口腔頜面外科學(xué)：顳下頜關(guān)節(jié)疾病(續(xù))

1、口腔頜面外科講課顳 下 頜 關(guān) 節(jié) 疾 病(續(xù)) 本次講課內(nèi)容顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)強直顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病復(fù)習(xí)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的定義及臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類及各型特點顳下頜關(guān)節(jié)脫位 Dislocation of the Temporomandibular Joint 了解顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病因、分類掌握顳下頜關(guān)節(jié)脫位的臨床特點和手法復(fù)位方法了解手術(shù)復(fù)位的方法顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位 Dislocation of Temporomandibular Joint Dislocation of Condyle 髁突脫出關(guān)

2、節(jié)窩以外，超越了關(guān)節(jié)運動的正常限度，且不能自行復(fù)回原位。顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉顳下頜關(guān)節(jié)囊和韌帶顳下頜關(guān)節(jié)運動顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)脫位病因外傷：開口狀態(tài)下，下頜受到外力打擊突然大張口：打呵欠、唱歌、咬大塊食物等;醫(yī)源性因素：口、咽部治療時、 口腔插管、喉鏡或食管鏡檢，使用開口器、產(chǎn)鉗等解剖因素：關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶松弛藥物性肌功能紊亂：如吩噻嗪類藥物醫(yī)源性因素及預(yù)防口腔臨床檢查、治療中時有發(fā)生全口義齒取模、試戴等下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、下頜智齒拔除等上下頜磨牙開髓根管治療等意義：了解脫位的各種誘因, 預(yù)防脫位的發(fā)生 口腔治療過程中的“關(guān)節(jié)保護”觀念顳下頜關(guān)節(jié)脫位病因顳下頜關(guān)節(jié)脫位分類部位

3、：單側(cè)、雙側(cè)脫位性質(zhì)：急性、復(fù)發(fā)性、陳舊性脫位急性脫位：脫位時間2W Acute Dislocation陳舊性脫位：脫位時間2W Protracted Dislocation復(fù)發(fā)性脫位：反復(fù)發(fā)生脫位者，也稱習(xí)慣性脫位 Recurrent Dislocation，Habitual Dislocation顳下頜關(guān)節(jié)脫位分類脫位方向： 前方、后方、上方、側(cè)方 1.急性前脫位: 最常見關(guān)節(jié)窩在關(guān)節(jié)上方及后方形成骨性限制雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)制約著內(nèi)、外側(cè)移位2. 其他方向的脫位： 多伴關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突骨折及顱腦損傷等向后突出到外耳道鼓室以及莖突外側(cè)向上可進入顱中窩向內(nèi)髁突可達關(guān)節(jié)窩的內(nèi)側(cè)向外可移至關(guān)節(jié)窩外

4、側(cè)，常伴 對側(cè)髁突頸骨折顳下頜關(guān)節(jié)脫位分類急性前脫位 (Acute Anterior Dislocation)1. 下頜運動異常：開口狀，不能閉口2. 面型異常：單側(cè)脫位: 下頜前伸并偏向健側(cè)，患側(cè)變平，健側(cè)豐滿雙側(cè)脫位: 下頜前伸，兩頰變平，臉形變長 急性前脫位的臨床表現(xiàn)Acute Anterior DislocationAcute Anterior Dislocation3. 合關(guān)系異常：雙側(cè)脫位：前牙呈開合或反合狀單側(cè)脫位：頦中線及下前牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙呈反合狀急性前脫位的臨床表現(xiàn)4. 髁突位置異常： 觸診耳屏前空虛, 髁突位于顴弓下5. 其它: 患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)與咀嚼肌區(qū)疼痛言語不清不

5、能咀嚼吞咽困難，流涎急性前脫位的臨床表現(xiàn)X線檢查- Bilateral Anterior DislocationX線檢查- Unilateral Anterior Dislocation診斷與鑒別診斷診斷： 臨床表現(xiàn)和X線檢查鑒別診斷： 髁突骨折 鑒別診斷鑒別診斷急性前脫位與髁突骨折鑒別診斷臨床表現(xiàn) 急性前脫位 髁突骨折下頜運動開口狀、不能閉口不能大張口面型單:下頜偏健側(cè)，健側(cè)豐滿雙:下頜前伸，臉形狹長單:下頜偏患側(cè)，患側(cè)豐滿雙:面型縮短、豐滿合關(guān)系單:中線偏健側(cè)，健側(cè)反合雙:前牙開合或反合單:中線偏患側(cè)，患側(cè)后牙早接觸雙: 雙側(cè)后牙早接觸，前牙開合髁突觸診耳屏前空虛，位于顴弓下耳前腫脹明顯，

