急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識(最全版)

1、急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識(最全版)急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙(acutetraumaticcoagulopathy,ATC)和創(chuàng)傷性凝血病(trauma-inducedcoagulopathy,TIC)是世界性的治療難題1,全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達580萬左右,預測到2020年,這一數(shù)字將會超過800萬2。大出血是創(chuàng)傷患者入院后早期死亡的首要原因，后期主要是嚴重顱腦損傷、膿毒癥以及多器官功能衰竭。創(chuàng)傷大出血導致的低體溫、酸中毒、凝血病被稱為死亡三聯(lián)征,三者相互促進使病情進行性惡化，導致患者死亡3。近年研究顯示，液體復蘇之前,約有1/41/3的患者伴有凝血功能障

2、礙，其病死率是未發(fā)生凝血功能障礙患者的46倍4。創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷后早期、接受醫(yī)療干預前即可出現(xiàn)ATC5,6。而TIC是在嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體出現(xiàn)以凝血障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙疾病7,8。ATC和TIC實際上是在動態(tài)變化過程中的兩個術(shù)語，其差別僅在于凝血障礙的程度不同而已9,10。目前急性ATC與TIC死亡率仍居高不下，應在嚴重創(chuàng)傷患者入院時就特別關(guān)注和警惕，及時預防及時治療英國學者Brohi等11調(diào)查統(tǒng)計，在英國皇家倫敦醫(yī)院收治的1088名創(chuàng)傷患者中有24.4%患者入院時就已經(jīng)存在凝血功能障礙，凝血酶原時間(prothrombintime,PT)18s,活化部分凝

3、血酶原時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)60s,凝血酶時間(thrombintimezTT)15s,最終結(jié)果是凝血功能異?；颊叩乃劳雎噬吡?倍(46.0%vs10.9%)o美國學者MacLeod等12調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國邁阿密Ryder創(chuàng)傷中心的14397例創(chuàng)傷患者中，28%入院時PT異常，8%入院時APTT異常，最終結(jié)果證明入院時PT異常是院內(nèi)死亡的獨立危險因素。說明創(chuàng)傷后早期即可發(fā)生ATC。歐洲嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理指南自2007年由創(chuàng)傷出血高級處理特別工作小組發(fā)布13后，分別在2010年14、2013年15進行了更新,并在2013年作為歐

4、洲止血運動的內(nèi)容,2016年再次進行更新，以提高創(chuàng)傷救治人員對ATC和TIC的認識和救治水平。為了降低ATC和TIC患者的死亡率,就必須在嚴重創(chuàng)傷患者入院時就特別關(guān)注和警惕ATC和TIC的發(fā)生及發(fā)展，及時預防及時治療,更應該針對這一世界性的治療難題進行基礎及臨床救治研究。二ATC和TIC的發(fā)病機制ATC的發(fā)生發(fā)展涉及多種系統(tǒng)及因素，是多因素共同作用的結(jié)果16,并且可進一步進展為TIC。其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控。目前認為組織損傷、休克、酸中毒、血液稀釋、低體溫和炎性反應是ATC和TIC的6個關(guān)鍵啟動因素。（一）組織損傷17組織損傷是ATC和TIC發(fā)生的基礎,血管內(nèi)皮損傷后暴露內(nèi)

5、皮下的膠原蛋白DI和組織因子，通過與VonWillebrand因子、血小板以及活化的FVD（Vn因子）結(jié)合啟動凝血過程。內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物増強纖溶功能，同時休克時纖溶酶原激活物抑制劑的功能受到抑制，從而促進了纖溶亢進。（二）休克休克是誘發(fā)創(chuàng)傷早期TIC的關(guān)鍵因素18:組織低灌注時，內(nèi)皮細胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增加，結(jié)合凝血并抑制其功能，同時激活蛋白C而抑制V、VID因子的功能，使機體抗凝活性增強19。（三）酸中毒創(chuàng)傷患者由于組織灌注不足等原因，代謝性酸中毒發(fā)生很常見,它可以抑制各種凝血因子的活性,也促進纖維蛋白原的降解。另外,酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是合并有低體溫時這種作用明顯

