人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

1、 南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量管理手手冊醫(yī)療質(zhì)量量管理手手冊醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組組 長長： XXXX副組長： XX XXXX 成 員員： XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX科室質(zhì)控控人員：內(nèi) 科11： XXXX XXXX外 科22： XXXX XXXX婦產(chǎn)科： XXXX XXXX放射科： XXXX XX檢驗科： XXX XXXX供應(yīng)室： XXX XX西藥房： XXX XXXX中藥房： XXX XX急診科： XXXX XXXX康復(fù)科： XXX XXX XX -1- 醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理方案一、目的的通過科科學(xué)的質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立正常、嚴謹?shù)牡墓ぷ髦戎刃?，確確保醫(yī)療療質(zhì)量與與安全，杜絕醫(yī)

2、醫(yī)療事故故的發(fā)生生，促進進醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平，管理水水平，不不斷發(fā)展展。二、目標(biāo)標(biāo)逐步推推行全面面質(zhì)量管管理，建建立任務(wù)務(wù)明確、職責(zé)權(quán)權(quán)限相互互制約、協(xié)調(diào)與與促進的的質(zhì)量保保證體系系，使醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作達到到法制化化、標(biāo)準準化，設(shè)設(shè)施規(guī)范范化，努努力提高高工作質(zhì)質(zhì)量及效效率。三、健全全質(zhì)量管管理及考考核組織織1、成立立院科兩兩級質(zhì)量量管理組組織：醫(yī)院設(shè)立立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會會，由分分管院長長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科科、護理理部及主主要臨床床、醫(yī)技技、藥劑劑科室主主任組成成。負責(zé)責(zé)制定，修改全全院的醫(yī)醫(yī)療護理理、醫(yī)技技、藥劑劑質(zhì)量管管理目標(biāo)標(biāo)及質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準，制制定適合合我院的的醫(yī)療工

3、工作制度度，診療療護理技技術(shù)操作作規(guī)程，對醫(yī)療療、護理理、教學(xué)學(xué)、科研研、病案案的質(zhì)量量實行全全面管理理。負責(zé)責(zé)制定與與修改醫(yī)醫(yī)療事故故防范與與處理預(yù)預(yù)案，對對醫(yī)療缺缺陷、差差錯與糾糾紛進行行調(diào)查、處理。負責(zé)制制定、修修改醫(yī)技技質(zhì)量管管理獎懲懲辦法，落實獎獎懲制度度。各臨臨床、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑科室室設(shè)立質(zhì)質(zhì)控小組組。由科科主任、護士長長、質(zhì)控控醫(yī)、護護、技、藥師等等人組成成。負責(zé)責(zé)貫徹執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生法法律、法法規(guī)、醫(yī)醫(yī)療護理理等規(guī)章章制度及及技術(shù)操操作規(guī)章章。對科科室的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量全面管管理。定定期逐一一檢查登登記和考考核上報報。 -2-健全三級級質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督考核核體系成立醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查

4、小組，由分管管院長擔(dān)擔(dān)任組長長，醫(yī)務(wù)務(wù)科、護護理部主主任分別別負責(zé)醫(yī)醫(yī)療組、護理組組的監(jiān)督督考核工工作。各各科室成成立醫(yī)療療質(zhì)控小小組，對對本科室室的醫(yī)、護質(zhì)量量隨時指指導(dǎo)、考考核。形形成醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查小小組、科科室醫(yī)療療質(zhì)量控控制小組組三級質(zhì)質(zhì)量監(jiān)督督、考核核體系。3、建立立病案管管理委員員會、藥藥事委員員會、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會、輸血管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)療事故故預(yù)防及及處理委委員會。分別負負責(zé)相關(guān)關(guān)事務(wù)和和管理工工作。四、健全全規(guī)章制制度：1、嚴格格執(zhí)行以以崗位責(zé)責(zé)任制為為中心內(nèi)內(nèi)容的各各項規(guī)章章制度，認真履履行各級級各類人人員崗位位職責(zé)，嚴格執(zhí)執(zhí)行各種種診

5、療護護理技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程常規(guī)規(guī)。2、重點點對以下下關(guān)鍵性性制度的的執(zhí)行進進行監(jiān)督督檢查：(1)病病歷書寫寫制度及及規(guī)范(2)危危急重癥癥搶救制制度及首首診責(zé)任任制(3)三三級醫(yī)師師負責(zé)制制及查房房制度(4)術(shù)術(shù)前討論論及手術(shù)術(shù)審批制制度(5)醫(yī)醫(yī)囑制度度(6)會會診制度度(7)值值班及交交班制度度(8)危危重、疑疑難病例例及死亡亡病例討討論制度度 -33-(9)醫(yī)醫(yī)療缺陷陷登記及及過失（糾紛）報告制制度(10)傳染病病登記及及報告制制度(11)業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)制度度(12)查對制制度(13)醫(yī)患溝溝通制度度等3、醫(yī)技技科室要要建立標(biāo)標(biāo)本簽收收、查對對、質(zhì)量量隨訪、報告雙雙簽字及及疑難典典型病例例（理

6、）討論制制度。逐逐步建立立影像、病理、藥劑與與臨床聯(lián)聯(lián)合討論論制度。4、健全全醫(yī)院感感染管理理制度和和傳染病病管理，疫情登登記報告告制度，嚴格執(zhí)執(zhí)行消毒毒隔離制制度和無無菌操作作規(guī)程。五、加強強全面質(zhì)質(zhì)量管理理、教育育，增強強法律意意識、質(zhì)質(zhì)量意識識。1、實行行執(zhí)業(yè)資資格準入入制度，嚴格按按照醫(yī)醫(yī)師法規(guī)定的的范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)。2、新進進人員崗崗前教育育，必須須進行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生法律法法規(guī)、部部門規(guī)章章制度和和診療護護理規(guī)范范、常規(guī)規(guī)及醫(yī)療療質(zhì)量管管理等內(nèi)內(nèi)容的學(xué)學(xué)習(xí)。3、不定定期舉行行全員質(zhì)質(zhì)量管理理教育，并納入入專業(yè)技技術(shù)人員員考試內(nèi)內(nèi)容。4、對違違反醫(yī)療療衛(wèi)生法法律法規(guī)規(guī)、規(guī)章章制度及及技術(shù)操操作

7、規(guī)程程的人員員進行個個別強化化教育。5、各科科室醫(yī)療療質(zhì)控小小組應(yīng)定定期組織織本科的的人員學(xué)學(xué)習(xí)衛(wèi)生生法規(guī)，規(guī)章制制度、操操作規(guī)程程及醫(yī)院院有關(guān)規(guī)規(guī)定。6、醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會定期期對各類類醫(yī)務(wù)人人員進行行“三基基”、“三嚴” 強化化培訓(xùn)，達到人人人參與與，人人人過關(guān)。要把“三基”、“三三嚴”的的作用貫貫 -4-徹到各項項醫(yī)療業(yè)業(yè)務(wù)活動動和質(zhì)量量管理的的始終。醫(yī)護人人員人人人掌握徒徒手心、肺復(fù)蘇蘇技術(shù)操操作和常常用急診診急救設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備的使使用方法法。7、建立立醫(yī)務(wù)人人員醫(yī)療療技術(shù)缺缺陷檔案案。六、建立立完整的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理監(jiān)測體體系。1、分級級管理及及考核：(1)各各級醫(yī)療療質(zhì)量管

