大四下兒科12風(fēng)濕熱

1、 風(fēng)濕性疾病概述鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒科 ;網(wǎng)頁： 王西閣目的要求1、了解風(fēng)濕熱的病理和發(fā)病機(jī)制。2、掌握風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、掌握風(fēng)濕熱的治療原則。4、了解風(fēng)濕熱預(yù)防及預(yù)后。 概述自身免疫性反應(yīng)是由于不同原因（理化因素、生物學(xué)因子）誘導(dǎo)的宿主異常免疫反應(yīng)，將自身組織和細(xì)胞作為靶向。若此種自身免疫反應(yīng)非常強(qiáng)烈，引起組織嚴(yán)重和持久的結(jié)構(gòu)和功能破壞，出現(xiàn)臨床癥狀，則成為自身免疫性疾病。概述風(fēng)濕性疾?。╮heumatic disease）是一組病因不明的自身免疫性疾病，因主要累及不同臟器的結(jié)締組織和膠原纖維，故曾稱為結(jié)締組織疾病。雖然其病因不明，但是，一般認(rèn)為幾乎所有風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機(jī)制

2、均有其共同規(guī)律，即感染原刺激具有遺傳學(xué)背景（多基因遺傳）的個(gè)體，發(fā)生異常的自身免疫反應(yīng)。經(jīng)典的風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕熱、SLE、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以往認(rèn)為病因不明的血管炎綜合征，如過敏性紫癜和川崎病，現(xiàn)已明確為自身免疫性疾病，并納入風(fēng)濕性疾病的范疇。另外一些病因不明的疾病也確認(rèn)其發(fā)病機(jī)制為自身免疫性反應(yīng)所致，如腎小球腎炎、1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎、重癥肌無力、古蘭-巴雷綜合征、克羅恩病和ITP，未歸入自身免疫性疾病中，仍分類與各個(gè)系統(tǒng)性疾病里。雖然風(fēng)濕熱的發(fā)病率近年來已明顯下降，但是仍然是兒童時(shí)期常見的風(fēng)濕性疾病之一。川崎病、過敏性紫癜和幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是兒童時(shí)期常見的風(fēng)濕性疾病

3、。兒童風(fēng)濕性疾病的特點(diǎn)和成人有所不同。一些兒童風(fēng)濕性疾病的全身癥狀較成人明顯，如全身型幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程較急，預(yù)后較成人差。與多數(shù)成人風(fēng)濕性疾病的慢性過程不同，川崎病和過敏性紫癜很少復(fù)發(fā)。 風(fēng) 濕 熱 Rheumatic Fever預(yù)習(xí)內(nèi)容風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗風(fēng)濕藥物治療。概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)防及預(yù)后概 述 風(fēng)濕熱（rheumatic fever）A族乙型溶血性鏈球菌性咽峽炎后的免疫性炎性疾病。（全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風(fēng)濕性疾病。）特征是累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及皮下組織等器官。主要表現(xiàn)為：心臟

4、炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見（急性期可危及生命，多死于心力衰竭），反復(fù)慢性發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。發(fā)病情況：發(fā)病率下降病情變輕,不典型可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎全球性疾病我國(guó)風(fēng)濕熱總發(fā)病率約22/10萬3歲以下罕見,好發(fā)于615歲無明顯性別差異四季均可發(fā)病以冬春季多見臨床表現(xiàn)的變遷：病因及發(fā)病機(jī)制A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發(fā)癥約0.3%3%病例于14周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時(shí)間致病菌株患兒遺傳學(xué)背景 莢膜：透明質(zhì)酸酶細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白 細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖關(guān)節(jié)心肌心內(nèi)膜下丘腦/尾核心肌A組鏈球菌N-乙酰葡糖胺、鼠李糖鏈球菌

5、感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)鏈球菌感染后，機(jī)體產(chǎn)生抗鏈球菌抗體，一方面可清除鏈球菌起保護(hù)作用，另一方面可與人體組織產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)導(dǎo)致器官損傷。免疫復(fù)合物致?。号c鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心內(nèi)膜，激活補(bǔ)體產(chǎn)生炎性病變。細(xì)胞免疫反應(yīng)異常： T淋巴細(xì)胞對(duì)心肌的毒性作用； 淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)降低、自然殺傷細(xì)胞功能增強(qiáng)； 扁桃體單核細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。病 理 病變過程分變性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯(cuò)存在，持續(xù)約46個(gè)月。變性滲出期（ 1個(gè)月左右）部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素及漿液滲出。 增生期

6、（34個(gè)月）部位：主要是心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉及結(jié)締組織（皮下小結(jié)）病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body)，是風(fēng)濕熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動(dòng)。風(fēng)濕小體是血管周圍的局灶性膠原纖維素樣壞死，外周有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨大的多核細(xì)胞（風(fēng)濕細(xì)胞）浸潤(rùn)。風(fēng)濕小體模式圖纖維素樣物質(zhì)多核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞硬化期 （23個(gè)月）部位：二尖瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣大腦皮層、小腦、基底核可見散在的非特異性細(xì)胞變性和小血管透明變性。病理：Aschoff小體中央變性和壞死物質(zhì)被吸收，炎癥細(xì)胞減少，纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅生物，使瓣膜增厚。瓣膜贅生物（箭頭處）瓣膜贅生物（箭