6、增強20。出血致凝血因子丟失及消耗可迅速降低體內(nèi)少量儲備的纖維蛋白原和血小板。同時,液體復蘇時大量輸血及輸液,致使血小板及凝血因子被稀釋21,凝血因子稀釋是外傷患者凝血功能障礙的主要原因。伍）低體溫22,23創(chuàng)傷患者由于失血、身區(qū)體暴露、環(huán)境低溫、大量輸注沒有加溫的液體、手術(shù)、肌肉產(chǎn)熱減少等各種原因而發(fā)生低體溫。低體溫狀態(tài)下，可通過抑制血小板的激活和聚集引起凝血障礙24。（六）炎性反應凝血系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間有很強的相互作用,如凝血蛋白酶的激活通過細胞表面跨膜的蛋白酶受體可以誘導炎性反應，而炎性反應的激活反過來可加劇凝血紊亂、參與內(nèi)皮細胞損傷25。三、ATC和TIC的早期診斷26（-）ATC的診

7、斷標準實驗室標準（其中一項）：PT18s;（2）APTT60sTT15s;凝血酶原時間比值(prothrombintimeratio,PTr)1.2。（-）TIC的診斷標準實驗室標準（其中一項）：PT18s;（2）APTT60sTT15s;（4）PTr1.6。療。（5）有活動性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治（三）應用血栓彈力圖儀（TEG）測定可以從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程TEG是一項為臨床帶來了快速、準確監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)27,28現(xiàn)已成為當今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標，同時也是世界上先進國家進行血制品管理的重要工具29。國內(nèi)外近4000篇臨床文獻從各個角度對它的臨床診療效

8、果進行了論證。通過TEG測定能夠更早期診斷ATC。ATC和TIC的衛(wèi)生應急處理措施目前對ATC和TIC衛(wèi)生應急處理大多采取以下措施：（一）實施創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念、新模式、新裝備、新療法30,31創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念:對于現(xiàn)場創(chuàng)傷急救來說，時間就是生命。傳統(tǒng)的急救觀念往往使得處于生死之際的傷員喪失了最寶貴的幾分鐘、幾十分鐘救命的黃全時間”,因此提倡和實施現(xiàn)場急救新理念勢在必行。創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念應該是”快速反應、立體救護、有效救治,醫(yī)療與傷病員同在，盡可能縮短急救反應時間,提高治療施救效率，降低急救救援物資及人力消耗。而要想實施這些新理念,就必須有新模式、新裝備、新療法作保證。信息化、網(wǎng)絡化、整體

9、化、環(huán)環(huán)相扣、無縫隙連接現(xiàn)場創(chuàng)傷救治新模式：努力實現(xiàn)創(chuàng)傷衛(wèi)生應急救援的科學化、智能化、自動化、可視化、立體化的快速移動救援醫(yī)療。其核心是大大縮短傷病員獲得確定性治療的時間并極大提高現(xiàn)場傷創(chuàng)傷病員搶救的成功率。3創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新裝備：在現(xiàn)場創(chuàng)傷急救中，應用新裝備以提高急救的能力和水平，確保創(chuàng)傷現(xiàn)場急救”新理念與新模式的轉(zhuǎn)化落實。如應用增加了救命性的手術(shù)功能及可移動的自動心肺復蘇系統(tǒng)功能的流動便攜式ICU急救車，可確保傷病員即使在城市交通阻塞的情況下也能在車上得到有效的救治，將救命性的處理延伸到創(chuàng)傷事故現(xiàn)場，降低創(chuàng)傷危重傷病員的死亡率及傷殘率。應用AutopulseTMMODEL100型自動心肺復蘇