8、管理組織織定期檢檢查考核核，對醫(yī)醫(yī)療、護護理、醫(yī)醫(yī)技、藥藥品、病病案、醫(yī)醫(yī)院感染染管理等等的質(zhì)量量進行監(jiān)監(jiān)督檢查查、考核核、評價價，提出出改進意意見及措措施。(2)職職能部門門要定期期下科室室進行質(zhì)質(zhì)量檢查查，重點點檢查醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生法律、法規(guī)和和規(guī)章制制度執(zhí)行行情況，上級醫(yī)醫(yī)師查房房指導(dǎo)能能力，住住院醫(yī)師師“三基基” 能能力和“三嚴”作風(fēng)。(3)分分管院長長應(yīng)組織織職能部部門和相相關(guān)科室室負責(zé)人人，進行行節(jié)假日日前檢查查，突擊擊性檢查查及夜查查房，督督促檢查查質(zhì)量管管理工作作。(4)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查小組要要定期和和不定期期組織科科室交叉叉檢查、考核。(5)各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控控小組應(yīng)應(yīng)每月對

9、對本科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量工作作進行自自查、總總結(jié)、上上報。2、職能能部門及及各臨床床、醫(yī)技技、藥劑劑科室、質(zhì)控小小組要制制定切實實可行的的質(zhì)量管管理措施施及評價價方法。要建立立健全各各種醫(yī)療療質(zhì)量記記錄及登登記。對對各種質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)做好登登記、收收集、統(tǒng)統(tǒng)計，定定期分析析評價。3、建立立質(zhì)量管管理效果果評價及及雙向反反饋機制制。(1) 科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控控小組每每月自查查自評，認真分分析討論論，確定定應(yīng)改進進 -55-的事項及及重點，制定改改進措施施。 (22)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會會定期向向臨床醫(yī)醫(yī)技等科科室下發(fā)發(fā)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理評價表表，進行行交叉評評價，經(jīng)經(jīng)職能部部門匯總總分析，在臨床床、醫(yī)技技

10、等科室主任聯(lián)聯(lián)系會上上通報。(3)醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護理部部、院感感辦等職職能部門門應(yīng)將檢檢查考核核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)等，分分析后提提出整改改意見，及時向向臨床、醫(yī)技等等科室質(zhì)質(zhì)控小組組反饋?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組組應(yīng)根據(jù)據(jù)整改建建議制定定整改措措施，并并上報相相關(guān)職能能部門。(4)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會應(yīng)應(yīng)定期召召開全體體會議，評價質(zhì)質(zhì)量管理理措施及及效果分分析，討討論存在在的問題題，交流流質(zhì)量管管理經(jīng)驗驗，討論論、制定定整改計計劃及措措施。七、建立立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理獎勵基基金。制制訂醫(yī)療療質(zhì)量管管理獎懲懲辦法，獎優(yōu)罰罰劣。醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的檢查查考核的的結(jié)果與與科室、個人的的效益工工資、職職稱晉升升、年

11、度度考核、勞動聘聘用等掛掛鉤，與與干部選選拔及任任用結(jié)合合，實行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量單項項否決。 -66-醫(yī)務(wù)科工工作計劃劃為了全面面提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，減少少醫(yī)療糾糾紛，杜杜絕醫(yī)療療事故的的發(fā)生，促進醫(yī)醫(yī)院的發(fā)發(fā)展，特特制定如如下工作作計劃：一、加強強質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督、保保證措施施落實到到位：要嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度，定期檢檢查督促促落實。1、每月月組織一一次醫(yī)務(wù)務(wù)人員學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛防范措措施488 條、執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、輸血血管理法法、病歷書書寫規(guī)范范及病歷歷管理規(guī)規(guī)定、處方方管理規(guī)規(guī)定、麻醉醉藥品、精神藥藥品管理理條例等衛(wèi)生生法規(guī)，使每個個工作人人員做到到文明行行醫(yī)，規(guī)規(guī)范執(zhí)業(yè)業(yè)。2、每

12、天天上午到到各科室室巡查，每周五五協(xié)同職職能科室室進行質(zhì)質(zhì)量大檢檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時處處理。3、將檢檢查結(jié)果果每月與與工資掛掛鉤，并并予公布布。二、加強強科研教教學(xué)工作作：1、每月月組織22-3 次業(yè)務(wù)務(wù)講座，每年組組織2-3 次次業(yè)務(wù)考考試。2、各科科室年度度開展項項新技術(shù)術(shù)。3、每季季度組織織一次全全院病歷歷評比活活動。4、嚴把把實習(xí)、進修關(guān)關(guān)，加強強實習(xí)、進修生生的組織織紀律管管理。三、加強強中青年年醫(yī)師培培訓(xùn)工作作：1、爭取取選2-3 名名中青年年醫(yī)師到到上級醫(yī)院院進修學(xué)學(xué)習(xí)。2、對進進修后返返院人員員提供幫幫助，有有目標(biāo)進進行培養(yǎng)。 -7-醫(yī)療質(zhì)控控工作計計劃根據(jù)二二級綜合合醫(yī)院評

13、評審標(biāo)準準20112年版版和文文明醫(yī)院院標(biāo)準，配合我我院創(chuàng)建建二甲醫(yī)醫(yī)院實施施實施，特制定定本工作作計劃：1、成立立以院長長為首的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管量量委員會會，根據(jù)據(jù)醫(yī)院有有關(guān)獎懲懲制度，制定考考評細則則。2、質(zhì)量量檢查采采取自查查與抽查查，定期期與不定定期，重重點與全全面相結(jié)結(jié)合的方方式，科科室每月月一次自自查，職職能科每每周一次次檢查，醫(yī)院每每季度一一次大檢檢查。3、各科科室實行行院、科科、醫(yī)師師三級質(zhì)質(zhì)量管理理，采用用自控，互控，院控等等形式，質(zhì)量管管理與獎獎金掛鉤鉤。4、各科科質(zhì)量考考核采取取倒扣分分形式，在當(dāng)月月獎金中中兌現(xiàn)，年終匯匯總評分分作為評評選先進進科室及及個人的的參考條條件。

14、5、凡醫(yī)醫(yī)院季度度檢查扣扣分超過過70 分以上上的科室室，扣發(fā)發(fā)科室負負責(zé)人220% 的職務(wù)務(wù)津貼。6、各科科室應(yīng)有有切實可可行的質(zhì)質(zhì)量管理理方案（包括目目標(biāo)和措措施），如對個個人進行行考核，對多次次質(zhì)量考考核不合合格者，可處以以批評教教育、扣扣獎金以以及待崗崗處理。 -8-醫(yī)療質(zhì)控控工作計計劃根據(jù)二二級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準準20112年版版和文文明醫(yī)院院標(biāo)準，配合我我院創(chuàng)建建二甲醫(yī)醫(yī)院實施施實施，特制定定本工作作計劃：1、成立立以院長長為首的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管量量委員會會，根據(jù)據(jù)醫(yī)院有有關(guān)獎懲懲制度，制定考考評細則則。2、質(zhì)量量檢查采采取自查查與抽查查，定期期與不定定期，重重點與全全面相結(jié)結(jié)合的

