院內(nèi)心肺腦復(fù)蘇課件

1、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)Cardiopulmonary resuscitation scene 意 義心跳驟停和呼吸驟停是最危急的事件。心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的重要措施，瞬間決定病人生死。CPR是第一目擊者（包括每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者）必需掌握的基本技能 。引 言 現(xiàn)代社會(huì)高速發(fā)展，各種突發(fā)性災(zāi)害、意外、交通事故中，緊急醫(yī)療技術(shù)人員（EMT）往往是第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施應(yīng)急處理的特殊職業(yè)群體，能否及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刈龊檬鹿?、急癥發(fā)生后“第一時(shí)間”的緊急救護(hù)和正確及時(shí)的院前救治是降低死亡和傷殘的關(guān)鍵。其強(qiáng)烈的救護(hù)意識(shí)和正確的心肺復(fù)蘇技術(shù)能為患者爭(zhēng)取寶貴的“黃金時(shí)間”（4分鐘）；在這個(gè)群體中普及CPR

2、知識(shí)與技能，是提高院前急救成功率最重要的一個(gè)途徑。培訓(xùn)目的了解復(fù)蘇對(duì)象熟悉診斷名稱(chēng)熟練復(fù)蘇技巧爭(zhēng)取4分鐘“黃金時(shí)間”2005年指南突出特點(diǎn)突出基礎(chǔ)生命支持（BLS）強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性死亡的基本概念一、猝死： 指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定在發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死分為心源性（sudden cardiac death SCD占60-70%）和非心源性（占30-40%）二、心臟驟?；蛐脑葱遭腊l(fā)展過(guò)程分為： 1.前驅(qū)期，2.發(fā)病期，3.心臟驟停期，4.生物學(xué)死亡期。 SCD的臨床過(guò)程（一）一、前驅(qū)期： 在猝死前數(shù)月至數(shù)天，可出現(xiàn)胸疼，氣短，疲乏，心悸等。但也可無(wú)。二、發(fā)病期

3、： 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。猝死的原因一、心臟本身病變（心源性）： 各種原因引起的惡性心律失常（心電自殺現(xiàn)象）。二、非心源性的心臟驟停：呼吸停止(氣道阻塞、腦血管病、藥物中毒、腦外傷)。獲得性易栓癥 （老年患者、育齡期婦女圍手術(shù)患者、術(shù)后制動(dòng)患者、腫瘤患者、激素替代治療患者）。電解與酸堿平衡失調(diào)，高K+、低K+、高Ca、高M(jìn)g等。過(guò)敏反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。手術(shù)及導(dǎo)管介入，麻醉意外。電擊傷。溺水胰源性心跳驟停。心跳驟停后中樞神經(jīng)變化（1）腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙（2）腦內(nèi)乳酸酸中毒（3）腦水腫（4）顱內(nèi)壓升高（5）血液淤滯（6）腦血流恢復(fù)隨腦缺血程度和

4、持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)不同灌流，甚者出現(xiàn)無(wú)再通灌流。 （7）腦組織損害不只是發(fā)生在缺血期，而且發(fā)生在循環(huán)恢復(fù)期。氧自由基是再灌注損害的物質(zhì)基礎(chǔ)和啟動(dòng)因子。注意：力爭(zhēng)改善腦缺血后的繼發(fā)損害是腦復(fù)蘇的主要關(guān)鍵。 心電圖分型心室顫動(dòng) 在臨床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上 QRS波群與T波均不能辨別， 代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。心臟電機(jī)械分離 常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)， 心臟已無(wú)收縮能力。無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線(xiàn)，有正?；?qū)挾巍?振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴

5、心房靜止） 心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線(xiàn)。常見(jiàn)竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。無(wú)脈性室速（VT）室性自搏心率心室顫動(dòng)各組織對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力大腦-4-6分鐘 小腦-10-15分鐘 延髓-20-25分鐘 交感神經(jīng)節(jié)-45-60分鐘 心肌和腎小管細(xì)胞-30分鐘肝細(xì)胞-1-2小時(shí) 肺組織-大于2小時(shí)CPCR三階段九步驟一、基本生命支持(BLS) A、開(kāi)放氣道（Airway ） B、人工呼吸：（Breathing ） C、人工循環(huán)：（Circulation ）二、進(jìn)一步心臟生命支持 (ACLS) D、藥物或電除顫（drug and defibrilla

6、tion) .E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）.F、除顫（Fibrllation ）.三、持續(xù)生命支持 (PLS) G、估價(jià)分析（Gouge）.H、低溫保護(hù)腦（hypothermia） I、 重癥監(jiān)護(hù)（Intensive care unit)生存鏈概念1992年AHA提出“生存鏈”概念 早期識(shí)別，求救 早期CPR 早期除顫 早期ACLS 基礎(chǔ)生命支持（BLS） 由第一目擊者完成：一.意識(shí)判斷，二.緊急呼叫，三.擺好體位，四.A、開(kāi)放氣道；B、人工呼吸；C、人工循環(huán)。 判斷患者有無(wú)意識(shí) 循環(huán)停止5-10s，大腦因缺氧即昏迷故意識(shí)消失，當(dāng)為首要表現(xiàn)。判斷方法:一拍、二搖（輕搖

