骨科上肢基礎(chǔ)知識與相關(guān)護(hù)理課件

1、骨科上肢基礎(chǔ)知識與護(hù)理骨科.張瑩2017.04.0601上肢骨的簡單解剖02骨折類型及發(fā)生因素03臨床表現(xiàn)04治療05護(hù)理內(nèi)容人體骨骼解剖圖成人骨頭共有206塊，除6塊聽小骨外分為 頭顱骨、軀干骨、上肢骨、下肢骨四個部分。軀干骨包括24塊椎骨、1塊骶骨、1塊尾骨、1塊胸骨、和12對肋骨。 上 肢 骨上肢帶骨上臂骨前臂骨手骨鎖骨肩胛骨肱骨尺骨橈骨腕骨掌骨指骨上肢骨的解剖特點和生理作用上肢骨的解剖特點：運動靈活、骨骼輕巧、關(guān)節(jié)囊薄而松弛，無堅韌的側(cè)副韌帶，肌肉數(shù)多，肌形較小而細(xì)長。2. 上肢骨的生理作用：肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的關(guān)節(jié)，可做屈伸、收展、旋內(nèi)旋外及環(huán)轉(zhuǎn)運動；肘關(guān)節(jié)主要進(jìn)行屈伸運動和前臂的旋

2、前、旋后運動；肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸、收展和環(huán)轉(zhuǎn)運動；指骨間關(guān)節(jié)只要進(jìn)行屈伸運動。以上各關(guān)節(jié)共同協(xié)調(diào)完成上肢運動。肩關(guān)節(jié)解剖特點：肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長頭腱通過；關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強(qiáng)其穩(wěn)固性，唯有囊下部無韌帶和肌肉加強(qiáng)，最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時，肱骨頭常從下部脫出，脫向前下方。為什么肩關(guān)節(jié)容易脫位？肩關(guān)節(jié)是全身大關(guān)節(jié)中運動范圍最廣而結(jié)構(gòu)又最不穩(wěn)定的一個關(guān)節(jié)，肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭呈半球形，其面積是關(guān)節(jié)盂的4倍，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，其下方組織薄弱，肩關(guān)節(jié)活動范圍大，穩(wěn)定差，遭受外

3、力機(jī)會多，故易發(fā)生脫位。上肢帶骨 肩胛骨肩胛骨貼附于胸廓外側(cè)，界于第27肋骨之間，是三角形的扁骨，有三緣、三角及兩面。位置表淺，肩胛岡、肩峰內(nèi)側(cè)緣及肩胛下角部均易于觸摸。肩胛皮膚較厚，肩胛骨被肌肉覆蓋較深，前方又有胸廓保護(hù)，其活動較其他四肢關(guān)節(jié)和脊柱活動范圍小，故肩胛骨通常不易骨折。骨折多發(fā)于肩胛體和肩胛頸，其他部位少見。肩胛骨周圍肌肉較厚，血運豐富，骨折較易愈合。 上肢帶骨 鎖骨鎖骨位于胸廓的頂部前方，為一長管狀骨，呈“S”形，內(nèi)側(cè)段凸向前，外側(cè)段凸向后，橋架于肩胛骨與軀干之間，是它們之間唯一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu)。鎖骨呈s形，由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三角形，對臂叢神經(jīng)、鎖骨下靜脈、腋靜脈、

4、肺尖起保護(hù)，外1/3變?yōu)楸馄剑?/3與外1/3交界處變?yōu)闄E圓柱形，是兩段橫斷面形態(tài)不同的骨骼交界處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以易造成骨折，因此鎖骨骨折的好發(fā)部位：中1/3骨折，中外1/3連接處。原因： 間接暴力是鎖骨骨折常見的病因病因: 間接與直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多。摔傷是鎖骨骨折主要原因，以兒童最為多見。臨床表現(xiàn)： 骨折局部疼痛，腫脹明顯，鎖骨上、下窩變淺或消失，甚至有 皮下瘀斑，骨折出異常隆起，活動功能障礙。X線檢查可以了解骨折類型和移位情況。治療： 手術(shù)治療與非手術(shù)治療。手術(shù)治療指征： 漂浮肩、開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷、骨折頂于皮下，

5、潛在開放、移位骨折、多段骨折。保守治療：三角巾懸吊固定，適應(yīng)于幼兒青枝骨折或其他不全骨折，懸吊23周。一般采用8字石膏繃帶固定，一般要固定46周，去除石膏繃帶后，應(yīng)在前臂吊帶34周，避免骨折愈合不牢再次骨折。鎖骨骨折術(shù)后護(hù)理1.心理護(hù)理：講述疾病知識相關(guān)知識及介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.體位：睡倒時應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩向后延伸。3.病情觀察：固定后，注意觀察雙手和前臂的皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，有麻木感，是否有橈動脈搏動減弱或消失，若有以上癥狀，表示腋部神經(jīng)血管受壓，應(yīng)指導(dǎo)患者雙手掐腰，使雙肩盡量外展，后伸，如癥狀沒有緩解，立即報告值班醫(yī)生調(diào)整固定松緊度，直到癥狀解