15、方方式，科科室每月月一次自自查，職職能科每每周一次次檢查，醫(yī)院每每季度一一次大檢檢查。3、各科科室實行行院、科科、醫(yī)師師三級質(zhì)質(zhì)量管理理，采用用自控，互控，院控等等形式，質(zhì)量管管理與獎獎金掛鉤鉤。4、各科科質(zhì)量考考核采取取倒扣分分形式，在當(dāng)月月獎金中中兌現(xiàn)，年終匯匯總評分分作為評評選先進進科室及及個人的的參考條條件。5、凡醫(yī)醫(yī)院季度度檢查扣扣分超過過70 分以上上的科室室，扣發(fā)發(fā)科室負負責(zé)人220% 的職務(wù)務(wù)津貼。6、各科科室應(yīng)有有切實可可行的質(zhì)質(zhì)量管理理方案（包括目目標(biāo)和措措施），如對個個人進行行考核，對多次次質(zhì)量考考核不合合格者，可處以以批評教教育、扣扣獎金以以及待崗崗處理。三級醫(yī)師師查房

16、等等醫(yī)療核核心制度度并且有有詳細的的記錄。6、認真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)患溝通通制度、病情談?wù)勗捄炞肿种贫燃凹爸攸c病病人診治治制度。 -9-7、嚴格格執(zhí)行全全程醫(yī)療療質(zhì)量控控制措施施及醫(yī)療療安全預(yù)預(yù)警制度度，有差差錯事故故登記統(tǒng)統(tǒng)計分析析及獎懲懲落實。8、有傳傳染病、傷害監(jiān)監(jiān)測、艾艾滋病篩篩查等登登記報告告。9、加強強院內(nèi)感感染管理理組織，嚴格執(zhí)執(zhí)行消毒毒隔離制制度、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理制制度等。10、堅堅持血液液三統(tǒng)一一管理，臨床輸輸血指征征掌握嚴嚴格的，輸血談?wù)勗捄炞肿致?000%，成分血血使用率率達900%以上上。11、合合理用藥藥、降低低抗生素素使用率率，藥師師對處方方進行審審核，對對不合理理處方有有

17、登記；按麻醉醉藥品、精神藥藥品管理理規(guī)定做做好麻醉醉藥品、精神藥藥品的采采購、儲儲存保管管、調(diào)配配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生生技術(shù)人人員基培培訓(xùn)及業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)1、有全全院性業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)及三基基訓(xùn)練計計劃并認認真落實實，理論論測試與與技能考考核全員員合格度度1000%。2、每月月2-33 次業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)，每年年2-33 次三三基考試試。 -100-防范醫(yī)療療事故預(yù)預(yù)案為保障我我院的醫(yī)醫(yī)療安全全，最大大限度防防止醫(yī)療療事故的的發(fā)生，結(jié)合我我院二甲甲醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)建實施施方案要要求，特特制定本本預(yù)案。一、目的的：杜絕醫(yī)療療隱患，預(yù)防醫(yī)醫(yī)療事故故的發(fā)生生，以事事前防范范為主，做到防防范于未未然。二、預(yù)案案啟

18、動：本預(yù)案是是我院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的目標(biāo)標(biāo)管理，應(yīng)常抓抓不懈。對手術(shù)術(shù)室、急急診科和和內(nèi)兒科科進行重重點預(yù)防防。三、組織織管理：我院成立立以王浩浩宇院長長為組長長的防范范醫(yī)療事事故領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組，名單如如下：組 長： XXXX副組長：XXXX XXXX XXXX XXXX 成 員：X XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXX X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX領(lǐng)導(dǎo)小組組分3 個專業(yè)業(yè)組：業(yè)務(wù)組：XX XXXX XXXX XXXX

19、行管組：XX XXXX XXXX XXXX后勤組：XX XXXX XXXX XXXX -11-四、防范范措施及及職責(zé)：1、業(yè)務(wù)務(wù)組：根根據(jù)質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準對全全院醫(yī)療療、護理理、醫(yī)技技和藥劑劑科進行行質(zhì)量考考核。每每天進行行業(yè)務(wù)查查房，對對急危重重病人的的診治工工作會同同科主任任進行指指導(dǎo)，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時處處臵。定定期組織織業(yè)務(wù)人人員學(xué)習(xí)習(xí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、醫(yī)療事事故處理理條例等相關(guān)關(guān)法律法法規(guī)，同同時組織織科內(nèi)新新業(yè)務(wù)、新技術(shù)術(shù)的培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)工工作，提提高全院院業(yè)務(wù)技技術(shù)水平平。通過過規(guī)范執(zhí)執(zhí)業(yè)、嚴嚴格執(zhí)行行醫(yī)療核核心制度度、認真真執(zhí)行談?wù)勗捄炞肿种贫取⑻岣呒技夹g(shù)水平平、加強強全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量

20、控制、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療安全全預(yù)警制制度等將將醫(yī)療事事故消除除在萌芽芽狀態(tài)。2、行管管組：負負責(zé)全院院從業(yè)人人員醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)的的考核工工作，并并接受患患者及家家屬的投投訴。每每日對在在崗人員員的院紀紀院規(guī)、服務(wù)態(tài)態(tài)度差等等進行抽抽查，要要求醫(yī)務(wù)務(wù)人員對對患者熱熱心、貼貼心和盡盡心。對對服務(wù)態(tài)態(tài)度差、接受患患者吃請請、索要要病人錢錢物的業(yè)業(yè)務(wù)人員員要堅決決查處。努力使使醫(yī)患關(guān)關(guān)系好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，減少少糾紛的的發(fā)生。3、后勤勤組：負負責(zé)全院院的物質(zhì)質(zhì)供應(yīng)，安全保保衛(wèi)工作作，做到到三通（水通、電通、氣通），三下下（下收收、下送送、下修修），每每周對全全院醫(yī)療療設(shè)備維維修保養(yǎng)養(yǎng)一次。能及時時為患者者排憂解解難，讓讓患者

21、滿滿意，預(yù)預(yù)防事故故的發(fā)生生。五、結(jié)果果評價：院領(lǐng)導(dǎo)小小組每周周五，每每月底和和每季度度對三個個工作組組的工作作進行考考核，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時整整改，不不斷完善善預(yù)防醫(yī)醫(yī)療事故故發(fā)生措措施，制制定更加加符合我我院情況況的質(zhì)量量控制及及考核標(biāo)標(biāo)準。 -122-處理醫(yī)療療事故預(yù)預(yù)案為了保護護患者和和醫(yī)院及及其工作作人員的的合法權(quán)權(quán)益，維維護醫(yī)院院工作秩秩序，保保障醫(yī)療療安全，及時、正確、合法解解決醫(yī)療療事故，結(jié)合我我院二甲甲醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)建實施施方案要要求，特特制定本本預(yù)案。一、目的的：及時、正正確、合合法處理理醫(yī)療事事故或醫(yī)醫(yī)療糾紛紛。盡最最大限度度保護患患者的合合法權(quán)益益，維護護醫(yī)療秩秩序。二、預(yù)案案

22、的啟動動：發(fā)生醫(yī)療療事故或或可能發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故的的醫(yī)療過過失行為為時即啟啟動本預(yù)預(yù)案。三、組織織設(shè)置：醫(yī)院成立立以王浩浩宇院長長為組長長的處理理醫(yī)療事事故領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組。名單如如下：組 長：XXXX副組長：XXXX XXXX XXXX XX成 員：XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXX XXXX 四、處理理措施及及職責(zé)：1、全院院所有醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員都有責(zé)責(zé)任和義義務(wù)向科科室負責(zé)責(zé)人或院院領(lǐng)導(dǎo)及及時報告醫(yī)療療事故或或可能引引發(fā)醫(yī)療療事故的的醫(yī)療過過失行為為為。-13-2、科室室負責(zé)人人接到報報告后