6、觸壓痛明顯X線檢查髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方髁突有骨折線急性前脫位的治療治療原則 及時復(fù)位與限制下頜運動 注意：關(guān)節(jié)脫位時間越長, 復(fù)位越困難復(fù)位方法：口內(nèi)法與口外法口內(nèi)復(fù)位法患者精神放松醫(yī)、患體位醫(yī)生手法及用力方向急性前脫位的治療口內(nèi)復(fù)位法12354口內(nèi)復(fù)位法兩側(cè)復(fù)位困難時,可先復(fù)一側(cè), 再復(fù)另一側(cè)合并髁突骨折者, 應(yīng)行手術(shù)治療急性前脫位的治療口內(nèi)復(fù)位法：復(fù)位方法視頻急性前脫位的治療口外復(fù)位法：患者和術(shù)者的體位醫(yī)生手法及用力方向急性前脫位的治療限制下頜運動：顱頜繃帶或彈力繃帶固定，限制下頜運動 固定 20天，開口度 1 cm進食：流食或半流食急性前脫位的治療復(fù)發(fā)性脫位 ( Recurrent Di

7、slocation )顳下頜關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)生脫位者，又稱習(xí)慣性脫位病因：臨床表現(xiàn)：同前脫位治療：硬化劑注射、肉毒素注射、手術(shù)治療等 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、翼外肌切開術(shù)等陳舊性脫位 ( Protracted Dislocation )定義：脫位時間超過兩周以上者治療：全麻下復(fù)位 手術(shù)復(fù)位：耳前切口 可配合頜間牽引小 結(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病因顳下頜關(guān)節(jié)脫位的分類急性前脫位的臨床表現(xiàn)急性前脫位的治療原則手法復(fù)位：口內(nèi)法、口外法復(fù)發(fā)性脫位的治療方法顳下頜關(guān)節(jié)強直Ankylosis of the Temporomandibular Joint 顳下頜關(guān)節(jié)強直本節(jié)要點掌握顳下

8、頜關(guān)節(jié)強直的分類掌握關(guān)節(jié)內(nèi)強直的臨床表現(xiàn)和治療原則熟悉關(guān)節(jié)外強直的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則了解顳下頜關(guān)節(jié)強直的病因機制、混合性強直的判斷和治療方法顳下頜關(guān)節(jié)強直定義: 顳下頜關(guān)節(jié)強直是指因關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外器質(zhì)性病變導(dǎo)致患者長期開口困難或完全不能開口的疾病。顳下頜關(guān)節(jié)強直分類關(guān)節(jié)內(nèi)強直( intracapsular ankylosis ): 又稱真性關(guān)節(jié)強直 纖維性強直( fibrous ankylosis ) 骨性強直( bony ankylosis )關(guān)節(jié)外強直 ( extracapsular ankylosis ): 又稱假性關(guān)節(jié)強直，頜間攣縮混合性強直( mixed ankylosis )

9、: 關(guān)節(jié)內(nèi)、外強直病因：創(chuàng)傷: 為主要原因，占85% 頦部外傷、髁突骨折、產(chǎn)鉗損傷等感染: 化膿性中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、下頜骨骨髓炎、腮腺炎等其他: 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等 顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直( intracapsular ankylosis ) 病理變化： 關(guān)節(jié)面的破壞, 關(guān)節(jié)盤移位，關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突之間發(fā)生纖維性或骨性愈合 關(guān)節(jié)內(nèi)血腫血腫機化纖維化骨橋形成 骨性強直擴大，完全骨融合顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直 易發(fā)生關(guān)節(jié)強直的髁突骨折類型粉碎骨折矢狀骨折 特點： 破壞關(guān)節(jié)軟骨面 關(guān)節(jié)盤發(fā)生移位臨床表現(xiàn): 1. 開口困難: 進行性加重甚者完全不能張開 2. 髁突活動度減弱或消