6、除為止。4.緩解疼痛方法: 聽聽音樂、看看書、聊天。5.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況，患肢的指端血運情況，皮膚顏色和溫度。6.功能鍛煉：前期做握拳、伸指、并指、腕環(huán)繞、肘屈伸、前臂旋前、旋后、捏小球、抗阻腕屈伸運動等主動練習(xí)，晚期做肩前后擺動、肩外展和后伸主動牽伸，雙手持續(xù)上舉，將棍棒放頸后，使肩外展、外旋。7.飲食護(hù)理: 清淡易消化、高蛋白高熱量。肱骨干骨折肱骨干是指肱骨外頸下1cm至肱骨髁上2cm之間的部分。肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，此處骨折易傷橈神經(jīng)。肱骨中段有營養(yǎng)動脈穿入下行，中段以下骨折易損傷肱動脈，出血量最多可達(dá)500800ml。損傷肱動脈會造成局部疼痛，皮膚蒼白

7、、皮溫下降、感覺減退、遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失，嚴(yán)重時引起前臂及手部肌群的缺血痙攣（Volkmann)可能造成殘疾，此外，肱骨干骨折有時也傷及由上臂經(jīng)過的肱動脈、肱靜脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。臨床表現(xiàn) 傷后患臂疼痛、腫脹明顯、活動障礙，患肢不能抬舉，局部有明顯環(huán)形壓痛和縱向叩擊痛。檢查時必須注意腕及手指的功能，以便確定是否合并有神經(jīng)損傷。肱骨中下13骨折常易合并橈神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷后，可出現(xiàn)腕下垂、掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸展，手背第1、2掌骨間（虎口區(qū)）皮膚感覺障礙。治療 手法復(fù)位、小夾板固定，功能位支具固定，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理1.體位：內(nèi)固定術(shù)后一般以半坐位為宜，平臥時患肢下墊軟

8、枕，下床活動及半坐臥位時用三角巾懸吊患肢制動。2.病情觀察：每半小時記錄一次生命體征，嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)、溫度、顏色、腫脹、感覺運動情況，若發(fā)現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端腫脹甚、發(fā)涼、劇痛、感覺麻木及時報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。對于石膏外固定患者，做到保持石膏清潔、防止石膏斷裂、觀察指端血運、皮膚護(hù)理、功能鍛煉、防止發(fā)生石膏固定并發(fā)癥（壓瘡、血液循環(huán)障礙、缺血性攣縮、骨筋膜室綜合征等），伴有橈神經(jīng)損傷者通過檢查汗腺功能，可以了解自主神經(jīng)恢復(fù)情況。3.做好疼痛護(hù)理：組織缺血：劇烈疼痛呈進(jìn)行性，肢體遠(yuǎn)端有缺血征；繼發(fā)感染：疼痛呈博動性，有臭味，體溫升高，出現(xiàn)在術(shù)后三日。手術(shù)當(dāng)日疼痛多為切口疼痛，可適當(dāng)運用止疼藥。

9、4.健康指導(dǎo)：早期進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，早期下床活動防止便秘，飲食清淡易消化，避免上臂旋轉(zhuǎn)運動，以免再錯位。肱骨髁上骨折解剖：肱骨髁上位于肱骨下端。肱骨下端較扁薄，髁上部處于松骨質(zhì)和密骨質(zhì)交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅有一層極薄的骨板，故髁上部比較薄弱，易發(fā)生骨折。因肱動脈，肱靜脈及正中神經(jīng)從肘窩部經(jīng)過肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂，所以，髁上骨折時，上述血管和神經(jīng)易損傷，還易發(fā)生前壁肌肉缺血攣縮。多為間接暴力引起骨折類型多為伸直型，遠(yuǎn)端后上，近端前下移位臨床表現(xiàn)：明顯腫脹、靴狀畸形、皮下淤血與皮膚水泡，肘后三角關(guān)系正常治療：閉合復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引、手術(shù)治療術(shù)后護(hù)理病情觀察： 觀

10、察患肢有無血管痙攣，肌肉供血不足的現(xiàn)象，缺血的癥狀是：患肢疼痛劇烈，橈動脈搏動減弱或消失，末梢血運充盈不良，手部皮膚發(fā)白，皮溫發(fā)涼，被動伸曲手指會產(chǎn)生劇烈疼痛，肌肉缺血46小時會產(chǎn)生肌肉攣縮。術(shù)后維持有效牽引。觀察是否有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷癥狀。正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)拇指對掌動作喪失，拇、示、中指末節(jié)屈曲功能喪失呈“猿手”狀。患肢的大魚際肌群萎縮，拇、示、中及環(huán)指一半掌面及諸指末節(jié)背面感覺消失。尺神經(jīng)損傷：患者出現(xiàn)小指、環(huán)指間關(guān)節(jié)不能伸直，典型的“爪形”畸形。橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)垂腕，伸指及拇指外展功能喪失。第1、2掌骨背面皮膚感覺消失癥狀。若有上述神經(jīng)損傷癥狀及時報告處理。術(shù)后護(hù)理抬高患肢對于