7、頭處）臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %10%） 皮膚癥狀（10%）一般表現(xiàn) 急性患者半數(shù)以上病前15周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。 發(fā)熱 急性起病. 3840 ，2周后低熱 隱匿起病. 低熱或無熱 關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛心臟炎 40%50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病12周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。 心臟炎/全心炎心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎心肌炎 輕重不一 心動(dòng)過速，第一心音減弱； 心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律； 心尖部可聽到/級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音； ECG：P-R間期延長(zhǎng)，ST-

8、T改變。心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)/級(jí)以上全收縮期雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害心包炎 心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭。 關(guān)節(jié)炎 50%60%特點(diǎn)：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎。典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；發(fā)病很少超過1個(gè)月；不留畸形。舞蹈?。?%10% 812歲的女孩多見; 不自主、突發(fā)、無目的的快速運(yùn)動(dòng)，在興奮和注意力集中時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主

9、; 鏈感后16月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀; 自限性，病程平均三個(gè)月。皮膚癥狀環(huán)形紅斑: 少見;環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié): 5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處;直徑0.11cm, 質(zhì)硬不痛，24周消失。其他皮疹: 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。 環(huán)形紅斑（箭頭處）皮下小結(jié)（標(biāo)示處）其他表現(xiàn) 風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等輔助檢查 無特異性的輔助檢查可提供有無鏈球菌感染、風(fēng)濕活動(dòng)及心臟損害的依據(jù)： 鏈球菌感染證據(jù) ASO 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH）風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo) 血沉增快C-反應(yīng)蛋白和

10、粘蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高心臟損害依據(jù) X線檢查 : 嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。 心電圖: 常見P-R間期延長(zhǎng)和I-AVB，可出現(xiàn)ST-T改變及低電壓，心律失常； 超聲心動(dòng)圖: 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、 狹窄和關(guān)閉不全，心臟增大及心包積液。胸片 心胸比例增大心電圖 P-R間期延長(zhǎng)超聲心動(dòng)圖 瓣膜贅生物（箭頭處）診斷及鑒別診斷診斷內(nèi)容 是否風(fēng)濕熱？（Jones標(biāo)準(zhǔn)） 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復(fù)發(fā) 有無心臟瓣膜?。ú课?，心臟是否擴(kuò)大， 是否風(fēng)濕熱活動(dòng) 有無心功能不全1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 發(fā)熱 多發(fā)性關(guān)

11、節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 咽拭子培養(yǎng)陽性 舞蹈病 血沉增快 快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性 皮下結(jié)節(jié) CRP陽性 抗鏈球菌的抗體滴度增高 環(huán)形紅斑 P-R間期延長(zhǎng) 2項(xiàng)主要表現(xiàn)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長(zhǎng)不再作為次要表現(xiàn)。Jones 標(biāo)準(zhǔn)的例外：有鏈球菌感染證據(jù)的前提下，存在以下之一的應(yīng)考慮風(fēng)濕熱:排除其他原因的舞蹈病;無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎；以往已確診為風(fēng)濕熱，出現(xiàn)一個(gè)主要表現(xiàn)或幾個(gè)次要表現(xiàn)時(shí)提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。是否有風(fēng)濕熱活動(dòng) (以下之一均提示風(fēng)濕熱活動(dòng)) 發(fā)熱、乏力、蒼白、脈搏增快伴關(guān)節(jié)癥狀新發(fā)現(xiàn)的雜

12、音心臟進(jìn)行性增大出現(xiàn)充血性心力衰竭ASO持續(xù)升高或CRP陽性鑒別診斷幼年型特發(fā)性性關(guān)節(jié)炎 3歲以下多見；常侵犯指趾小關(guān)節(jié)，無游走性；可遺留關(guān)節(jié)畸形；X線檢查:顯示關(guān)節(jié)面破壞。急性白血病 發(fā)熱，伴骨關(guān)節(jié)疼痛明顯貧血出血傾向肝、脾及淋巴結(jié)腫大周圍血可見幼稚白細(xì)胞骨髓檢查可鑒別病毒性心肌炎 較少發(fā)生心內(nèi)膜炎雜音不明顯心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn)病毒感染的證據(jù)治 療一般治療和護(hù)理無心臟炎患兒臥床休息2周心臟炎無心衰患兒臥床休息4周心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復(fù)后34周清除鏈球菌感染 大劑量青霉素（480萬U/d960萬U/d）靜脈滴注，持續(xù)23周 青霉素過敏改用其他有效抗生素抗風(fēng)濕藥物治療 ：水楊酸類藥物 適用于無心臟炎者，常用阿司匹林急性期 80100 mg/（kgd）（最大3g/d）至體溫正常、關(guān)節(jié)癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)指標(biāo)正常，可逐漸減量，療程48周抗風(fēng)濕藥物治療 ：腎上腺皮質(zhì)激素風(fēng)濕熱心臟型的首選重癥： 氫化可的松或甲基強(qiáng)的松 強(qiáng)的松 2mg/（kgd） (60mg/d),24周減量早期、足量，療程812周停藥前用阿司匹林替代，防反跳心力衰竭的治療 強(qiáng)調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用慎用洋地黃類藥物（快速制劑、不飽和、不維持） 血管活性藥物、利尿劑舞蹈病的治療 無特效藥物心理支持，鎮(zhèn)靜劑 預(yù)防及預(yù)后 初發(fā)的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防） 增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染居住環(huán)境通風(fēng)，避免潮濕急性咽炎、扁桃