外傷性腦積水的臨床治療

1、外傷性腦積水的臨床治療【摘要】目的討論外傷性腦積水的治療方法。方法選取2021年收治的外傷性腦積水患者65例，給予側腦室穿刺引流術和腦室腹腔分流術。結論腦室腹腔分流是治療外傷性腦積水的有效治療方法，能明顯改善顱腦損傷的預后?！娟P鍵詞】顱腦損傷腦積水腦室腹腔分流術側腦室穿刺引流術外傷性腦積水多見于重型腦損傷并伴腦挫裂傷、sah病人，是造成重型腦損傷昏迷病人高死亡率的重要因素之一，及時地行t檢查確診，并采取有效的手術治療有望挽救病人的生命。腦積水的治療主要是手術治療，有明確原因的腦積水患者假設能去除病因，是最好的治療方法；假設病因不能去除，那么需重建腦脊液循環(huán)通路或行分流手術。選取我院2021年共

2、收治外傷性腦積水65例臨床分析如下。1臨床資料1.1一般資料2021年收治顱腦損傷后腦積水患者本組65例，男性47例;女性18例。年齡675歲。腦脊液(sf)白細胞10106/l，蛋白400g/l。術前均行計算機斷層掃描(t)檢查有重度對稱性腦室擴大。車禍傷42例，跌落傷23例。臨床病狀有頭痛、嘔吐、智力下降、精神障礙、視神經乳頭水腫等，傷后清醒至昏迷28例，傷后持續(xù)昏迷37例。1.2臨床表現(xiàn)除原有腦挫裂傷、sah、顱內血腫等臨床表現(xiàn)外，急性外傷性腦積水呈進展顱內壓增高，傷后持續(xù)性昏迷，雖經手術去除血腫、挫裂傷腦組織及脫水治療，意識一度好轉又加深，減壓窗可出現(xiàn)腦膨攏慢性外傷性腦積水病人主要表現(xiàn)

3、為精神病癥、運動(步態(tài))障礙及尿失禁。可出現(xiàn)冷淡、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻木等臨床表現(xiàn)。1.3輔助檢查t、ri檢查顯示腦室系統(tǒng)擴大，急性外傷性積水可于擴大的腦室旁白質內出現(xiàn)間質性水腫，t為不規(guī)那么的低密度帶，ri的t1像為低信號，t2像為高信號。急性外傷性腦積水，多伴顱內壓增高，不宜腰穿；慢性者為正常壓力，腦脊液蛋白含量可升高。放射性核素腦池造影可有核素自腦池到腦室反流，最常見的為核素自第四腦室正中孔反流回腦室，腦室系統(tǒng)顯影而蛛網(wǎng)膜下腔不顯影，說明腦脊液的循環(huán)與吸收發(fā)生障礙。1.4鑒別診斷外傷性腦積水為繼發(fā)性腦損害之一，且出現(xiàn)頂峰在急性期顱內出血穩(wěn)定或去除、腦水腫

4、頂峰期之后，因此主要與發(fā)生時間相近，同樣可以導致顱內壓升高的外傷性腦梗死、外傷后亞急性硬膜下積液和慢性硬膜下血腫引起的臨床惡化相鑒別。僅從臨床病癥常難以識別，重點是t復查在影像上非常容易區(qū)分。2治療方法及結果局麻或全麻下施術，病人仰臥頭偏向左側，右肩稍抬高使頸部側方伸平。對有顱內壓增高者可采取不同分流手術；顱內壓力不高者，視情況而定，可采用體外引流以觀察病癥是否有改善。22例急性外傷性腦積水急診行腦室外引流，12例急性外傷性腦積水緩解后及全部慢性外傷性腦積水行腦室腹腔分流。良好36例，中殘23例，重殘4例，植物狀態(tài)1例，無手術直接死亡，手術后因多臟器衰竭死亡1例。3討論單純腦積水概念是指腦脊液

5、在顱內過多蓄積。其常發(fā)生在腦室內，也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦脊液動力學障礙性腦積水是指腦脊液的產生或吸收過程中任何原因的失調所產生的腦脊液蓄積。如腦積水是由于腦脊液循環(huán)通道阻塞，引起其吸收障礙，腦室系統(tǒng)不能充分地與蛛網(wǎng)膜下腔相通稱梗阻性腦積水。如阻塞部位在腦室系統(tǒng)以外，蛛網(wǎng)膜下腔為腦脊液吸收的終點，稱為交通性腦積水。交通性腦積水或梗阻性腦積水主要表現(xiàn)為顱內壓增高，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等病癥，小兒可有頭圍增大、頭皮靜脈怒張等表現(xiàn)。代償性腦積水和正常壓力腦積水無顱內壓增高癥，根據(jù)積水程度不同，有些病人可有智力減退、反響遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁或其他顱腦損傷引起的神經系統(tǒng)病癥。外傷性腦積水可分為急性、

