孕產(chǎn)婦危險平臥之證據(jù)

1、孕產(chǎn)婦“危險平臥”之證據(jù)筆者按：為什么需要關(guān)于仰臥位低血壓綜合癥的綜述？仰臥位低血壓綜合征（SHS ）是個懷孕后期的臨床問 題，在60年前就有過詳細(xì)的描述。子宮左斜位（ LUD） 一 直是產(chǎn)房和手術(shù)室 SHS標(biāo)準(zhǔn)的臨床處理。在美國這是毫無 疑問的，由現(xiàn)在產(chǎn)科或產(chǎn)科麻醉的每一本主流教科書。但是，正如趙培山醫(yī)生指生的，這并一直不是占世界人口大多其他 國家的常規(guī)處理方式?，F(xiàn)在的問題就變成了：“每個產(chǎn)婦LUD真有必要嗎？” “它的潛在機(jī)制是什么？” “是否每個孕產(chǎn) 婦都會由現(xiàn)？” “在懷孕哪一周開始？” “孕產(chǎn)婦自己知道SHS 嗎？” “孕婦一躺平就會有SHS嗎？”為什么一些孕產(chǎn)婦低 血壓時反而由現(xiàn)心

2、動過緩？” “能用現(xiàn)行的方法來測量孕產(chǎn)婦 的血壓嗎？” “多少角度的LUD正好？ “孕產(chǎn)婦平躺會有什么 后果？常規(guī)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)分娩用的椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，由現(xiàn)麻醉并發(fā)癥后（如高/總脊椎），對SHS的影響如何？產(chǎn)婦的確需要平臥，比如心臟驟停復(fù)蘇時，有沒有其他辦法替代 LUD? ” 此外，即使在美國，問題可 能還會問：“多少孕婦知道SHS?” “有多少人真正認(rèn)真做 了？” “醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)花多少力氣強(qiáng)化這理念？ “在循證醫(yī) 學(xué)時代，有沒有高水平研究證據(jù)支持或反 LUD?”甚至，“需 要Ia級證據(jù)來指導(dǎo)LUD的臨床實踐嗎？”問題一個接一個。大家都知道這并不是當(dāng)前的熱門話題，但確實需要對它

3、 有個系統(tǒng)的回顧。我們?nèi)粘ＥR床工作中，這可以是性命交關(guān) 的。在這篇綜述后，這或許將成為一個麻醉領(lǐng)域的熱點話題。 再談“仰臥位低血壓綜合癥”美國塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科 趙培山 1950年9月，一位足月經(jīng)產(chǎn)婦因急性右下腹 痛到德克薩斯大學(xué)(University of Texas )的帕克蘭德醫(yī)院(Parkland hospital )急診室就診。當(dāng)平躺在檢查床上時， 孕婦由現(xiàn)面色蒼白、渾身虛汗、血壓測量不到、心率160次/每分鐘。醫(yī)生懷疑子宮破裂，急診開腹探查，子宮、胎兒均 正常。什么原因引起這個孕婦術(shù)前的休克癥狀呢？幾天以后， 又一個孕婦急診入院，平躺時由現(xiàn)休克癥狀，血壓 65/40 mmHg

4、 o但是，這個孕婦自己換成側(cè)臥位，休克癥狀消失， 血壓回升到132/80 mmHg 。當(dāng)醫(yī)生要求這個孕婦再一次平 躺幾分鐘后，她的血壓又降到60/35mmHg。當(dāng)然，孕婦拒絕繼續(xù)平躺。這是產(chǎn)科醫(yī)生霍華德( Howard Ben K )等人 1953年發(fā)表的論文開頭的兩個病例1。 其實，上個世紀(jì)30年代初，瑞典產(chǎn)科醫(yī)生Ahltorp就報道過，妊娠晚期孕 婦平躺時會由現(xiàn)休克癥狀2 o人們也早知道孕婦下肢靜脈壓 增高3,平躺時動脈壓降低4。Ahltorp認(rèn)為，這是平躺時 由于膈肌升高，下腔靜脈受阻造成的“心臟功能不全 (cardiac insufficiency ) 或是一個“子宮-心臟”神經(jīng)反射(