23、立立即向醫(yī)醫(yī)務(wù)科報報告，醫(yī)醫(yī)務(wù)科接接到報告告后立即即赴事故故現(xiàn)場，同時向向院長報報告。3、醫(yī)務(wù)務(wù)科及分分管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)應(yīng)立即即對醫(yī)療療事故或或醫(yī)療過過失行為為進行調(diào)調(diào)查核實實，得出出初步結(jié)結(jié)論，同同時組織織科內(nèi)或或院內(nèi)輿輿會診，制定進進一步診診治方案案。如本本院條件件限制可可以轉(zhuǎn)診診，防止止對患者者的損害害擴大，并將調(diào)調(diào)查結(jié)果果及會診診結(jié)果向向患者家家屬解釋釋，對有有異議的的相關(guān)病病歷資料料和藥物物器械進進行封存存。爭取取采取合合法途徑徑解決糾糾紛。4、在發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故后后的6 小時之之內(nèi)，領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組向市局局和市醫(yī)醫(yī)學(xué)會及及保險公公司報告告，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科和和護理部部配合市市局相關(guān)關(guān)部門作作好調(diào)查查

24、取證工工作。5、如可可能導(dǎo)致致醫(yī)患矛矛盾激化化，危及及醫(yī)療機機構(gòu)、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員和患者者安全的的事件，由保衛(wèi)衛(wèi)科向派派出所報報告。五、結(jié)果果評價：對每例醫(yī)醫(yī)療事故故處理完完畢后，醫(yī)務(wù)科科應(yīng)寫出出書面報報告，對對發(fā)生事事故的原原因，責(zé)責(zé)任人，事故等等級、處處罰進行行分析總總結(jié)，及及時整改改處理預(yù)預(yù)案，以以防止醫(yī)醫(yī)務(wù)事故故和再次次發(fā)生。 -144-醫(yī)療質(zhì)量量及安全全考核細細則1、各班班醫(yī)生必必須在崗崗在位，對病人人要熱情情，不得得與病人人發(fā)生直直接沖突突，對病病人及家家屬的資資詢、疑疑問要詳詳細解釋釋，每班班巡視病病人不得得少于三三次。否否則每例例次扣款款50 元。2、對門門診病人人及住院院病人，必

25、須按按病歷歷書寫規(guī)規(guī)范及病病歷管理理規(guī)定及時書書寫門診診工作日日志、門門診病歷歷及住院院病歷。所有處處方的書書寫，必必須嚴格格執(zhí)行處方管管理規(guī)定定。處處罰按病病歷質(zhì)量量評分標(biāo)標(biāo)準執(zhí)行行。3、一般般急診病病人上級級醫(yī)生 8 小小時內(nèi)查查房，危危重病人人上級醫(yī)醫(yī)生隨請請隨到、及時查查房，并并由經(jīng)治治醫(yī)生作作好記錄錄。如不不按時完完成每例例次扣款款 200 元。4、對新新病人、危重病病人要有有交接班班記錄及及床邊交交接班，并在病病歷上作作好相應(yīng)應(yīng)記錄，巡視病病人后也也要及時時作好病病程記錄錄。否則則每例次次扣款550 元元。5、住院院病人血血尿常規(guī)規(guī)作為必必查項目目，其它它輔助檢檢查按單單病種需需要

26、進行行，檢查查結(jié)果要要及時粘粘貼，如如病人不不愿檢查查，應(yīng)由由病人或或直系親親屬簽字字承擔(dān)責(zé)責(zé)任。否否則每例例次扣款款50 元。6、對疑疑難病例例和危重重病人要要組織科科內(nèi)或院院內(nèi)會診診，并作作好會診診記錄。否則每每例次扣扣款200 元。7、對會會診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診病人人要嚴格格按病歷歷管理規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。否則則每例次次扣 -115-款20 元。8、急、危重病病人及特特檢操作作風(fēng)險意意外要向向病人及及家屬交交待清楚楚，履行簽字字手續(xù)，必須搬搬動做檢檢查時，必須有有醫(yī)護人人員跟隨隨搶救，并作 15 好相關(guān)關(guān)記錄。否則每每例次扣扣款500 元。9、凡急急診搶救救病人及及告病危?；颊邞?yīng)應(yīng)及時上上報醫(yī)務(wù)務(wù)科，并

27、并填寫病病危通知知書。否否則每例例次扣款款10 元。10、急急診病人人須他科科會診時時，被請請醫(yī)師須須及時應(yīng)應(yīng)邀赴該該急診病病人所在在科室，不得過過份強調(diào)調(diào)“會診診單”。否則每每例次扣扣款100 元。11、小小兒用藥藥應(yīng)嚴格格按藥典典或有據(jù)據(jù)可查，不得想想當(dāng)然套套用成人人劑量。不得過過份向病病人強調(diào)調(diào)某種藥藥物的療療效，用用“效果果可能要要好些”介紹為為宜。應(yīng)應(yīng)用抗生生素時，要嚴格格執(zhí)行醫(yī)療機機構(gòu)抗生生素應(yīng)用用指南相關(guān)規(guī)規(guī)定。否否則每例例次扣款款20 元。12、夜夜班醫(yī)生生應(yīng)隨叫叫隨到，不得以以任何借借口拖延延，在非非搶救病病人時，護士不不得執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑。否否則每例例次扣款款20 元。13

28、、危危重病人人或本班班期間病病情有變變化，值值班醫(yī)生生必須做做好本班班情況記記錄。否否則每例例次扣款款50 元。14、院院外會診診或請上上級醫(yī)院院醫(yī)師會會診、手手術(shù)，應(yīng)應(yīng)請示醫(yī)醫(yī)務(wù)科同同意后方方可進行行。否則則每例次次扣款1100 元，所所導(dǎo)致的的一切后后果均由由責(zé)任人人承擔(dān)。15、凡凡開展新新項目、新技術(shù)術(shù)、新療療法，必必須上報報醫(yī)務(wù)科科審批。否則每每例次扣扣款1000 元元，所導(dǎo)導(dǎo)致的一一切后果果均由責(zé)責(zé)任人承承擔(dān)。 -16-16、大大手術(shù)、新開展展的手術(shù)術(shù)、難度度大的手手術(shù)，均均應(yīng)認真真進行術(shù)術(shù)前討論，討論論內(nèi)容應(yīng)應(yīng)認真記記錄，重重大手術(shù)術(shù)應(yīng)邀請請有關(guān)院院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科科及其它它相關(guān)科科室

29、參加加。否則則每例次次扣款550 元元。-17-醫(yī)療管理理核心制制度1、醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度(1)堅堅持把醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量放在首首位，將將質(zhì)量管管理納入入醫(yī)院的的各項工工作中。(2)建建立健全全質(zhì)量保保證體系系，建立立院、科科兩級質(zhì)質(zhì)量管理理組織，配備專專（兼）職人中中，負責(zé)責(zé)質(zhì)量管管理工作作。(3)院院、科兩兩級質(zhì)量量管理組組織要根根據(jù)醫(yī)院院分級管管理標(biāo)準準要求和和自身醫(yī)醫(yī)療工作作的實際際，建立立切實可可行的質(zhì)質(zhì)量管理理方案。(4)質(zhì)質(zhì)量管理理方案的的主要內(nèi)內(nèi)容包括括：建立立質(zhì)量管管理目標(biāo)標(biāo)、指標(biāo)標(biāo)、計劃劃、措施施、效果果評價及及信息反反饋等。(5)加加強對全全體人員員進行質(zhì)質(zhì)量管理理教育，強