6、慢性兩種，急性腦積水是指傷后2周內發(fā)生的腦積水，原因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收；腦水腫、顱內血腫、腦疝、腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦外表的蛛網(wǎng)膜下腔，影響腦脊液的循環(huán)與吸收。腦室內出血、腦室穿通傷，積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。慢性腦積水是指傷后3周乃至1年內發(fā)生的腦積水。原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反響形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。多呈正常壓力性腦積水，其機制在于慢性積水的

7、早期有一個腦脊液壓增高階段，當升高的壓力使腦室系統(tǒng)擴張后，壓力可下降，擴大的腦室系統(tǒng)與顱內壓形成動態(tài)平衡而呈正常壓力性腦積水。重型腦損傷病人，特別是腦挫裂傷伴sah者，在經過降顱內壓措施(包括手術減壓)后，顱內壓仍高，意識障礙不見好轉者，需及時行頭部t掃描，確定有無急性腦積水。腦外傷后長時間出現(xiàn)癡呆、行動障礙、尿失禁者，應行t或ri檢查，假設發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大，腰穿為正常壓力，核素腦池造影發(fā)現(xiàn)異常反流，即可考慮慢性外傷性腦積水的診斷。外傷性腦積水一旦發(fā)生，急性者可采取顱骨鉆孔腦室體外引流術，多可緩解病癥，拔管后又出現(xiàn)腦積水，宜采取腦脊液分流術。各種原因所致的急性腦積水并發(fā)顱內高壓危象時(急性枕大

8、孔疝)，如不能及時采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。鉆顱腦室體外引流是主要的治療方法，頭皮切開、環(huán)鉆鉆顱、切開硬膜的鉆顱術，獲得了良好的治療效果。由于快速細孔鉆顱腦室體外引流術可以迅速緩解各種急性腦積水，所以，對于各種原因的(例如幕上中線、腦室內和后顱窩腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、結核性腦膜炎、細菌性腦膜炎、急性蛛網(wǎng)膜炎、自發(fā)性或外傷性腦室內出血、腦積水分流術后分流管梗阻或感染拔除分流管后、以及原因不明者)急性腦積水經常規(guī)降顱壓藥物治療措施無效或/和出現(xiàn)顱內高壓危象的病人均可行陜速細孔鉆顱腦室體外引流術，以迅速緩解急性腦積水引起的顱內壓增高，為進一步治療創(chuàng)造條件。慢性腦積水是神經外

9、科的常見病，根據(jù)發(fā)活力理的不同分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，梗阻性腦積外為腦脊液的循環(huán)通路受阻所致，而交通性腦積水由于腦脊液的吸收障礙或腦脊液分泌過多所引起。目前，其主要治療方法是行分流手術將腦脊液引入體內其他腔隙，有顱內分流術，包括：三腦室底造瘺術、透明膈造瘺術、終板造瘺術、側腦室上矢狀竇分流術、側腦室枕大池分流術等；顱外分流術，包括：側腦室一腹腔分流術、側腦室一頸靜脈分流術、側腦室一心房分流術、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔一腹腔分流術等等。其中被公認并廣泛應用于臨床的是側腦室一腹腔分流術，雖然該分流手術已成為近代治療腦積水的經典手術，但其存在諸如分流管堵塞、感染及過度引流等并發(fā)癥，而對于分流失敗者的治療仍是神經外科的難題。手術中應注意：在腦室穿刺后，sf要少放，以免顱內壓急劇下降導致硬膜下和或硬膜外出血，甚至血腫形成；行側腦室枕角穿刺時分流管腦室端置入8以上，使分流管頭端位于室間孔前方，該處無脈絡叢，不易阻塞腦室管開口；.分流管入腹腔處勿打折，否那么影響分流效果。隨著神經內窺鏡器械及應用技術的開展，對于導水管狹窄或其他非交通性腦積水，神經內窺鏡技術治療腦積水有了用武之地，特別是第三腦室底造瘺術可作為導水管狹窄性腦積水的首選治療方法。應用內窺鏡做第三腦室造瘺術那么具有明顯的