5、utero-cardiac neurologic reflex )引起。后來，“妊娠期體位性低血壓”的臨床病例多有報道5,6,但霍華德小組是第一個對此現(xiàn)象進(jìn)行動物和病人研究并發(fā)表英文論文的。他們首次使用“仰臥位低 血壓綜合癥” （Supine hypotensive syndrome ） 的名詞，并 發(fā)現(xiàn)11.2% （18/160）的足月孕婦會由現(xiàn)這種“仰臥位低血 壓綜合癥”（收縮壓下降30 mmHg以上或絕對值小于 80 mmHg ）,休克癥狀在仰臥3-7分鐘后發(fā)生。下腔靜脈受壓會 引起股靜脈壓的升高，霍華德通過對產(chǎn)婦股靜脈壓力測量證 實，足月孕婦只有在平躺時，股靜脈壓才會顯著升高（平均 為

6、24厘米水柱），側(cè)臥時股靜脈壓下降。即使在剖宮產(chǎn)開腹 后，股靜脈壓仍然不降低，當(dāng)術(shù)者把子宮前翻，股靜脈壓才 恢復(fù)到正常的11厘米水柱1。10年后，Scott和Kerr 7 對下腔靜脈壓力的測量再次證實，剖宮產(chǎn)病人仰臥時，下腔 靜脈的壓力可以高達(dá) 20-25厘米水柱（非孕婦為 4-8厘米水 柱），胸腔內(nèi)呼吸壓的變化也傳不到下腔靜脈遠(yuǎn)端。讓產(chǎn)婦 側(cè)臥，或在胎兒取生前將子宮向前舉起可以使下腔靜脈壓力 明顯下降（圖一）。當(dāng)下腔靜脈壓力為 20-25厘米水柱時， 右心房壓力為3-5厘米水柱，胎兒娩由后下腔靜脈壓力恢復(fù) 正常，右心房壓也隨之增高。也就是說，下腔靜脈的堵塞導(dǎo) 致靜脈回流受阻，右心房舒張期充盈

7、壓下降，致使心輸由量 降低25% o上述血流動力學(xué)試驗也在影像學(xué)上得到了證實。Kerr 8等人對12個行剖宮產(chǎn)的患者 （孕32- 40周） 進(jìn)行了影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，從兩側(cè)股靜脈打入造影劑后，10個病人在下腔靜脈分叉處完全堵塞(圖二)。而且，堵塞還不只是一個點狀壓迫，具范圍與整個子宮長度相同，高達(dá)子 宮底部。其他2個病人呈現(xiàn)部分堵塞。左側(cè)骼總( common iliac)堵塞比右側(cè)骼總的更為嚴(yán)重。此時，部分下肢靜脈血 液通過腰部升靜脈(ascending lumbar veins )和脊柱周圍 靜脈叢(complex of veinssurrounding the spinal canal ) 交

8、 通支回流到心臟。胎兒娩生后，所有病人的下腔靜脈壓迫消 失，血流恢復(fù)通暢(圖三)。 在1953年發(fā)表的妊娠晚期 “仰臥位低血壓綜合癥”的文章中，霍華德認(rèn)為主動脈因為壓力高、管壁厚而幸免受壓。然而，在人們對靜脈系統(tǒng)研究了 15年后的1968年，Bieniarz J等人9發(fā)現(xiàn)，在妊娠晚期和 生產(chǎn)過程中，盆腹腔動脈造影( Serial abdominopelvic arteriograms )顯示，腎動脈以下的腹主動脈被擠向左側(cè)， 造影劑部分缺失。因此，孕婦在妊娠晚期仰臥時，不只是下 腔靜脈受壓，腹主動脈也部分堵塞。之后，人們又進(jìn)行了動 脈壓力的測量發(fā)現(xiàn)，仰臥時60%的產(chǎn)婦有明顯的股動脈壓下 降，而

9、同時由現(xiàn)肱動脈壓下降的只有 18% o也就是說，即使 母親上肢測量(肱動脈)的血壓正常，也不除外因為為腹主 動脈受壓而造成的子宮血流不足和胎兒受損的可能10 o根據(jù)上述研究結(jié)果，1974年，紐約艾爾伯特。愛因斯坦醫(yī)學(xué)院(Albert Einstein college of Medicine)麻醉學(xué)教授 MarxGF提由了 “主動脈-下腔靜脈壓迫”(aorto-caval compression )的概念，全釋了 “仰臥位低血壓綜合癥”11 圖一 剖宮產(chǎn)時下腔靜脈壓變化。切開子宮前將子宮前舉對下腔靜脈 壓力的影響(KerrMG.J ObstetGynaecol BrCommonw.1965; 7