10、系統(tǒng)、腹部提壓心肺復蘇儀等32,33搶救心跳呼吸驟?；颊撸苋〉昧己眯Ч?，同時節(jié)省醫(yī)療人力資源消耗，提升急救尤其是大批量傷員急救的效率。應用便攜式瞬鋒急救切割器”能在幾秒鐘內(nèi)完成對創(chuàng)傷傷員衣物快速切割的操作，達到輕便快速、省力省時、傷員無痛苦的目的，為大批創(chuàng)傷傷員的檢傷驗傷爭取到寶貴時間，降低TIC的發(fā)生率34。給創(chuàng)傷現(xiàn)場急救醫(yī)師配置高速公路急救箱急救包、便攜式各種急救包及急救箱器材，對創(chuàng)傷現(xiàn)場危重傷病員實施快速醫(yī)療救護十分有利。4創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新療法：已獲美國(US8,952z040B2)、歐盟(EP10855546.7)及國家授權(quán)發(fā)明專利(ZL201010248451.9)的維生素B6聯(lián)用豐

11、諾安(20AA復方氨基酸)新療法應用于難治性ATC和TIC患者能獲得顯著療效35。維生素B6是人體各種氨基酸代謝的唯一輔酶，也是肝臟中幾十種酶的重要輔酶，其促進人體酶代謝啟動閾值在35g,只有大劑量維生素B6參與，人體的生命代謝活動才能被激活。但由于它在人體內(nèi)代謝半衰期短,所以能很快被排出體外36。自2007年發(fā)明以來,已應用于全國20多萬例各種危重病患者的治療，未發(fā)生1例過量事件。豐諾安所含氨基酸譜與人體基本一致，輸入后能提供機體代謝底物及強勁的動能，并將機體有害物質(zhì)及氨通過鳥氨酸循環(huán)排出體外,使肝內(nèi)酶代謝快速恢復，凝血因子得以產(chǎn)生,迅速恢復內(nèi)源性凝血途徑，達到有效阻止大出血持續(xù)及進展的效果

12、37。豐諾安及維生素B6都是人體生命活動不可缺少物質(zhì)，二者合用有促進機體酶代謝、止血、利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能及機體營養(yǎng)狀況的功效38,39。維生素B6與豐諾安的巧妙搭配在人體新陳代謝中發(fā)揮著十分重要的作用40。動物實驗證實41,42新療法能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時間，還可通過促進肝臟代謝，恢復凝血因子合成,明顯改善創(chuàng)傷大鼠模型的凝血功能。利用實時熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)新療法能夠顯著提高肝臟凝血因子基因mRNA表達水平，促進凝血因子在肝臟中的合成，從分子水平探索了新療法改善凝血功能的作用機制43。具體用法：維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸（豐諾安）

13、的新療法處方（表1）。1It生象用20AA乂力丸掘赧C1:諾安）箱燈肚八岸用址ffJlfc療fito-wX化#li詢玻250ml.if生KHA.Oreittrc2.0p檢lUi20AA#MRS(IO.J.h|di30.944f!lUS.0g4.mAC2.OhyllIMifcfkttJB/iftrtWfeM2OA0力杠暮能500h|dlQ，化桶射法SO汕HM：JR氐0 x壇生tC2.0IFi3m人A出3人KlriEirapacheif5/1八I為BI為増次QilAtiItt表1維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸（豐諾安）新療法具體用法使用維生素B6的依據(jù)：維生素B6每日用量可達10g已批準為國家軍

