝(xi xie)聆聽！祝：各位在新的一年里 事事(sh sh)如愿！第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)急