11、石膏外固定者做好石膏外固定的護(hù)理有傷口引流者做好引流管的護(hù)理預(yù)防骨筋膜室綜合征：骨筋膜室（骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜）綜合征是四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而發(fā)生的一系列癥狀和體征，表現(xiàn)為患肢持續(xù)性疼痛，皮膚蒼白，皮溫升高，腫脹明顯，感覺麻木，不能活動，被動伸指時疼痛加劇，動脈搏動減弱或消失，通知醫(yī)生處理（切開減壓）功能鍛煉手骨骨折手骨：包括 腕骨、掌骨和指骨。 1)腕骨(carpal bones)：由8塊短骨組成，分為遠(yuǎn)近兩列，近側(cè)列由橈側(cè)向尺側(cè)依次為：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。遠(yuǎn)側(cè)列為大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨。各腕骨均以相鄰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成腕骨間關(guān)節(jié)。近側(cè)列的手舟骨、月骨、三

12、角骨共同形成橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)頭，與橈骨下端的關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)。 2)掌骨(metacarpal bones)：共5塊，由橈側(cè)向尺側(cè)依次為第l5掌骨。掌骨屬于長骨，近側(cè)端稱掌骨底，鄰?fù)蠊?，遠(yuǎn)側(cè)端稱掌骨頭，與指骨相關(guān)節(jié)。握拳時，掌骨頭顯露于皮下。 3)指骨(phalanges offingers)：共14塊，拇指為二節(jié)，25指為三節(jié)，由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)依次為近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨。指骨的近側(cè)端為底，中部為體，遠(yuǎn)側(cè)端為滑車。遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)端無滑車，其掌面有粗糙隆起，稱遠(yuǎn)節(jié)指骨粗?。状致。?。手骨骨折 常見的骨折有舟骨骨折 、 三角骨骨折 、 豌豆骨骨折 、 掌骨骨折及指骨骨折 。 常見的關(guān)節(jié)脫位有月骨脫位

13、、 月骨周圍脫位 、 經(jīng)舟骨月骨周圍脫位 、 腕掌關(guān)節(jié)脫位 、 掌指關(guān)節(jié)脫位及指間關(guān)節(jié)脫位 。手骨腕骨掌骨指骨舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨第15掌骨近節(jié)、中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指骨病因：是由暴力、創(chuàng)傷和骨骼疾病所造成的而創(chuàng)傷是主要原因如交通事故、墜落或摔倒；劇烈運動不當(dāng)也會造成。臨床表現(xiàn)：手舟骨骨折：手舟骨骨折多為間接暴力所致。骨折后，腕背側(cè)疼痛、腫脹，尤以隱窩處明顯，腕關(guān)節(jié)活動功能障礙。將腕關(guān)節(jié)橈側(cè)傾，屈曲拇指和示食(食指)而叩擊其掌指關(guān)節(jié)時可引起腕部疼痛加劇。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應(yīng)及時進(jìn)行X線攝 片。手舟骨骨折可分為三種類型：手舟骨結(jié)節(jié)骨折。屬手舟骨遠(yuǎn)端骨折，

14、一般愈合良好。手舟骨腰部骨折。因局部血運不良， 一般愈合緩慢。手舟骨近端骨折。近端骨折塊受血運影響，易發(fā)生不愈合及缺血性壞死。 臨床表現(xiàn)掌骨骨折： 骨折后局部腫脹、疼痛和掌指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。觸摸骨折局部有明顯壓痛，縱壓或叩擊掌骨頭時疼痛加劇。若有重疊移位，則該骨縮短，可見掌骨頭凹陷，握掌時尤為明顯。掌骨頸，掌骨干骨折，常可有骨擦音。指骨骨折： 骨折有橫斷、斜形、螺旋、粉碎或波及關(guān)節(jié)面等。骨折后局部疼痛、腫脹，手指伸屈功能受限。有明顯移位時，近節(jié)、中節(jié)指骨骨折可有成角畸形，末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折有錘 狀指畸形，手指不能主動伸直。同時可捫及骨擦音，有異常活動。保守治療;常用的固定方法有：小夾

15、板、石膏繃帶、外固定支架、牽引制動固定等。術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后前臂用石膏托外固定，將患肢抬高（平齊或略高于心臟），以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑給予抗生素及其它藥物治療。2.為了防止傷口內(nèi)積血而形成粘連、瘢痕增生而降低腕關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后需密切觀察傷口出血情況。對包扎敷料滲血的范圍用筆做標(biāo)記，通過觀察滲血范圍擴(kuò)大的速度、顏色以及敷料被血浸濕的程度來判斷傷口出血情況。3.由于手部神經(jīng)豐富，術(shù)后患者均有不同程度的疼痛。對此，給患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，用聽音樂、聊天等方法分散其注意力,患者疼痛緩解；疼痛嚴(yán)重者，予止痛劑。4.合理飲食，進(jìn)食清單富營養(yǎng)的食物，避免進(jìn)食辛辣刺激的食物，影響傷口的恢復(fù)。5.早期功能鍛煉