10、2: 513-29) 圖二 剖宮產(chǎn)前仰臥位造影顯示下腔靜脈血流受阻 (Kerr MG et al. Brit. med. J.1964; 1: 532-533 ) 圖三剖宮產(chǎn)關(guān)腹膜后仰臥位造影顯示下腔 靜脈血流正常(Kerr MG et al. Brit. med. J.1964; 1: 532-533)“仰臥位低血壓綜合癥”的發(fā)生率是多少？在霍華德1的研究中，11.2% (18/160 )的足月孕婦會由現(xiàn)“仰臥位低血壓”。Holmes12較大規(guī)模、500名妊娠36周以上孕婦(320初 產(chǎn)婦，180經(jīng)產(chǎn)婦)的研究發(fā)現(xiàn)， 31.6%孕婦仰臥時由現(xiàn)收 縮壓下降大于20%,收縮壓下降達(dá)40%以上的占

11、到了 3.6% o 理論上講，椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛造成交感神經(jīng)阻滯，這類產(chǎn)婦的“仰臥位低血壓綜合癥”發(fā)生率會更高，但文獻(xiàn)中沒有相應(yīng)報道?！把雠P位低血壓綜合癥”的孕婦臨床癥狀是什么？惡心、嘔吐、胸腹不適或疼痛、手腳麻木、視力障礙、耳鳴、 頭痛、頭暈、煩躁、暈厥等。患者愿意屈膝抱腿，或讓患者深呼吸可以部分緩解血壓下降1,12,13 o “仰臥位低血壓綜合癥”的孕婦體征是什么？面色蒼白或青紫、皮膚潮濕、生虛汗、肌肉纖顫、打哈欠、呼吸過度或困難、血壓下 降、心率增快或減慢等。嚴(yán)重者可由現(xiàn)大小便失禁、驚厥及意識喪失13 o為什么有些病人在血壓降低時，心率是減慢，而不是加快？Holmes 12在研究中注意到，

12、有些病人，特別是血壓下降較嚴(yán)重的病人(收縮壓下降 40%),同時伴有心率減慢(而不是大家想象中的加快)。這是靜脈回流嚴(yán)重受阻，由心房反射(Atrial Reflex )引起的。 心 房反射也叫Bainbridge Reflex ,是英國生理學(xué)家，F(xiàn)rancis Arthur Bainbridge 1915年在狗身上試驗發(fā)現(xiàn)。1982年，科學(xué)家又在人類證實此反射的存在14 o它是一個正反饋機(jī)制。當(dāng)靜脈回流增加造成中心靜脈壓增高時，心房和(體、肺) 靜脈系統(tǒng)的牽拉受體 (stretch receptors )受到刺激，使控制 竇房結(jié)(sinoatrial node )的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，副交感(迷

13、走神經(jīng))活性減弱。為了保護(hù)靜脈系統(tǒng)壓力不過于升高，心 率代償性增快，讓心室將腔靜脈和心房血盡快泵由。由于當(dāng) 初Bainbridge并沒有闡述靜脈回流降低時的心率減慢，而是后來的研究證實的，所以，現(xiàn)在人們把“靜脈回流降低時的心 率減慢”叫做“反向Bainbridge 反射” (Reverse Bainbridge Reflex)。最近，有人提由，完整的 Bainbridge 反射(心率 隨靜脈回心血量的變化而加快或減慢)也叫“心肺反射(cardiopulmonary reflex )” 15 大家熟知的“動脈壓力感 受器反射” (Arterial Baroreceptor Reflex )是 B