7、）、三呼喚。擺好體位面部向下，不利于搶救。故一定要將病人體位擺好，以利于搶救治療。心跳停止的檢查方法和要求檢查方法： 判斷有無(wú)脈搏，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。（判斷評(píng)估時(shí)間不得超過(guò)5-10秒）要求： 1、切實(shí)掌握檢查方法、要領(lǐng)，一般在5-10秒內(nèi)診斷清楚大動(dòng)脈博動(dòng)消失。 2、對(duì)于有心跳停止可疑的病人須邊診斷邊搶救。 判斷有無(wú)心跳 觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間不超過(guò)10秒鐘！ 基礎(chǔ)生命支持（BLS）A開(kāi)放氣道氣道異物梗阻的處理 腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，五次后用手清除異物。 氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除異物。昏

8、迷后舌根后墜氣道梗阻徒手開(kāi)放氣道托下頜法仰頭抬頜法首選方法仰 頭 抬 頸注意：頸椎損傷患者禁用基礎(chǔ)生命支持（BLS）B：人工呼吸人工呼吸（Breathing）吹氣時(shí)間宜短:8歲以上持續(xù)1秒以上；潮氣量7ml/kg(約700-1000ml) ；頻率:對(duì)有自主循環(huán)者10-12次/min；注意：確保吹氣時(shí)有阻力感，患者胸廓抬起為有效標(biāo)志，呼氣時(shí)可聽(tīng)到有氣體排出。人工呼吸（Breathing）一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開(kāi)鼻孔?？趯?duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。 面罩呼吸球人工通氣潮氣量:無(wú)O2供，7ml/kg(約700-1000ml)。有O2供，6

9、-7ml/kg(約400-600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實(shí)施?；A(chǔ)生命支持（BLS）C：胸外心臟按壓人工循環(huán)胸外心臟按壓體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟。人工循環(huán)胸外心臟按壓按壓部位: 胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線(xiàn)，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)。一人操作按壓/呼吸比:單人30:2胸外心臟按壓手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開(kāi)胸壁4cm 5cm胸外心臟按壓按壓幅度:4-5cm頻率:100次/min按壓/放松時(shí)間:50% 按壓/呼吸比:30:2

10、30次中間不換手成人及8歲以上患者：4. B:判斷呼吸 1 叫:評(píng)估意識(shí)2. 叫:呼叫求援3. A :打開(kāi)氣道6. C:判斷心跳5 B:人工呼吸,7. 找出正確胸外按摩的正確位置醫(yī)務(wù)工作者的措施(成人心肺復(fù)蘇)醫(yī)務(wù)工作者的措施(成人心肺復(fù)蘇)8. 進(jìn)行胸外按摩9. CPR時(shí)正確的姿勢(shì)-110. CPR時(shí)正確的姿態(tài)-214. 人工呼吸, 11. 效果評(píng)估12. 無(wú)脈搏繼續(xù)CPR13. 有脈搏需評(píng)估呼吸進(jìn)一步生命支持D：藥物治療或電除顫生命鏈的關(guān)鍵一環(huán) 早期電復(fù)律 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：接到急救呼叫5分鐘以?xún)?nèi)給予電擊復(fù)律，醫(yī)院內(nèi)要求3分鐘內(nèi)電擊復(fù)律；支持建立公眾使用除顫/復(fù)律方案；BLS的救護(hù)人員（消防員、保

11、安員、教練、高危員、公共場(chǎng)所人員）進(jìn)行訓(xùn)練（未定級(jí)）；社區(qū)：通過(guò)培訓(xùn)，可以使急救呼叫、電擊時(shí)間間隔5分鐘使用AED；“成人” 定義為大于8歲的任何人，不推薦8歲以下的人應(yīng)用AED 。早期電復(fù)律原則： 心搏驟停初始以節(jié)律性心室纖顫(8592%)最多見(jiàn)，治療心室纖顫最有效的措施為電擊除顫。成功的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)而減，心室纖顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖彝ｎD的傾向。即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進(jìn)行電復(fù)律，亦可復(fù)蘇成功，其存活者可無(wú)神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。在等待AED的時(shí)候，實(shí)施CPR似乎能夠延長(zhǎng)室顫的搶救時(shí)間，有利于保護(hù)心腦功能。如沒(méi)有AED的基礎(chǔ)，CPR并不能使室顫轉(zhuǎn)變?yōu)檎９?jié)律。每延誤1分

12、鐘，室顫性心搏驟停的存活率便降低7%10%，除顫愈早預(yù)后愈好。若有第一救護(hù)者，心搏驟停的存活率可顯著提高。室性心動(dòng)過(guò)速單相波與雙相波除顫AED包括二類(lèi)除顫波形:單相波和雙相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波形電除顫:首次電擊360 J，第二，第三次360 J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明，使用150 J可有效終止院前發(fā)生的室顫。使用指征和4個(gè)基本步驟 確認(rèn)是否有心搏驟停；心律如為室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速或室顫均為電復(fù)律指征。打開(kāi)電源；粘貼電擊片（汗、胸部多毛-檢查電擊片）；分析心律（5-15秒鐘，距離）；離開(kāi)病人和按“電擊”按鈕。 電復(fù)律+按壓+通氣相結(jié)電擊后無(wú)復(fù)律，重新進(jìn)行CP

