具體描述危重病人護理記錄課件

1、危重病人護理記錄書寫要點 危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。病人護理記錄的書寫要點歸納、總結(jié)如下缺陷分析1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符 護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2. 首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整 護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。護士

2、只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。 3. 危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征 觀察病情不仔細，簡單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。 4.主觀判斷多于客觀記錄 對高熱病人采取藥物或物理降溫

3、后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5. 搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符 在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。6.危重護理記錄與護理計劃不相符 在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18 20 ，濕度50%60%。一般的醫(yī)院都達不到這個

4、標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有人去執(zhí)行的。 7. 采取護理措施后無效果評價 如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。 8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄 按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應(yīng)對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。 9. 缺乏對合并癥的觀察記錄 如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù) 對策 加強?？评碚撝R的學習 要求護士熟記本科室常見疾病的臨

5、床表現(xiàn)及護理常規(guī)。護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2. 嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄 為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力 4、護士應(yīng)正確采集病史的方法 5、杜絕危重護理記錄中

6、的主觀推斷，提高護士客觀記錄病情的能力 6、重視對危重護理記錄質(zhì)量的過程控制 實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停特級、一級護理的病人、死亡病人病歷進行審簽。書寫錯誤的修改方法 書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要

7、將本頁重新抄寫。 記錄的時間要求 每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略。 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌

8、下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順

9、利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。 時序準確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套

10、管。正確記錄應(yīng)為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。 重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。如何進行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入總量每24小時進行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界線；第二，出入量總結(jié)時應(yīng)該占兩格，用藍黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“小時出入水量”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，出入量應(yīng)該按種

11、類記錄在病情欄內(nèi)。 危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護理記錄單何時更換為一般護理記錄單？當危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護理級別后，我們應(yīng)在護理記錄單的末行注明更改的護理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護理記錄

12、單上。 護理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導是密切相關(guān)的。搶救的護理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。 書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護理措施均應(yīng)按時間順序記錄；第三，允許6 小時內(nèi)補寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致