14、ainbridge 論 文發(fā)表8、9年后，知道的第二個心血管反射。為了代償體 位改變引起的血壓變化，動脈壓力感受器反射在人類心血管 反射中起主導(dǎo)作用。心房反射和動脈壓力感受器反射對心率的作用正好相反，即：心房靜脈回流增加導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)壓力增高時（不是動脈壓增高），心房反射為主，心率加快（正 反饋機(jī)制）；當(dāng)動脈壓力降低時（不是靜脈壓降低），主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射為主，心率加快（負(fù)反饋機(jī)制）。第三個心血管反射叫 Bezold - Jarisch reflex o最初，是在動物實驗中使用降壓藥，藜蘆生物堿（ veratrum alkaloids ）觀察到的三聯(lián)征（心率減慢、血壓下降和呼吸減

15、 慢或停止）。反射入路受體在心室壁，不在血管。有報道， 在輕、中度由血時，動脈壓力感受器反射引起心率加快和外 周血管收縮，以維持正常血壓。 大由血時（失血30%以上）， 心肌用力收縮充盈不足的心室，實驗證實，這種機(jī)械刺激使 左心室受體（而不是靜脈系統(tǒng)或心房受體）被激活，從而抑 制交感神經(jīng)活性，引起心率減慢、外周血管擴(kuò)張和血壓下降 15 o研究證實，吸入和靜脈麻醉藥可以抑制動脈壓力感受器反射，但還沒有麻醉藥物對心房反射影響的研究。如 果，麻醉藥物對心房反射抑制較弱，那么，心房反射在麻醉 病人中會起到主導(dǎo)作用。心血管反射的復(fù)雜性和相互制約， 使得臨床表現(xiàn)多變。但是，根據(jù)目前臨床觀察和文獻(xiàn)，一般 認(rèn)

16、為：大由血時的心率減慢與Bainbridge 反射無關(guān)，椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛時的心率減慢是由（反向）Bainbridge 反射引起15 o為什么說椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛時的心率減慢是由（反向）心房反射引起？盡管，壓力感受器反射在椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛引起低血壓時會造成心率加快，然而，無論高位（T4以上）還是低位（T4以下）腰麻時，病人常由現(xiàn)心率 減慢或不變。高位腰麻時的心率減慢通常被認(rèn)為是因為心交 感神經(jīng)（T1-T4 ）被抑制所致，但低位腰麻時的心率減慢卻 不能用心交感神經(jīng)抑制解釋。當(dāng)病人因為高位腰麻血壓降低又有心率減慢時，將病人下肢抬高或頭低位（使靜脈回 流增加）會使血壓和心率同時增加。如果，高位腰麻時的心

17、 率減慢是單純由于心交感神經(jīng)抑制引起，那么，病人體位改 變不會使得心率增加。如果保持靜脈回流正常，切斷心臟交感神經(jīng)造成的心率減慢大約是10% ,而腰麻時病人心率減慢往往大于10%。腰麻時的心率減慢與麻醉平面無關(guān)，而是受血壓下降程度影響。血壓下降程度與靜脈回流減少程 度直接關(guān)聯(lián)。如上所述，靜脈壓力改變引起的心率變化是心 房反射所致。腰段硬膜外病人血壓下降時，本來應(yīng)該由于動脈壓力感受器反射引起心率加快，但研究證實病人心率 不變，這實際是靜脈回流降低時的心率減慢（心房反射）造 成15 o“仰臥位低血壓綜合癥”的并發(fā)癥有哪些？胎兒缺氧7和低阿氏評分（Apgar score ） 16。Kerr7觀 察到

18、一例因第一產(chǎn)程胎心緩慢，準(zhǔn)備要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，測量 血壓時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血壓低。讓產(chǎn)婦側(cè)臥后，胎心恢復(fù)正常。這 個例子說明產(chǎn)婦體位造成的低血壓足以導(dǎo)致子宮胎盤血流 灌注降低，胎兒缺氧。我們在中國行的醫(yī)院里也遇到過同樣病例。 可能導(dǎo)致胎盤早剝17。下腔靜脈受壓后，壓力 返傳到絨毛蛻膜間隙(chorio-decidual space )造成胎盤早 剝。為了證實這個假設(shè)，有人在剖宮產(chǎn)時，將子宮抬起，用 手壓住下腔靜脈，確實看到胎盤剝離。當(dāng)然，有專家爭論這 不是由于下腔靜脈受阻引起，而是抬起子宮時，子宮靜脈受 阻造成7。腎血流灌注降低，輸尿管受壓，尿量減少 7多普勒測速儀(dopplervelocimetry