13、R1分鐘，并檢查循環(huán)體征。無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓。有循環(huán)體征，無(wú)呼吸則人工通氣；若室顫復(fù)發(fā)，則再次電擊復(fù)律。強(qiáng)調(diào)CPR與AED應(yīng)用相結(jié)合。公眾使用AED AED操作簡(jiǎn)單，非專(zhuān)業(yè)人員都可掌握。公共場(chǎng)所（1臺(tái)/10000人）均可放置。社區(qū)成為“最終的心臟監(jiān)護(hù)病房”。據(jù)報(bào)道存活率高達(dá)49%，為過(guò)去最有效EMS體系的2倍。除顫能量單相波AED： 初始360J，第一次后VF持續(xù)存在，第二次及以后均用360J。 雙相波AED：150- 200J給 藥 徑 路 （1）靜脈內(nèi)給藥 初期復(fù)蘇期間一般多采用上腔靜脈系統(tǒng)靜脈內(nèi)給藥。 （2）經(jīng)氣管支氣管樹(shù)給藥 亦可快速有效吸收，因氣管插管比開(kāi)放靜脈快，故早期插

14、管十分有利，可將必要的藥物適當(dāng)稀釋至10ml左右，注入氣管支氣管樹(shù)。 （3）骨髓內(nèi)輸注 最適用于1歲以?xún)?nèi)的嬰兒，可經(jīng)脛骨粗隆下內(nèi)1cm穿刺骨髓內(nèi)注入，藥物可很快到達(dá)心臟。 （4）關(guān)于心內(nèi)注射 因可損傷心肌、冠狀血管或肺臟而致氣胸等并發(fā)癥，尤其是心內(nèi)注射操作會(huì)影響到胸外按壓的持續(xù)進(jìn)行，故不宜應(yīng)用。腎上腺素 目前公認(rèn)用于所有心臟驟停時(shí)首選的搶救藥物。 過(guò)去的臨床上廣泛采用過(guò)“心臟三聯(lián)”針（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素各1mg），目前認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)使用。腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類(lèi)藥物，兼有及受體的興奮作用。其受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主

15、動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/次，1次35min。劑量：首次靜推腎上腺素的劑量為1mg，隔35分鐘后若無(wú)效，可以靜推較大劑量腎上腺素，其方式可以逐漸增加劑量（1,3,5mg）；直接使用中等劑量（每次5mg，而不是原的1mg）；也可根據(jù)體重增加劑量（0.1mg/kg）。如果外周用藥，在注射完畢，要用20ml的生理鹽水保證藥物進(jìn)入中心循環(huán)。氣管內(nèi)給藥：劑量是靜脈的22.5倍。血管加壓素2005指南指出：由于血管加壓素與腎上腺素作用相同，可作為CPR的一線(xiàn)選擇藥物，在治療無(wú)脈性心臟驟停中，無(wú)論是第一次或以后，都可以用40U的血管加壓素代替腎

16、上腺素。血管加壓素的作用時(shí)間可達(dá)10-20分鐘，所以只推薦使用1劑，劑量為40U靜脈注射。胺碘酮 既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線(xiàn)藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線(xiàn)藥物。胺碘酮使用劑量：主要用于VF或無(wú)脈性VT，初始劑量為300mg溶于2030ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。 如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2 g。其

17、他心律失?？梢栽?0分鐘內(nèi)先進(jìn)推150mg，后按1mg/min持續(xù)靜點(diǎn)6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，持續(xù)靜18小時(shí)以上。對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可每10分鐘重復(fù)給藥150mg，每日最大劑量不超過(guò)2.2g。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。多巴胺多巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。多巴胺臨床用法多巴胺推薦劑量為220gkgmin，用藥劑量范圍24gkgmin。多巴胺應(yīng)通過(guò)輸液泵給藥，以保證精確的給藥速率。對(duì)于冠心病或充血性心力衰竭患者，

18、應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以保證多巴胺的合適使用。停用多巴胺時(shí)，應(yīng)逐漸停藥，以免產(chǎn)生急性低血壓反應(yīng)。多巴酚丁胺多巴酚丁胺是合成的擬交感胺，通過(guò)刺激心肌1受體和1受體顯示明顯的正性肌力作用。對(duì)外周的1受體也有激動(dòng)作用，但為更強(qiáng)的2刺激作用所對(duì)抗，導(dǎo)致輕度的擴(kuò)血管反應(yīng)。多巴酚丁胺介導(dǎo)的心輸出量增加也導(dǎo)致外周血管阻力降低。多巴酚丁胺用量多巴酚丁胺小劑量（如2gkgmin）即可有效。常用劑量范圍為220gkgmin，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)確定最低有效劑量。對(duì)冠心病患者，心率增加不應(yīng)超過(guò)給藥前的10%。 酸中毒問(wèn)題心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉適應(yīng)癥：有效通氣及胸外