10、失： 耳前、耳內(nèi)觸診患側(cè)無動度或動度減弱， 健側(cè)有動度顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直臨床表現(xiàn): 3. 面下部發(fā)育畸形: 兒童明顯 單側(cè): 不對稱畸形 (患側(cè)豐滿，健側(cè)狹長) 雙側(cè): 下頜后縮, 小頜畸形 阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征 （Obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome , OSAHS ）顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直臨床表現(xiàn): 4. 合關(guān)系錯亂: 牙弓變小狹窄,下前牙代償性唇傾且扇形分開、下磨牙舌傾等 顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直 5. 影像學(xué)表現(xiàn)： 曲面體層： 下頜支、下頜體明顯短于對側(cè), 角前切跡明顯，髁突和關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)融合成骨球狀顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直 5. 影像學(xué)表現(xiàn)

11、： CT分型：I 型：關(guān)節(jié)解剖形態(tài)尚存，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨質(zhì)不規(guī)則破壞，尚未形成骨球，纖維性強直型：髁突和關(guān)節(jié)窩部分骨性融合III型：全關(guān)節(jié)骨融合，骨球形成，骨球內(nèi)存在透射帶型：骨球內(nèi)透射帶消失，骨塊波及下頜切跡，冠突、顴弓、下頜切跡影像消失顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直影像學(xué)檢查：CT分型型型型型手術(shù)治療：根據(jù)病變的性質(zhì)/類型/部位/范圍決定具體方案 關(guān)節(jié)松解術(shù)( arthrolysis ) 、關(guān)節(jié)成形術(shù)( arthroplasty )手術(shù)原則1. 關(guān)節(jié)切除的部位和范圍： 關(guān)節(jié)松解術(shù)： 型纖維性強直 部分關(guān)節(jié)成形術(shù)：型，髁頸以上截骨，去除外側(cè)骨球 全關(guān)節(jié)成形術(shù)： 、 型顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療2. 截骨間隙的

12、處理： 至少10mm間隙; 點面接觸；殘余關(guān)節(jié)盤 插補物（間充物）： 顳肌筋膜瓣、闊筋膜、真皮脂肪等自體材料顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療3. 關(guān)節(jié)重建：恢復(fù)升支高度，重建髁突 升支截骨垂直牽引成骨術(shù) 正頜外科 ( BSSRO、頦成形 ) 肋骨肋軟骨、跖骨、胸鎖關(guān)節(jié)移植：兒童 冠突移植 人工關(guān)節(jié)：復(fù)發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療4. 手術(shù)年齡問題 : 早期手術(shù)；12-15歲后手術(shù)5. 關(guān)節(jié)內(nèi)強直伴小頜畸形的處理： OSAHS 及早手術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的治療預(yù) 后影響復(fù)發(fā)的因素： 復(fù)發(fā)率 10%-55%年齡因素:兒童切骨多少: 至少10mm插補

13、物放置骨膜處理與復(fù)發(fā)預(yù) 后影響復(fù)發(fā)的因素： 術(shù)后開口練習(xí)強直程度手術(shù)方法及操作: 保留關(guān)節(jié)盤、解除粘連、 避免出血及感染、冠突處理等 關(guān)節(jié)外強直( extracapsular ankylosis ) 頜間攣縮 ( intermaxillary contracture )病因： 創(chuàng)傷：上頜結(jié)節(jié)、升支部開放性骨折或火器傷 燒傷：理、化燒傷 放療：鼻咽癌、顳下窩腫瘤等 壞疽性口炎：罕見 醫(yī)源性：關(guān)節(jié)外強直關(guān)節(jié)外強直 臨床表現(xiàn):張口受限或完全不能張口口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形合關(guān)系異常：不常見 髁突運動減弱或消失關(guān)節(jié)外強直 影像學(xué)表現(xiàn): 關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見上頜與下頜支間間隙可變窄、密度增高，

14、骨化灶關(guān)節(jié)外強直關(guān)節(jié)外強直關(guān)節(jié)外強直的治療: 外科手術(shù)恢復(fù)開口度切斷或切除頜間攣縮的瘢痕鑿斷頜間粘連的骨質(zhì)組織缺損修復(fù)(植皮或皮瓣移植) 關(guān)節(jié)外強直的治療混合性關(guān)節(jié)強直:關(guān)節(jié)內(nèi)、外強直同時存在混合性關(guān)節(jié)強直的治療 關(guān)節(jié)內(nèi)、外強直綜合治療, 難度大關(guān)節(jié)成形上下頜骨間骨性粘連解除組織缺損修復(fù)(植皮或皮瓣移植)混合性關(guān)節(jié)強直強直類型關(guān)節(jié)內(nèi)強直關(guān)節(jié)外強直病史外傷史、化膿性病史等上下頜骨骨折、燒傷、放療史、口腔潰爛史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形，小頜畸形（成年后患病不顯）畸形較輕（成年后患病無影響）咬合關(guān)系嚴重錯亂（成年后患病不顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀

15、；纖維性強直關(guān)節(jié)間隙存在但模糊關(guān)節(jié)區(qū)正常，上頜與下頜升支間間隙可以變窄，密度增高，骨化灶 關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外強直的鑒別診斷小 結(jié)顳下頜關(guān)節(jié)強直的分類顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強直的臨床表現(xiàn)和治療原則關(guān)節(jié)內(nèi)強直病因、病理變化關(guān)節(jié)外強直的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則混合性強直診斷和治療方法顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變Cysts, tumors and pseudotumors of the temporomandibular joints 要求：了解顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變 臨床上較少見 最常見的癥狀和表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、疼痛、 關(guān)節(jié)運動受限、面型偏斜、雜音等與

16、TMD鑒別影像學(xué)檢查是診斷這類疾病的重要手段X線檢查和CT掃描：關(guān)節(jié)間隙的改變，髁突、關(guān)節(jié)窩以及顱底骨質(zhì)的破壞等MRI檢查：病變位置、范圍、與周圍組織的關(guān)系，某些特征性改變，有助于鑒別診斷和治療設(shè)計最終確診: 病理學(xué)檢查顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)囊腫腱鞘囊腫：無上皮襯里膠原組織黏液樣變性腱鞘囊腫多認為可能與勞損、創(chuàng)傷有關(guān)滑膜囊腫：上皮襯里真性囊腫關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高滑膜上皮疝出顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)良性腫瘤及瘤樣病變 骨瘤骨軟骨瘤滑膜軟骨瘤病彌漫型腱鞘巨細胞瘤動脈瘤樣骨囊腫晶體性沉積性關(guān)節(jié)病軟骨母細胞瘤髁突骨瘤及骨軟骨瘤 Osteoma, osteochondroma髁突骨瘤、骨軟骨瘤臨床表

17、現(xiàn)：常無明顯自覺癥狀，僅以關(guān)節(jié)區(qū)膨隆、下頜偏斜就診，生長緩慢影像學(xué)表現(xiàn)：病理學(xué)改變：均為過度增生變化 骨瘤：骨性成分 骨軟骨瘤：骨及軟骨兩種成分；軟骨帽治療：手術(shù)切除（耳前入路，正頜手術(shù))滑膜軟骨瘤病Synovial chondromatosis 滑膜軟骨瘤病: 為關(guān)節(jié)、滑膜囊或腱鞘的滑膜內(nèi)發(fā)生的良性、結(jié)節(jié)性軟骨增生 其病因尚不明確，可能與創(chuàng)傷及感染有關(guān)Milgram（1977）分期： 期：滑膜內(nèi)軟骨化生病變活動，無游離體形成 期：可見滑膜內(nèi)骨軟骨結(jié)節(jié)，并伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨軟骨性游離體形成 期：滑膜內(nèi)病變靜止，多個游離體形成滑膜軟骨瘤病治療：手術(shù)治療 包括關(guān)節(jié)鏡外科及開放外科手術(shù) 應(yīng)盡可能去除游離

18、體及病變的滑膜組織彌漫型腱鞘巨細胞瘤 Diffuse tenosynovial giant cell tumourD-TSGCTs：是一種具有局部侵襲性的腫瘤，分為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外型。主要作用于負重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、肘及肩關(guān)節(jié)等，顳下頜關(guān)節(jié)少見 2013年WHO曾被稱為彌漫型巨細胞瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）彌漫型腱鞘巨細胞瘤臨床表現(xiàn)為耳前區(qū)腫脹或腫塊、疼痛、開口受限等，類似TMD表現(xiàn)CT、MRI檢查以及針吸細胞學(xué)檢查對該病診斷有重要作用彌漫型腱鞘巨細胞瘤臨床表現(xiàn)為耳前區(qū)腫脹或腫塊、疼痛、開口受限等，類似TMD表現(xiàn)CT、MRI檢查以及針吸細胞學(xué)檢查對該病診斷有重要作用晶體性關(guān)節(jié)病焦磷酸鈣鹽沉積癥Calcium pyrophosphate deposition disease (CPDD)臨床表現(xiàn)：CT檢查：病理學(xué)檢查：偏振光顯微鏡動脈瘤樣骨囊腫 (Aneurysm