30、化質(zhì)質(zhì)量意識識，積極極組織醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員參與質(zhì)質(zhì)量管理理活動。(6)院院、科兩兩級質(zhì)量量管理組組織定期期組織活活動?？瓶瀑|(zhì)量管管理小組組每月進進行一次次自查，院質(zhì)量量管理委委員會每每季一次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量全面面檢查分分析，并并做好相相應(yīng)的工工作記錄錄。定期期總結(jié)、報告、反饋。(7)實實行醫(yī)療療質(zhì)量管管理責(zé)任任制，建建立健全全檢查、考評制制度，做做到逐級級負責(zé)，責(zé)任落落實，層層層把關(guān)關(guān)。(8)質(zhì)質(zhì)量檢查查結(jié)果與與評優(yōu)、獎懲相相結(jié)合，并納入入院、科科兩級評評審。2、門診診首診負負責(zé)制度度(1)首首診科室室是指患患者來院院就診的的第一個個科室，該科室室接診醫(yī)醫(yī)師為首首 -188-診醫(yī)師。首診負負責(zé)制是是指

31、首診診醫(yī)師不不得以任任何理由由拒絕診診治患者者，而應(yīng)應(yīng)熱情接接待，詳詳細檢查查，認真真書寫病病歷和各各種檢查查申請單單，提出出診斷和處處理意見見。(2)門門診患者者到相關(guān)關(guān)科室就就診，首首診醫(yī)師師應(yīng)以對對患者高高度負責(zé)責(zé)的精神神，詳細細詢問病病史，精精心進行行診治。如首診診師經(jīng)診診查患者者后，判判斷患者者病情屬屬他科疾疾患，應(yīng)應(yīng)給予認認真處理理，耐心心解釋，介紹患患者到他他科就診診。(3)如如遇到診診療有困困難或涉涉及多學(xué)學(xué)科的患患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)先完完成病歷歷記錄和和體格檢檢查，及及時請上上級醫(yī)師師進行指指導(dǎo)，必必要時邀邀請他科科會診或或報告門門診部進進行疑難難病會診診。(4)首首診醫(yī)師師

32、邀請其其他科室室會診時時，被邀邀請科室室應(yīng)安排排高年資資醫(yī)師及及時參加加會診，將會診診意見當(dāng)當(dāng)面向首首診科室室醫(yī)師交交待，并并做病歷歷記錄，必要時時協(xié)助首首診科室室進行診診治。(5)病病情涉及及到兩科科以上的的患者，如需住住院治療療，應(yīng)按按照“專專病專治治”原則則根據(jù)患患者的主主要病情情收住院院，如有有爭議由由門診部部主任根根據(jù)病情情決定，科室不不得拒收收患者。在未確確定接受受科室前前，首診診科室醫(yī)醫(yī)師要對對患者全全面負責(zé)責(zé)。(6)各各科首診診醫(yī)師均均應(yīng)以患患者為中中心，將將患者生生命安全全放在第第一位，以醫(yī)院院整體利利益為重重，通力力協(xié)作。嚴禁在在患者及及家屬面面前爭執(zhí)執(zhí)、推諉諉。 -19-

33、3、三級級醫(yī)師負負責(zé)制度度(1)在在臨床科科室的整整個醫(yī)療療活動中中，必須須履行三三級醫(yī)師師負責(zé)制制，逐級級負責(zé)，逐級請請示。即即主治醫(yī)醫(yī)師對住住院醫(yī)師師的診療療工作負負責(zé)，副副主任醫(yī)師、主主任醫(yī)師師應(yīng)對主主治醫(yī)師師的診療療工作負負責(zé)。(2)醫(yī)醫(yī)師解決決疑難、醫(yī)療文文件書寫寫、質(zhì)量量管理等等。(3)在在各種診診療活動動中，下下級醫(yī)師師應(yīng)及時時向上級級醫(yī)師匯匯報，并并聽取上上級醫(yī)師師的指導(dǎo)導(dǎo)意見，上級醫(yī)醫(yī)師有責(zé)責(zé)任查詢詢下級醫(yī)醫(yī)師的工工作，上上通下 20 達，形形成一個個完整的的診療體體系。(4)下下級醫(yī)師師必須認認真執(zhí)行行上級醫(yī)醫(yī)師的指指示，若若下級醫(yī)醫(yī)師不請請教上級級醫(yī)師，主觀臆臆斷，對對病

34、人作作出不正正確診斷斷和處理理，由下下級醫(yī)師師負責(zé)；若下級級醫(yī)師向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報，上級級醫(yī)師未未能親自自查看病病人即作作出不切切實際的的處理意意見，所所造成的的不良后后果，又又上級醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)。若下下級醫(yī)師師不執(zhí)行行上級醫(yī)醫(yī)師的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延誤誤診治，甚至造造成不良良后果，由下級級醫(yī)師負負責(zé)。(5)若若下級醫(yī)醫(yī)師對上上級醫(yī)師師的處理理意見持持不同見見解時，仍應(yīng)執(zhí)執(zhí)行上級級醫(yī)師的的決定，事后再再與上級級醫(yī)師進進行學(xué)術(shù)術(shù)探討。4、查對對制度(1)開開醫(yī)囑、處方或或進行治治療時，應(yīng)查對對患者姓姓名、性性別、床床號、住住院號（門診號號）。(2)執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時要進進行“三三查十對對

35、”。三三查是：擺藥時時查；服服藥、注注射、處處臵前查查；服藥藥、注射射、處臵臵后查。十對是是：對床床號、姓姓名、性性別、 -200-年齡、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法和有有效期。(3)清清點藥品品時和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號，如不符符合要求求，不得得使用。(4)給給藥前，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、精神神藥品時時要經(jīng)過過反復(fù)核核對；靜靜脈給藥藥注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種三三級負責(zé)責(zé)制體現(xiàn)現(xiàn)在查房房、手術(shù)術(shù)、門診診、急診診、值班班、搶救救、藥物物時，要要注意配配伍禁忌忌。(5)輸輸血前，需經(jīng)22 人查查對，無無誤后

36、方方可輸入入，輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。手術(shù)室(1)接接患者時時，要查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、診斷斷、手術(shù)術(shù)名稱、術(shù)前用用藥。(2)手手術(shù)前，必須查查對姓名名、診斷斷、手術(shù)術(shù)部位、麻醉方方法及麻麻醉用藥藥。(3)凡凡進行體體腔或深深部組織織手術(shù)，要在術(shù)術(shù)前與縫縫合前清清點所有有敷料和和器械數(shù)數(shù)。藥房(1)配配方時，查對處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。(2)發(fā)發(fā)藥時，查對藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標(biāo)簽簽（藥袋袋）與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年齡，并交代代待用法法及注意意事項