14、用標準GJB-FL5340,2009年12月16日審查通過，已經(jīng)正式公布實施。解放軍后勤部衛(wèi)生部出版的戰(zhàn)傷救治手冊規(guī)定，首劑使用維生素B615g,可重復使用，1d總量不超過10-15g44。由解放軍第三。六醫(yī)院硏制、石家莊四藥生產(chǎn)，每袋250mL中含有2.5g的維生素B6,已獲批軍藥準字2011001號，在臨床使用?，F(xiàn)美國市場上銷售的口服維生素B6比我國的劑量大50倍，每片為500mg。（二）早期復蘇和防止逬一步岀血的措施1需要緊急外科手術(shù)止血的患者：盡量縮短受傷至手術(shù)的時間，嚴重創(chuàng)傷患者應直接送至合適的創(chuàng)傷中心。開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血：在外科手術(shù)前推薦使用止血帶,這樣有利于術(shù)前盡

15、量控制大出血，減少血液的丟失,減輕后續(xù)的病理生理改變，改善預后。骨盆環(huán)關(guān)閉與固定：對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施。.手術(shù)治療的一般順序：應遵循首先控制對生命威脅最大的創(chuàng)傷的原則來決定手術(shù)的先后。是按照緊急手術(shù)（心臟及大血管破裂）、急性手術(shù)（腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放骨折）和擇期手術(shù)（四肢閉合骨折）的順序,但如果同時都屬急性時,先是顱腦手術(shù),然后是胸、腹、盆腔臟器手術(shù),最后為四肢、脊柱手術(shù)等。提倡急診室內(nèi)手術(shù)。對于嚴重多發(fā)傷患者來說時間就是生命,如心臟大血管損傷，手術(shù)越快趣好，如再轉(zhuǎn)送到病房手術(shù)室，許多患者將死在運送過程中。手術(shù)要求迅速有效，首先搶救生命，

16、其次保護功能。5.損傷控制外科：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴重創(chuàng)傷患者：需實施損傷控制外科；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操耗時、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷；對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，則實施確定性外科手術(shù)。6.對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，開始機械通氣時可采用正常的通氣量。診斷和監(jiān)測岀血1應根據(jù)患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復蘇的反應，綜合評估患者出血的程度。明確出血部位的失血性休克患者,如果初始復蘇無效，則應立即采取控制出血的措施。未明確出血部位的失血性休克患者,應立即進一步評估。

17、4.懷疑有軀干部損傷的患者，需早期進行影像學檢查(focusedassessmentwithsonographyintrauma,FAST)或CT以明確有無胸腹腔游離液體。.對存在明顯腹腔積液而血流動力學不穩(wěn)定患者,應采取緊急的干預措施。.對血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進行進一步評估。.檢測血清乳酸或剩余堿(BE)作為評估、監(jiān)測出血和休克程度敏感指標。常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復和聯(lián)合檢測PT、APTT、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)和血小板(platelet,PLT)。9.使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導止血治療:鑒于嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生ATC、TIC的時

18、間均在早期，因此急診外科醫(yī)師必須對嚴重創(chuàng)傷患者提高警惕，特別是對有嚴重創(chuàng)傷損傷嚴重程度評分(ISS)16分或者顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)8分的患者，采取入院后立即對此類患者行粘彈性試驗z以利于快速診斷正在發(fā)生的凝血功能障礙,只有這樣才有利于減少失z血，逆轉(zhuǎn)存在的凝血功能障礙，恢復止血功能。組織氧合、輸液和低體溫1.對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前可將收縮壓維持在8090mmHg。對于合并嚴重顱腦損傷(GCS)8分的失血性休克患者，應維持平均動脈壓至少80mmHg以上，以保證腦灌注45,46。對于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應進行液體治療。首選液體為晶體液，為避免高氯性酸中毒，宜使用氯離

19、子濃度接近生理水平的乳酸林格液，避免使用高氯的等滲鹽水；膠體如輕乙基淀粉和右旋糖酹也與凝血病的發(fā)展有關(guān)，如需膠體液，其劑量也應限制在一定的范圍內(nèi)；在創(chuàng)傷大出血早期可以使用高滲溶液，然而效果并不優(yōu)于晶體液或膠體液;對于血流動力學不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，則可使用高滲液體，因其有利于維持患者血管內(nèi)液體容量，可減少滲出。.允許性低血壓復蘇47,48。允許性低血壓是一種延遲的或限制性的液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在這一時期內(nèi)保證終末器官灌注。如液體復蘇無效、血壓持續(xù)偏低的患者，可使用縮血管藥來維持目標平均動脈血壓，首選藥物為去甲腎上腺素；對于心功能不全，首先使用正性肌力藥。維持目標平均壓的根本目的是維

