橫紋肌溶解綜合征的診治進(jìn)展課件

1、橫紋肌溶解綜合征的診治進(jìn)展(jnzhn)四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科黃頌敏第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。定義橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis,RM）是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及能量供應(yīng)的疾病（遺傳、獲得）導(dǎo)致橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容(nirng)物漏出：肌紅蛋白（myoglobin,Mb）肌酸磷酸激酶（CPK）等，離子及小分子毒物。常常伴有威肋生命的代謝紊亂和急性腎衰竭（ARF）。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。流行病學(xué)(li xn bn xu)ARF的四種(s zhn)類(lèi)型：輕度(qn d)可逆 性ARF53.3%多系統(tǒng)衰竭相關(guān)ARF2%嚴(yán)重孤立性ARF13.3%橫紋肌溶解ARF13

2、.3%ARFRMRM10-15%酒精藥物80%其他13-18%感染2-7.1%他汀類(lèi)降脂藥0.08%Timothy S, J Am SocNephrol. 1998:10,382-86Richard AZ , Kid Int1996:69,314-26RM與ARF20%RM發(fā)展為ARF第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因(bngyn)Acquired causes of rhabdomyolysis 獲得性病因Exertion勞力： Exercise(運(yùn)動(dòng)). Status epilepticus(癲癇狀態(tài)）delirium（譫妄）Status asthmaticus（哮喘狀態(tài)）Keyboard oper

3、ation（鍵盤(pán)操作）Crush擠壓： External weight（外部重力）Prolonged immoblility(Coma. Parkinsons)長(zhǎng)期不 活動(dòng)（昏迷，帕金森病）Ischemia缺血： Arterial occlusion(動(dòng)脈阻塞）Compartment syndrome（腔隙綜合征）DICMetabolic代謝： Hypokalemia（低鉀）diabetic ketoacidosis（DM酮酸中毒），高滲，高/低鈉Extremes of body temperature 極端體溫： Fever（發(fā)熱）burns燒傷 hypothermia(exposure h

4、ypothyroidism）低熱，暴露， 甲狀腺功能低下Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。Acquired causes of rhabdomyolysis 獲得性病因Drugs and toxins 藥物和毒素： Metabloic(代謝性）；乙醇，鴉片，細(xì)胞毒藥等。 Hypokalemia(低鉀）：兩性霉素，噻嗪類(lèi)利尿劑等 Ischemia（缺血）：可卡因，血管加壓素等。 Autoimmune(自身免疫）：環(huán)孢素，氨芐青霉素等 Membrane effect（膜影響）：秋水仙鹼，汽油，除草劑，蛇，蜘蛛，大胡峰等 Agitat

5、ion(煩躁)：毒芹，鋰，氯化汞，馬錢(qián)子等 Neuroleptic malignant syndrome(神經(jīng)安定惡性綜合征）異丙嗪等Infections感染： Viral(病毒）:腺病毒，巨細(xì)胞病毒，EB，HIV等 Bacterial（細(xì)菌）：芽胞桿菌，大腸埃希氏桿菌，葡萄球菌等 Others（其他）：曲霉屬，念珠菌屬，毛線(xiàn)蟲(chóng)Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。Inherited causes of rhabdomyolysis 遺傳性病因Glycolytic/glycogenolytic 糖分解/糖原分解：肌磷酸化酶（McAr

6、dles?。┤狈atty aoid oxidation 脂肪酸氧化：肉毒堿軟?；D(zhuǎn)移酶II缺乏Krebs循環(huán)：順烏頭酸酶和脂酰脫氨酸缺乏Pentose phosphate pathway戊糖磷酸途徑：G-6PDH缺乏Purine nucleotide cycle 嘌呤核苷酸循環(huán)，肌腺苷酸脫氫酶缺乏Mitochondrial respiratory chain線(xiàn)粒體呼吸鏈：琥珀酸脫氫酶（復(fù)合體II，復(fù)合體III缺乏，線(xiàn)粒體tRNA點(diǎn)突變，DNA缺失，核基因失調(diào)Malignant hyperthermia(MH) susceptibility惡性高熱易感性：家族性MH（RyR1 CACNA1S突