37、。 -221-輸血(1)血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗，兩兩人工作作時要“雙查雙雙簽”一一名工作作時要重重做1 次。(2)發(fā)發(fā)血時，要與取取血人共共同查對對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配配血試驗驗結(jié)果、血瓶號號、采血血日期、血液質(zhì)質(zhì)量。檢驗科(1)采采取標(biāo)本本時，查查對科別別、床號號、姓名名、檢驗驗?zāi)康摹?2)收收集標(biāo)本本時，查查對科別別、姓名名、化驗驗單與標(biāo)標(biāo)本聯(lián)號號、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。(3)檢檢驗時，查對試試劑，項項目、化化驗單與與標(biāo)本是是否相符符。(4)檢檢驗后，查對目目的、結(jié)結(jié)果。(5)發(fā)發(fā)報告時時，查對對科別、病房。病理科(1)收收集標(biāo)本本時，查查對科別別、姓名名、性別別、申

38、請請單與標(biāo)標(biāo)本聯(lián)號號、標(biāo)本本、固定定液。(2)制制片時，查對編編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、切片片數(shù)量和和質(zhì)量。(3)診診斷時，查對編編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病理診診斷。(4)發(fā)發(fā)報告時時，查對對科別、病房。放射科(1)檢檢查時，查對科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。(2)治治療時，查對科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、 -222-劑量。(3)發(fā)發(fā)報告時時，查對對科別、病房。理療 (1)進行各各種治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。 (22)低頻治治療時，查對極極性、電電流量、次數(shù)。 (33)高頻治治療時，檢

39、查體體表、體體內(nèi)有無無金屬異異常。 (44)針斷針針。供應(yīng)室(1)準準備器械械包時，查對品品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。(2)發(fā)發(fā)器械包包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。(3)收收器械包包時，查查對數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。特殊檢查查室（心心電圖、腦電圖圖、超聲聲波、TTCD等等）(1)檢檢查時，查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。(2)診診斷時，查對姓姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。(3)發(fā)發(fā)報告時時，查對對科別、病房。其他科室室亦應(yīng)根根據(jù)上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查對對制度。5、醫(yī)師師值班、交接班班制度 (1)各科在在非辦公公時間及及節(jié)假日日，須

40、設(shè)設(shè)有值班班醫(yī)師，可根據(jù)據(jù)科室的的大小和和床位的的多少，單獨或或聯(lián)合值值班 。每一專專業(yè)科室室均須體體現(xiàn)三級級負責(zé)制制，即一一線值班班，二線線聽班，三線咨咨詢。 -223-(2)值值班醫(yī)師師必須在在上班前前 300minn 到達達科室，接受各各級醫(yī)師師交辦的的醫(yī)療工工作。交交接班時時，應(yīng)巡巡視病室室，做好好床前交交接，全全面詳細細了解危危重患者者情況。(3)各各科醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將危重患患者的病病情和處處理事項項記入交交班薄，并做好好交班準準備。值值班醫(yī)師師對危重重患者應(yīng)應(yīng)做好病病程記錄錄和醫(yī)療療措施記記錄，并并扼要記記入交接接班薄。(4)值值班醫(yī)師師負責(zé)各各項臨時時性醫(yī)療療工作和和患者臨

41、臨時情況況的處理理，對急急診入院院患者及及時檢查查，填寫寫病歷，給予必必要的醫(yī)醫(yī)療處臵臵。刺治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢查針針數(shù)和有有無(5)值班醫(yī)醫(yī)師遇有有疑難問問題時，應(yīng)請經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或聽班班醫(yī)師處處理。(6)值值班醫(yī)師師夜間必必須在值值班室留留宿，不不得擅自自離開，若患者者病情有有變化時時應(yīng)立即即診查患患者，如如到其他他科室會會診必須須離開時時，必須須向值班班護士說說明去向向，并保保證通訊訊工具暢暢通。(7)每每日晨交交班會上上，值班班醫(yī)師將將患者情情況重點點向主治治醫(yī)師或或主任醫(yī)醫(yī)師報告告，并向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師交代代清楚危危重患者者情況及及尚待處處理的工工作。6、三級級

42、醫(yī)師查查房制度度及規(guī)范范為了確保保三級醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)制的認認真執(zhí)行行，保證證各級臨臨床醫(yī)師師履行自自己的職職責(zé)，保保證患者者得到連連貫性醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，提高高各級醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)醫(yī)療水平平，培養(yǎng)養(yǎng)良好的的醫(yī)療行行為和醫(yī)醫(yī)療習(xí)慣慣，制定定三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度。查房頻次次及時限限 -24-主任、副副主任醫(yī)醫(yī)師查房房 每周周至少 1-22 次，應(yīng)有主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師、護士長長等有關(guān)關(guān)人員參參加，住住院期間間，對一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房應(yīng)應(yīng)在其入入院2 天內(nèi)完完成，對對危重患患者應(yīng)有有副主任任醫(yī)以上上人員即即時查房房記錄。(2)主主治醫(yī)師師查房 對一般般病情的的新入

43、院院患者的的首次查查房應(yīng)在在其入院院 244 小時時內(nèi)完成成，每周周至少 2 次次，應(yīng)由由住院醫(yī)醫(yī)師及有有關(guān)人員員參加，由住院院醫(yī)師負負責(zé)記錄錄和落實實診療計計劃。對對危重患患者應(yīng)隨隨時查房房，但至至少不少少于兩次次。(3)住住院醫(yī)師師 對所所管患者者要全面面負責(zé)，對一般般患者每每日至少少查房兩兩次，危危重示，書寫整整理病歷歷，及時時完成病病程記錄錄，匯總總、歸納納、整理理、分析析各種檢檢查化驗驗結(jié)果，出現(xiàn)情情況及時時報告上上級醫(yī)師師。負責(zé)責(zé)檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況。參加科科室值班班。查房基本本規(guī)范(1)查查房前，在交班班會上應(yīng)應(yīng)明確查查房的患患者及患患者數(shù)，以掌握握本次查查房的概概況并能能對查房

44、房時間加加以控制制，避免免顧此失失彼。(2)下下級醫(yī)師師及參加加查房的的護理人人員應(yīng)做做好相應(yīng)應(yīng)準備工工作，如如病歷、影像學(xué)學(xué)資料、化驗檢檢查報告告、所需需檢查器器材等。(3)查查房應(yīng)嚴嚴格掌握握醫(yī)師級級別，作作到自上上而下逐逐級嚴格格要求，不能越越級行使使權(quán)利。(4)查查房時做做到衣著著整潔、佩戴胸胸卡、防防范嚴密密（必須須戴口罩罩，必要要時戴手手套進行行操作），站立立時應(yīng)有有站姿，不得斜斜倚亂靠靠。查房房不得交交 -255-頭接耳，更不允允許說不不適宜的的語言，以免造造成不良良影響及及后果。(5)查查房時各各級醫(yī)師師站位應(yīng)應(yīng)予嚴格格規(guī)定。主任醫(yī)醫(yī)師站立立于患者者右側(cè)；主治醫(yī)醫(yī)師站立立于主任

45、任醫(yī)師右右側(cè)；住住院醫(yī)師師站立于于患者左左側(cè)，與與主任醫(yī)師相對對；護士士長站立立于床尾尾；其余余相關(guān)人人員站于于周圍，但應(yīng)與與主要查查房人員員保持一一定距離離，以確確保充分分的檢查查空間。(6)帶帶教學(xué)生生應(yīng)在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下進行各各種檢查查與操作作，并必必須征得得患者本本人同意意方可進進行。查房內(nèi)容容要求(1)科科主任、主任醫(yī)醫(yī)師查房房 應(yīng)及及時解決決疑難病病例的診診斷和治治療，并并能體現(xiàn)現(xiàn)出當(dāng)前前國內(nèi)外外最新醫(yī)醫(yī)療水平平的進展展。審查查對新入入院疑難難病癥或或患者隨隨時觀察察病情變變化并及及時檢查查處理，執(zhí)行上上級醫(yī)師師指危重重患者的的診斷、治療計計劃。審審查重大大手術(shù)的的適應(yīng)證證及術(shù)

