原發(fā)性肝癌與介入治療課件

1、原發(fā)性肝癌與介入治療腫瘤科張考學(xué)習(xí)目的掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發(fā)癥了解肝癌相關(guān)輔助檢查、臨床診斷了解肝癌介入治療概況重點(diǎn)掌握TACE術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施及并發(fā)癥的護(hù)理肝癌概況發(fā)病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一全球每年約100萬(wàn)人確診為肝癌我國(guó)為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率從第三位升至第二位城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌90%以上有HBV背景，肝炎患者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)概率為非肝炎患者的200倍原發(fā)性肝癌：簡(jiǎn)稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。病因1、病毒性肝炎原發(fā)性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎(chǔ)上發(fā)生3、黃曲霉

2、素被污染的糧油、食物中含有黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用4、其他因素遺傳、水源污染、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲(chóng)感染等腫瘤分型轉(zhuǎn)移方式血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見(jiàn)，容易侵犯門(mén)靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶 肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見(jiàn)，其次為腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移以轉(zhuǎn)移至肝淋巴結(jié)最多種植轉(zhuǎn)移 體腔內(nèi)器官的腫瘤，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來(lái)隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤自然病程早期亞臨床期亞臨床期中期晚期約10個(gè)月，影像診斷困難，腫瘤1-2cm8-9個(gè)月，各項(xiàng)檢查容易發(fā)現(xiàn)，可提出診斷約4個(gè)月，癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

3、移，腫瘤約10cm約2個(gè)月約24個(gè)月4、轉(zhuǎn)移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等最常見(jiàn)的體征：肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，伴壓痛；黃疸常在病程晚期出現(xiàn)；肝硬化門(mén)脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等出現(xiàn)癥狀體征CT診斷肝癌較常用的方法，可檢測(cè)出1cm以下小肝癌X線肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)MRI對(duì)顯示子瘤和癌栓有價(jià)值，能清楚地顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查肝癌治療目的：延長(zhǎng)患者壽命，提高生活質(zhì)量原則：早期治療，綜合治療,積極治療

4、方法：手術(shù)治療介入治療熱療生物靶向治療化學(xué)治療放療綜合治療介入治療非血管性介入治療無(wú)水乙醇肝癌內(nèi)注射治療粒子植入術(shù)血管性介入治療肝動(dòng)脈化療+栓塞(TACE)肝動(dòng)脈栓塞(TAE)肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)經(jīng)門(mén)靜脈化療或化療栓塞TACE理論基礎(chǔ)：血供肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈）肝動(dòng)脈門(mén)靜脈90%-95%5%-10%癌組織血供15%-25%75%-85%正常肝組織血供原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來(lái)自肝動(dòng)脈，結(jié)扎肝動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血供減少90%-95%，而正常肝組織僅減少30%TACE優(yōu)點(diǎn)療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍栓塞

5、：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥，副反應(yīng)輕微操作步驟：在腹股溝下方用穿刺針行股動(dòng)脈穿刺經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在x線透視及DSA造影的指導(dǎo)下將導(dǎo)管放入靶血管處退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物及栓塞劑退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎禁忌癥肝腎功能嚴(yán)重不全者；肝癌時(shí)嚴(yán)重黃疸、腹水；WBC3109/L者；嚴(yán)重的出血傾向，碘過(guò)敏者；肝癌體積占肝臟3/4以上者；門(mén)靜脈主干完全阻塞或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患；糖尿病未得到有效控制的患者。介入治療-化療藥用法為使化療藥物發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD)特異

6、性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu)聯(lián)合化療中常用兩類藥物共同應(yīng)用手術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后患者平臥位，臥床休息24小時(shí)，穿刺肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時(shí)，防止出血及血腫形成。密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚的顏色、溫度。術(shù)后當(dāng)日多飲水，以促進(jìn)造影劑排出，保持每日尿量不少于2000ml,術(shù)后2小時(shí)無(wú)不良反應(yīng)，可進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡，飲食應(yīng)保持清潔、新鮮富有營(yíng)養(yǎng)且易消化吸收。密切觀察病人術(shù)后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。密切觀察患者病情變化，注意尿量及顏色，消化道反應(yīng)，有無(wú)發(fā)熱、腹痛等異常情況。密觀生命體征，體溫單按手術(shù)病人繪制。手術(shù)后注意事項(xiàng)

7、護(hù)理診斷及護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致食欲不振，惡心嘔吐加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質(zhì)低油膩飲食，少量多餐，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。栓塞引起局部組織、器官缺血產(chǎn)生疼痛減輕或有效緩解疼痛：觀察記錄疼痛的時(shí)間、程度、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)規(guī)律，調(diào)整舒適體位，給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者應(yīng)用松弛療法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。護(hù)理診斷及護(hù)理措施栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱導(dǎo)致體溫升高有效降溫：臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，溫度18-22，濕度50-70，鼓勵(lì)多飲水，根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，遵醫(yī)囑用藥，高熱者應(yīng)吸氧，及時(shí)記錄。護(hù)理

8、診斷及護(hù)理措施健康教育調(diào)節(jié)生活規(guī)律保持愉悅心情定期復(fù)查加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)按時(shí)服藥適當(dāng)鍛煉常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理穿刺部位出血及血腫術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、肝素用量過(guò)大或患者自身凝血機(jī)制障礙引起。要適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間和行加壓包扎。指導(dǎo)患者咳嗽或用力排便時(shí)應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)如有出血應(yīng)重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時(shí)，大血腫可用無(wú)菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑適當(dāng)用止血藥，24小時(shí)后可行熱敷，以促進(jìn)吸收。上消化道出血由于門(mén)靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心、嘔吐致食管、賁門(mén)、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑禁食、臥床休息，行止血、擴(kuò)容、降低

9、門(mén)靜脈壓力等治療，出血停止后可給予高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理股動(dòng)脈栓塞股動(dòng)脈栓塞是TACE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后每小時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)患肢肢端蒼白、感覺(jué)遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，可進(jìn)一步做超聲波檢查確診，同時(shí)抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴(kuò)血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時(shí)行動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理尿潴留由于肢體制動(dòng)，且不習(xí)慣床上排便，給與心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，讓患者聽(tīng)流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。截癱TACE術(shù)后引起脊髓損傷致截癱，術(shù)后觀察雙下肢皮膚感覺(jué)、痛覺(jué)有無(wú)異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動(dòng)受限、大小便失禁等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理病例分析患者：胡仙梅 女 74歲 肝癌 2013年09月10日09時(shí)在介入治療室經(jīng)B超行肝動(dòng)脈造影+化療+栓塞術(shù)，術(shù)中動(dòng)脈灌注順鉑20毫克，表阿霉素10毫克，術(shù)后患者傷口無(wú)滲血滲液，11:30患者返回病房，BP150/100,P80次/分，予硝苯地平10毫克口服降壓，護(hù)肝（阿拓莫蘭）止吐（托烷司瓊）護(hù)胃（奧美拉唑），并使用頭孢呋辛預(yù)防術(shù)后感染，下