7、變）等Other其他：肌質(zhì)鈣-ATP酶缺乏（Brodys肌?。?，家族復(fù)發(fā)性肌紅蛋白尿等Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。病理(bngl)生理機(jī)制以上任一病因(bngyn)影響肌膜完整性導(dǎo)致雙向滲漏K+ P3-嘌呤(piolng)肌紅蛋白細(xì)胞膜Ca+Na+H2O第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。1、缺血損傷(snshng)和ATP耗竭亞鐵血紅蛋白(xuhng dnbi)消 耗NO儲(chǔ)備(chbi)活化iNOS抑制eNOS激活ET血管收縮 缺血低灌注ATP耗竭ATP前體腺嘌呤，次黃嘌呤漏出胞膜第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。2、肌漿鈣調(diào)節(jié)(tioji)受損A

8、TP耗竭(hoji)損害能量代謝膜離子(lz)泵功能Ca+增多神經(jīng)蛋白酶磷酸脂酶激活細(xì)胞內(nèi)肌纖維細(xì)胞骨架膜蛋白溶酶體消化破壞橫紋肌溶解第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。3、低鉀和組織(zzh)氧化應(yīng)激低 鉀小動(dòng)脈擴(kuò)張(kuzhng)衰竭心血管異常(ychng)熱逸散肌肉血流損害肌紅蛋白聚集Fe2+釋放入小管催化線(xiàn)粒體電子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生自由離子H2O2和轉(zhuǎn)化形成超氧化物第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。4、肌紅蛋白對(duì)腎臟的直接(zhji)損害Tamm-Horsefal蛋白(dnbi)肌紅蛋白形成(xngchng)管型形成復(fù)合體亞鐵血紅蛋白阻塞并接觸小管上皮腎臟直接毒性酸化+分解第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。Zaid A,

9、Seminars in Nephrology, 1998,18(5)558-65第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。病理(bngl)1、肌活檢： 50%的RM無(wú)肌肉損傷癥狀，故肌活檢非必要手段 （非創(chuàng)傷性）； 橫紋肌纖維消失(xiosh)，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2、腎活檢： 遠(yuǎn)端腎單位肌紅蛋白管型阻塞； 近端小管上皮細(xì)胞從GBM脫離（ATN）； 單克隆抗肌紅蛋白抗體En Vision陽(yáng)性。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。HE染色(rns)：肌纖維壞死。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。腎小管壞死(hui s)，小管上皮細(xì)胞脫落第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。診斷(zhndun)1、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征 肌肉腫脹、肌無(wú)力； 肌紅蛋白尿黑茶色小便； C

10、PK轉(zhuǎn)氨酶醛縮酶LDH Scr 、BUN 、UA 、K +、Ca+、P3-、HCO3- Plt、DIC 創(chuàng)傷性RM休克、代謝(dixi)紊亂、心臟受損第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。Fig1 Urine output, and serum concentrations of calcium and urea in our patient.Fig2 Serum myoglogbinlower limit of rangeand creatinine kinase(CK)(log scale )concentrations in our patient.R.Kumar, British of Anaesth

11、esia 1999,83(3)496-8第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法(fngf)及評(píng)估 肌紅蛋白： 阾聯(lián)苯甲胺法，肌紅蛋白正常排泄 250g/ml。敏感性不高，陰性不能排除RM， 陽(yáng)性有診斷價(jià)值。 CPK： 正確反應(yīng)肌肉受損情況，較Mb敏感性高。 CPK正常峰值5倍（1000u/L）有診斷價(jià)值。 ?；舛緣A：連續(xù)光譜法分析：用于對(duì)無(wú)確切病因的 RM或肌紅蛋白尿患者(hunzh)，篩選是否屬脂 肪酸氧化缺陷的疾病。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。 尿二羧基酸排泄：確定是該相應(yīng)酶缺陷造成的代謝性 肌病致RM； 分子點(diǎn)突變分析：診斷中鏈酰基輔酶A脫氫酶（MCAD） 缺乏所致RM； 長(zhǎng)鏈甘油三酯負(fù)荷