46、前前準備情情況。進進行必要要的教學(xué)學(xué)工作，包括對對各級醫(yī)醫(yī)師的指指導(dǎo)，重重點幫助助主治醫(yī)醫(yī)師解決決在診療療中未能能解決的的問題。抽查醫(yī)醫(yī)囑和護護理執(zhí)行行情況及及病歷書書寫質(zhì)量量。(2)主主治醫(yī)師師查房 要求對對新入院院、危重重、診斷斷未明、分型不不清、治治療效果果不好的的患者進進行重點點檢查，聽取醫(yī)醫(yī)生、護護士的反反映、傾傾聽患者者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)標(biāo)準進行行判斷并并及時上上報上級級醫(yī)師或或科主任任。對下下級醫(yī)師師的病歷歷和病程程記錄進進行檢查查，及時時發(fā)出問問題并給給予具體體幫助和和指導(dǎo)。檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況。(3)住住院醫(yī)師師查房 要求重重點巡視視危重、疑難、新入院院、診斷斷不清者者及 -

47、266-手術(shù)患者者，同時時有計劃劃地巡視視一般患患者。審審查各種種檢查報報告單，分析檢檢查結(jié)果果，提出出進一步步檢查和和治療的的意見。檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況。修改醫(yī)醫(yī)囑及開開特殊檢檢查醫(yī)囑囑。聽取取患者對對治療和和生活方方面的意意見并提出建議議。負責(zé)責(zé)修改實實習(xí)醫(yī)師師書寫的的病歷，幫助實實習(xí)醫(yī)師師做好新新入院患患者的體體格檢查查及病歷歷書寫工工作。住住院醫(yī)師師要詳細細記錄上上級醫(yī)師師的診療療意見，認真執(zhí)執(zhí)行上級級醫(yī)師的的批示，并及時時向上級級醫(yī)師報報告。負負責(zé)書寫寫病歷相相關(guān)內(nèi)容容，要求求對危重重患者隨隨時檢查查并記錄錄。7、病歷歷討論制制度為解決疑疑難危重重病例的的診斷、治療難難題，以以典型病

48、病例促進進業(yè)務(wù)水水平提高高、培養(yǎng)養(yǎng)住院醫(yī)醫(yī)師的臨臨床技能能水平，加強臨臨床教學(xué)學(xué)內(nèi)涵，形成良良好的學(xué)學(xué)術(shù)氛圍圍，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，特制制定病例例討論制制度。病歷討論論時限(1)凡凡死亡病病例均應(yīng)應(yīng)在 11 周內(nèi)內(nèi)進行病病例討論論。尸檢檢病例待待病理報報告后進進行，不不遲于22 周。必要時時，請醫(yī)醫(yī)務(wù)科派派入?yún)⒓蛹印?2)疑疑難危重重患者各各臨床科科室應(yīng)選選擇適當(dāng)當(dāng)?shù)牟±M行定定期或不不定期的的臨床病病例討論論，應(yīng)保保證至少少每月進進行1-2 次次。討論病歷歷的確定定(1)死死亡患者者病例。(2)入入院后疑疑似診斷斷、待查查診斷、出入院院不符診診斷、更更正診斷斷超出兩兩周者。(3)患患者

49、入院院后1 周以上上經(jīng)治療療療效不不佳或病病情惡化化者。 -227-(4)病病種或病病情復(fù)雜雜，或有有復(fù)雜合合并癥，病情較較重，診診斷治療療均有很很大難度度，預(yù)后后差，需需慎重研研究處理理的急慢慢性患者者。(5)雖雖然診斷斷、治療療均已明明確，但但屬罕見見病種或或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)術(shù)或教學(xué)學(xué)意義的病病例。病歷討論論要求由科科主任或或具有副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)資格的的醫(yī)師主主持。開開會時必必須事先先做好準準備。主主管醫(yī)師師將有關(guān)關(guān)材料加加以整理理。做出出書面摘摘要，事事先發(fā)給給參加討討論的人人員，或或者以多多媒體形形式展示示。 病病例討論論可以跨跨科討論論，或以以會診的的形式進進行討論論

50、。參加加人數(shù)不不限，最最低3 人即可可以組成成討論。病歷討論論記錄病例討論論應(yīng)有記記錄，記記錄可歸歸入病歷歷，也可可專門記記錄于科科室病病例討論論記錄本本中病病歷事情情等）及及病例討討論簡單單摘要記記錄在科科室病病例討論論記錄本本中以以便查閱閱檢索。病歷討論論記錄的的格式(1)討討論時間間、參加加人員姓姓名及技技術(shù)職務(wù)務(wù)、主持持人姓名名及技術(shù)術(shù)職務(wù)。(2)經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師匯報病病歷摘要要，提出出討論與與需要解解決的問問題與看看法。(3)參參加人員員發(fā)言記記錄（如如實記錄錄）。(4)主主持人對對討論病病例的總總結(jié)。(5)記記錄醫(yī)師師簽名。 每月月由醫(yī)院院質(zhì)量檢檢查組對對科室執(zhí)執(zhí)行病病例討論論制度情況

51、進進行抽查查，不合合格者將將向全院院公布。 -288-8、處方方制度(1)醫(yī)醫(yī)師、醫(yī)醫(yī)士處方方權(quán)，可可由各科科主任提提出，院院長批準準，醫(yī)務(wù)務(wù)科登記記備案，并將本本人之簽簽字或印印模留樣樣于藥劑劑科。(2)藥藥劑科不不得擅自自修改處處方，如如處方有有錯誤應(yīng)應(yīng)通知醫(yī)醫(yī)師更改改后配發(fā)發(fā)。凡處處方不符符合規(guī)定定者藥劑劑科有權(quán)權(quán)拒絕調(diào)調(diào)配。(3)有有關(guān)毒、麻、精精神藥處處方，遵遵照麻麻醉藥品品精神藥藥品處方方管理規(guī)規(guī)定等等法規(guī)的的規(guī)定辦辦理。(4)一一般處方方以3 日量為為限，對對于某些些慢性病病、老年年病或特特殊情況況，可酌酌情適當(dāng)當(dāng)延長為為一周，但醫(yī)師師必須注注明理由由。處方方當(dāng)日有有效，超超過期

52、限限須經(jīng)醫(yī)醫(yī)師更改改日期重重新簽字字可調(diào)配配。醫(yī)師師不得為為本人開開處方。(5)處處方內(nèi)容容應(yīng)包括括以下幾幾項：醫(yī)醫(yī)院全稱稱，門診診或住院院號，處處方編號號，年、月、日日，科別別，病員員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名名稱、劑劑型、規(guī)規(guī)格及數(shù)數(shù)量，用用藥方法法，醫(yī)師師簽字，配方人人簽字，復(fù)查發(fā)發(fā)藥人。如記入入病歷者者，要求求將患者者基本情情況（如如姓名，簽字，藥價。(6)處處方一般般用鋼筆筆書寫，字跡要要清楚，不得涂涂改。如如有修改改醫(yī)師必必須在修修改處簽簽字及注注明修改改日期。處方一一律用規(guī)規(guī)范的中中文或英英文名稱稱書寫。(7)藥藥品及制制劑名稱稱、使用用劑量，應(yīng)以中華人人民共和和國藥典典收載