20、持足夠的灌注壓，改善組織器官的微循環(huán)，減輕器官功能損傷。早期宜采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫；對于合并顱腦損傷的患者,_旦其他部位的出血得到控制,可使用33C35C的低溫治療并維持48h以減少腦氧耗，減輕腦損害。6.大出血患者輸血的目標血紅蛋白值沒有變化，仍為7090g/L。五、迅速控制岀血1.創(chuàng)傷大出血患者，應采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術(shù)以及局部止血措施等；對于嚴重大出血而瀕臨衰竭狀態(tài)的患者,可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等。2.有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施；對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)

21、血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血。3.合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血障礙征象的嚴重創(chuàng)傷患者,需實施損傷控制外科策略；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷；對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，則實施確定性外科手術(shù)。.對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者,需聯(lián)合使用局部止血藥、其他外科方法或填塞法等，迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預后。六、岀血和凝血功能障礙的處理1應盡早檢測并采取措施維持凝血功能。2.對于出血或存在大出血風險的患者,

22、盡早使用氨甲壞酸，首劑1g（給藥時間10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h；創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸，激活機體促凝血功能的同時，纖溶功能也相應被激活,此時抑制纖溶，也就是增強了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進一步消耗，改善預后。對于出血或存在大出血風險的患者,盡早使用維生素B6聯(lián)用豐諾安（20AA復方氨基酸）療法，快速使機體酶代謝與肝內(nèi)酶代謝恢復，凝血因子又得以產(chǎn)生,迅速恢復內(nèi)源性凝血途徑，達到逐步止血的效果。適當補充鈣劑：低鈣血癥在重患者中很常見，并且增加了病死率。鈣是很多凝血因子的輔助因子；很多血制品中利用枸

23、稼酸鹽抗凝，枸稼酸鹽螯合鈣離子，進一步惡化了低鈣血癥；鈣低于0.7mmol/L可以導致凝血功能障礙，因此建議至少維持在0.9mmol/L49對于大量輸血的患者，需監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。.對于大出血的患者，早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）或纖維蛋白原；如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1:2,以補充足夠的凝血因子50。.如果患者有大出血,血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達1520g/L,則可輸注纖維蛋白原或冷沉淀；纖維蛋白原的起始劑量為34g,冷沉淀為50mg/kg;然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導是否繼續(xù)輸注。

24、.輸注血小板以維持血小板計數(shù)50 x109/L；對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100X109/L以上;建議血小板輸注的起始劑量為48U,或者1個全血單位的血小板51。8.對接受抗血小板治療的大出血或顱內(nèi)出血的患者輸注血小板；如果患者單獨使用阿司匹林，使用去氨加壓素(0.3pg/kg);對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，應檢測血小板功能，如果明確血小板功能不良且存在持續(xù)的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療；對于血管性血友病的患者，同樣可使用去氨加壓素(0.3pg/kg)。.對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，可早期使用濃縮的凝血酶原復合物進行緊急拮抗；如果實施基于濃縮凝血酶原復合物的目標導向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動延遲的出血患者,則建議使用凝血酶原復合物。對于使用或懷疑使用抗xa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測底物特異的抗xa因子活性;如果存在致命性出血，則可使用大劑量的凝血酶原復合物(2550U/kg)以逆轉(zhuǎn)阿哌沙班、依度沙班等的效應52。已經(jīng)采取標準的控制出血策略和最佳傳統(tǒng)止血措施的患者，如果大出血和TIC持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化vn因子(rFVDa)