12、試驗(yàn)(shyn)（或禁食試驗(yàn)(shyn)）：了解酮體衰 竭，篩查脂 肪酸代謝障 礙性肌??；Te99-Pyrophoshate Scintigraphy：評(píng)估橫紋肌溶解程度第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。橫紋肌溶解(rngji)RHABDOMYOLYSIS診斷(zhndun)的思維程序確診(quzhn)Precipitant identified單次發(fā)生isolated家族史Family history不能耐授運(yùn)動(dòng)Exercise intolerance女 性female肌肉活檢Muscle biopsy無(wú)明顯病因No cause apparent復(fù) 發(fā)RECURRENT代謝檢查、酶學(xué)Metabolic

13、investigations3、診斷與鑒別診斷第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。2、診斷(zhndun)有明確的病因； 上述臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。特別是肌紅蛋白尿。 CPK1000u/L者； 對(duì)于“不能解釋”者或反復(fù)發(fā)作性肌紅蛋白尿注意誘 因和易患因素； 警惕運(yùn)動(dòng)、禁食、藥物（瀉藥）性低鉀后的發(fā)作； 警惕親屬中是否有類(lèi)似的發(fā)病(f bng)（基因易感性）。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。3、鑒別(jinbi)： 導(dǎo)致其他肌無(wú)力的疾病； 非壞死性急性肌??； 嚴(yán)重(ynzhng)疾病性肌?。?周期性麻痹； 格林巴氏綜合征。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。治療(zhlio)與藥物誘導(dǎo)有關(guān)的RM，不能隨意增加劑量，用藥宜謹(jǐn)慎；創(chuàng)傷性

14、或非創(chuàng)傷性RM，首先保證血容量，目標(biāo)尿量200ml/h；晶體液（正常鈉鹽和林格氏液）500ml/h v 輸注；充分補(bǔ)堿，維持尿pH5.6 NaHCO3 250ml加0.45%NS（低張溶液）100ml/h v 輸注 注意NaHCO3過(guò)量可致的高血鈉；加強(qiáng)利尿：呋噻咪20-40mg v ，足夠水化后，有尿者可給甘露醇；隨時(shí)監(jiān)測(cè)CPK、電解質(zhì)、腎功ARF者極早，充分血液凈化（間斷(jindun)或長(zhǎng)期）第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。4、創(chuàng)傷性RM的治療(zhlio) 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量； 盡早開(kāi)始按1L/h速度補(bǔ)液； NaHCO350mEg/L，加入1/3含糖液； 一旦尿液出現(xiàn)(chxin)，

15、20%甘露醇1-2g/kg4小時(shí)；由于肢體水腫，需保證4L/d的正平衡，達(dá)尿量8L/d，入液量 需12L/d，甘露醇200g/d（無(wú)尿者不給） 合并ARF即時(shí)透析； 急性Compartment Syndrome立即筋膜切開(kāi)減壓。Zaid A, Seminars in Nephrology 1998,(18)5,558-65第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。5、治療(zhlio)展望“iron-induced oxidant stress” is supported by numerous studies in which iron chelators, such as deferoxamine, or

16、scavengers of reactive oxygen metabolites such as glutathione, can protect against myohemoglobinuric ARF.鐵誘導(dǎo)(yudo)的氧化應(yīng)激已被許多研究證實(shí)，鐵螯合劑去鐵胺及活性氧的清道夫谷胱甘肽對(duì)肌紅蛋白尿性ARF有保護(hù)作用。Zaid A. Seminar S in Nephrology 1998:(18)5,558-65第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。預(yù)防(yfng)反復(fù)發(fā)生肌紅蛋白尿者，一旦確定為代謝性肌病，應(yīng)爭(zhēng)取下列措施防止RM的發(fā)生： 避免劇烈的、長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)或禁食； 長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化缺陷(quxin)者應(yīng)給予中鏈甘油三酯； 肌腺苷脫氨酶、乙酰輔酶A脫氫酶、肉毒堿缺乏者， 宜補(bǔ)充核糖