53、載或藥典典委員會會公布的的中國國藥品通通用名稱稱或經(jīng)經(jīng)國家批批準的專專利藥品品名為準準。如無無收載，可采用用通用名名或商品品名。藥藥名簡寫寫或縮寫寫必須為為國內(nèi)通通用寫法法。 -299-(8)藥藥品劑量量與數(shù)量量一律用用阿拉伯伯?dāng)?shù)字書書寫。劑劑量應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用公公制單位位：重量量以克（g）、毫克（mg）、微克克（gg）、納納克（nng）為為單位；容量以以升（ll）、毫毫升（mml）為為單位；國際單單位（IIU）、單位(U)計計算。片片劑、丸丸劑、膠膠囊劑、沖劑分分別以片片、丸、粒、袋袋為單位位；溶液液劑以支支、瓶為為單位；軟膏及及霜劑以以支、盒盒為單位位；注射射劑以支支、瓶為為單位，應(yīng)注明明含量；

54、飲片以以劑或付付為單位位。(9)普普通處方方、急診診處方、兒科處處方保存存1 年年，醫(yī)療療用毒性性藥品、精神藥藥品及戒戒毒藥品品處方保保留2 年，麻麻醉藥品品處方保保留3 年。 到期登登記后由由分管院院長批準準銷毀。(10)對違反反規(guī)定，亂開處處方，濫濫用藥品品的情況況，藥劑劑科有權(quán)權(quán)拒絕調(diào)調(diào)配，情情節(jié)嚴重重者應(yīng)報報告院長長、業(yè)務(wù)務(wù)副院長長或主管管部門檢檢查處理理。(11)藥劑師師（藥劑劑士）有有權(quán)監(jiān)督督醫(yī)師科科學(xué)用藥藥、合理理用藥。9、處方方權(quán)審批批制度處方權(quán)的的申請條條件住院醫(yī)師師須在取取得執(zhí)行行醫(yī)師資資格證之之后方可可申請。處方權(quán)的的申請程程序(1)由由科室對對醫(yī)師臨臨床能力力進行考考核

55、，考考核合格格者到醫(yī)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)領(lǐng)取處方方權(quán)審批批表，本本人填寫寫完整并并由科主主任簽署署同意授授予處方方權(quán)的意意見后送送醫(yī)務(wù)科科審批。(2)醫(yī)醫(yī)務(wù)科根根據(jù)科室室的考核核結(jié)果，并對其其執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格進行審審驗后，在處方方權(quán)審批批表上蓋蓋章，并并報業(yè)務(wù)務(wù)院長審審批。 -330-(3)住住院醫(yī)師師的處方方權(quán)最終終審批權(quán)權(quán)在業(yè)務(wù)務(wù)院長。(4)經(jīng)經(jīng)審批合合格后，處方權(quán)權(quán)審批表表一聯(lián)交交藥學(xué)部部（中藥藥房、西西藥房、病房藥藥房）、門診部部、住院院處，一一聯(lián)留醫(yī)醫(yī)務(wù)科存存檔。 處方權(quán)權(quán)的終止止(1)醫(yī)醫(yī)師的處處方權(quán)一一經(jīng)批準準，其在在院內(nèi)的的處方權(quán)權(quán)期限與與其在醫(yī)醫(yī)院從事事醫(yī)師工工作的期期限相同同。其處處方

56、權(quán)的的終止僅僅限于該該醫(yī)師不不能勝任任本職工工作或在在工作中中有嚴重重失誤的的情況下下，經(jīng)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科審批后后方可實實施。10、醫(yī)醫(yī)囑制度度(1)常常規(guī)醫(yī)囑囑一般在在上午上上班后22h 內(nèi)內(nèi)開出，主任醫(yī)醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查查房前，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)提提前開出出醫(yī)囑，要求層層次分明明，字跡跡清楚，整理和和轉(zhuǎn)抄必必須準確確，一般般不得涂涂改。如如需更改改或撤銷銷時，應(yīng)應(yīng)用紅筆筆書寫“取銷”字樣并并簽名。開臨時時醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)向護理理人員交交代清楚楚，醫(yī)囑囑按時執(zhí)執(zhí)行。開開寫者和和執(zhí)行者者必須簽簽名并注注明時間間。(2)醫(yī)醫(yī)師開寫寫醫(yī)囑后后應(yīng)復(fù)查查一遍，護理人人員對有有疑問的的醫(yī)囑必必須詢問問清

57、楚后后方可執(zhí)執(zhí)行，每每項醫(yī)囑囑只能包包含一個個內(nèi)容。對緊急急搶救和和手術(shù)中中醫(yī)師下下達的口口頭醫(yī)囑囑，護理理人員應(yīng)應(yīng)復(fù)誦一一遍，并并經(jīng)醫(yī)師師查對藥藥物后執(zhí)執(zhí)行，事事后醫(yī)師師及時補補開醫(yī)囑囑。(3)每每班護理理人員應(yīng)應(yīng)認真查查對上一一班的醫(yī)醫(yī)囑，護護士長每每周總查查對 11 次。整理醫(yī)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑囑后，必必須經(jīng)另另一人查查對后方方可執(zhí)行行。(4)手手術(shù)后、分娩后后，要停停止術(shù)前前和產(chǎn)前前醫(yī)囑，重開醫(yī)醫(yī)囑并分分別轉(zhuǎn)抄抄 -311-于執(zhí)行單單上。(5)凡凡需下一一班執(zhí)行行的臨時時醫(yī)囑，要認真真交班，并在護護理值班班記錄上上注明。(6)醫(yī)醫(yī)師無醫(yī)醫(yī)囑時，護理人人員一般般不得給給患者做做對癥處處理。

58、如如遇搶救救危急患患者而醫(yī)醫(yī)師不在在，護理理人中可可針對病病情給予予必要的的處理。做好記記錄，及及時向醫(yī)醫(yī)師報告告。附:住院院病人常常規(guī)輔助助檢查制制度1、凡是是住院病病人必須須常規(guī)檢檢查血常常規(guī)、尿尿常規(guī)、大便常常規(guī)、血血型、肝肝腎功能能、血糖糖、電解解質(zhì)、心心電圖、胸片（產(chǎn)科除除外）、傳染病病四項（HBssAg、抗HCCV、愛愛滋病抗抗體、梅梅毒RPPR 試試驗）。2、外科科手術(shù)患患者加查查出凝血血、600 歲以以上患者者加查心心超、肺肺功能等等。3、如病病人入院院常規(guī)輔輔助檢查查項目有有異常的的，在出出院前必必須有復(fù)復(fù)查和處處理。11、會會診制度度(1)凡凡疑難病病例或需需要其他他科室協(xié)協(xié)助檢查查、診斷斷和治療療者，應(yīng)應(yīng)及時申申請會診診。申請請會診者者必須具具有中級級以上職職稱。(2)各各科應(yīng)安安排高年年主治醫(yī)醫(yī)師以上上人員負負責(zé)會診診，緊急急會診應(yīng)應(yīng)在100 分鐘鐘內(nèi)到達達，一般般會診應(yīng)應(yīng)在244 小時時內(nèi)完成成。(3)院院內(nèi)會診診的患者者需去門門診診斷斷或治療療者，不不得讓患患者掛門門診號。(4)會會診申請請單應(yīng)