19、 )顯示，妊娠晚期(29-41 周)孕婦仰臥時頸內(nèi)動脈血流速度降低37% ,提示腦供氧不足18。在全麻或腰麻下，交感神經(jīng)被阻滯，血管收縮代償能力下降。文獻(xiàn)中有報道，因為這種失代償，腰麻引起 的血壓下降加上“仰臥位低血壓”可能是剖宮產(chǎn)腰麻后病人循 環(huán)衰竭和死亡的原因12,19,20 o即使沒有麻醉的情況下， 最近有報道，一位41歲的肥胖孕婦(身高173 cm，體重128 kg,孕前113 kg), 37周因羊水過多入院時懷疑妊娠糖尿病 和巨大兒，生院后第 9天，丈夫發(fā)現(xiàn)其死于臥室。死者平身 仰臥在床，尸解證實頸靜脈和鎖骨下靜脈擴(kuò)張，下腔靜脈萎 陷，雙側(cè)股靜脈擴(kuò)張充血。診斷“仰臥位低血壓綜合癥”為

20、可 能致死原因21 o如何處理主動脈-下腔靜脈壓迫引起的“仰臥位低血壓綜合癥”？很多孕婦本能地側(cè)臥從而緩解身體不適告訴了我們答案。臨床試驗也證實，把孕婦右胯墊高，使骨盆左傾15-30度可以減輕，但不是解除主動脈下 腔靜脈受壓22。為什么15度？上個世紀(jì)70年代，當(dāng)人們用水囊、氣袋、沙墊、膠皮楔和傾斜手術(shù)臺等方法時， Crawford23使用膠皮楔讓剖宮產(chǎn)病人骨盆傾斜15度，有效地減少了下腔靜脈受壓的并發(fā)癥。與仰臥位母親的嬰兒比較， 15度傾斜位母親的嬰兒臍帶血酸中毒較少，阿氏評分較高。但是，多數(shù)孕婦在15度時，主動脈下腔靜脈還有可能受壓。 研究表明，骨盆左傾 30度，用手將子宮推向左側(cè)，或是完

21、 全左側(cè)臥位時，心輸由量和下肢血壓可以進(jìn)一步回升22,24,認(rèn)為傾斜30-45度更為有效13 o但是，傾斜度太大 會引起產(chǎn)婦不舒服，手術(shù)臺上尤為明顯。正常志愿者在手術(shù) 臺傾斜平均9度（范圍4-14度）時會感到不安22。所以， 有人建議，在剖宮產(chǎn)時右胯墊高15度，在產(chǎn)房床上墊高 30度。如果子宮左傾不能緩解孕產(chǎn)婦的癥狀或胎心異常，可以 轉(zhuǎn)為完全左側(cè)臥位25,或試著讓病人左胯墊高，使子宮右 傾26?？傊鶕?jù)具體情況來調(diào)整墊高角度和方向。最近，有研究提示墊起腰部比墊起胯部能更好地緩解仰臥位低血壓27,這還有待于進(jìn)一步證實。實際工作中，如果沒有特制的水囊、氣袋，常用大枕頭或卷起毯子替代，可以將 孕婦

22、右側(cè)腰部和胯部一起墊高，不至于使孕產(chǎn)婦扭著腰難受。 要注意的是，大部分麻醉人員都對墊高角度估計過高（實際 角度低于估計角度）28 o很多研究是在懷有健康胎兒的正常孕婦中進(jìn)行的，子宮傾斜位對于高危產(chǎn)婦和胎兒更為 重要11 o比如，由血、早產(chǎn)、肥胖等病人絕對不要平躺。在孕婦心肺復(fù)蘇時，子宮對主動脈和下腔靜脈壓迫會造成靜脈回流減少及心輸由量降低，更值得注意。雖然，至今還沒有這類病人有關(guān)子宮壓迫對心血管血流動力學(xué)影響的 研究，但是，主動脈下腔靜脈減壓對她們心肺復(fù)蘇的重要性 顯而易見。最有效的方法是手推子宮左側(cè)位(圖四、五)29,這樣，孕婦可以保持平臥位，有利于同時進(jìn)行有效的胸部按 壓、氣道處理、靜脈開

23、放和除顫，以增加復(fù)蘇成功率。右胯 墊高使子宮左傾后，胸部按壓力量只有80%達(dá)到心臟30,而有效的胸部按壓是搶救關(guān)鍵 29 o 圖四子宮左移雙 手法(Jeejeebhoy FM et al. Emergency Medicine International 2013; 6: 1-8) 圖五 子宮左移單手法(Jeejeebhoy FM et al. Emergency Medicine International 2013; 6:1-8) 為什么在妊娠20周以后要子宮傾斜位？ 雖然，妊娠子宮在 12周時開始由盆腔，但一般到 20周時， 子宮底部可在肚臍水平摸到，也就是說，子宮真正進(jìn)入腹腔。 有報道

24、，妊娠20周以后仰臥孕婦會由現(xiàn)下腔靜脈受壓的癥 狀13 o還有研究顯示，妊娠 20周以后孕婦腎血流灌注下 降，腎造影顯示輸尿管受壓，尿量減少7 o所以，妊娠20周以后的孕婦禁忌平躺。剖宮產(chǎn)或妊娠20周以后的非產(chǎn)科手術(shù)，病人過到手術(shù)床上的第一件事就是把病人右側(cè)跨部墊 高。病人平躺后會馬上發(fā)生“仰臥位低血壓綜合癥”嗎？雖然有報道，低血壓可以在仰臥位 30秒或是30分鐘后由現(xiàn)，但通常是在病人仰臥 3-10分鐘后才會發(fā)生13。主要原因是靜脈血在下肢蓄積，從而使回心血流減少，心輸由量降低需 要時間。為什么不是每個人都會有“仰臥位低血壓綜合癥”呢？從文獻(xiàn)中我們看到，雖然下腔靜脈壓迫發(fā)生在大多數(shù)妊娠中、晚期

25、的孕婦，但下腔靜脈受壓不一定會造成“仰臥 位低血壓綜合癥”7可能的原因包括：多數(shù)病人的靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，可以代償性地增加回流靜脈血7 o子宮卵巢動脈交通支足夠可以代償主動脈部分阻塞。正常動脈壓力感受器反射是一種快速的負(fù)反饋作用，當(dāng)回心血量因 下腔靜脈受阻減少而引起血壓下降時，壓力感受器反射會引 起外周血管阻力增高和心率加快，從而維持血壓正常7 o子宮形狀的差異和硬軟程度不同。宮縮時子宮變硬并成為卵 圓形凸起，骨性脊柱從而保護(hù)了下腔靜脈受壓。在宮縮間期，子宮變軟，壓迫后面的下腔靜脈。但宮縮間期很短，正常為 1-3分鐘，從而避免對下腔靜脈的長時間壓迫 1 o 孕婦 腰部脊柱前突的程度不同，前突不明

26、顯的使得下腔靜脈不易 受壓12 o既然“仰臥位低血壓綜合癥”不是每個人都有，為什么所有病人都要子宮左傾位？如上所述，孕婦動靜脈的側(cè)枝循環(huán)很重要，靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，可以代償下腔靜 脈受壓，子宮卵巢動脈交通支足夠，可以代償主動脈部分阻 塞。但是，我們沒有辦法確定哪個孕婦的動靜脈側(cè)枝循環(huán)足 以代償主動脈-下腔靜脈受壓，哪個孕婦的神經(jīng)反射活動足以使外周血管收縮到血壓正常的程度。再有，實驗證實，腹主 動脈下段分支灌注的股動脈和幗動脈壓在上肢動脈壓正常 時也可以降低。也就是說，即使母親上肢測量(肱動脈)的 血壓正常，也不除外可能因為腹主動脈受壓而造成的子宮血 流不足和胎兒受損31 o而且，這個是每一個孕產(chǎn)

27、婦都能做 得到的、幾乎不需要花費的簡單動作。因此，為了母嬰安全，所有病人都應(yīng)該采取這一措施，預(yù)防主動脈下腔靜脈受壓。參考文獻(xiàn)1 , Howard KB, Goodson JH, Mengert WF.Supine hypotensive syndrome in late pregnancy. Obstet. Gynec. 1953; 1: 371-72, Kinsella SM, Lohmann G.Supine hypotensive syndrome. ObstetGynecol 1994; 83: 774-883, Burwell CS.Ann. intern. Med. 1938; 1

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