腦梗塞病理及治療課件

1、腦梗塞腦梗塞的定義腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。腦梗死（腦梗塞）的病因病理最常見的病因是動脈硬化其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染腦梗

2、死（腦梗塞）的病因病理1動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的病因是動脈硬化，其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動脈炎等。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處及彎曲處，故腦梗死多發(fā)于大腦中動脈和大腦前動脈的主要分支以及頸內(nèi)動脈的虹吸部及起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。腦梗死（腦梗塞）的病因病理病理方面，腦動脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變尚不明顯，848小時(shí)缺血的中心部位軟化、組織腫脹、壞死。灰白質(zhì)界限不清，鏡檢見組織結(jié)構(gòu)混濁，神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死、毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張。

3、周圍可見液體或紅細(xì)胞滲出。動脈阻塞23天后，周圍水腫明顯，714天，病變區(qū)明顯變軟，神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織開始液化，吞噬細(xì)胞大量出現(xiàn)，星形細(xì)胞增生。2l28天膠質(zhì)細(xì)胞及毛細(xì)血管增生，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊。腦梗死（腦梗塞）的病因病理2分水嶺腦梗死常見病因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似，病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認(rèn)為分水嶺梗死多由于血流動力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，也可由心源性或動脈源性栓塞引起，其病理表現(xiàn)同動脈硬化性血栓性腦梗死。3腔隙性腦梗死腔隙性梗死的病因與以上的相同，但病變血管多為直徑100400pm的深穿支動脈

4、，故病灶多位于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0215mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個(gè)囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的2030。腦梗死（腦梗塞）的病因病理4腦栓塞引起腦栓塞的原因很多，按栓子的來源可分為三類：(1)心源性：是腦栓塞中最常見者。風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房顫動時(shí)，左心房擴(kuò)大，血流緩慢淤滯，易發(fā)生附壁血栓，血流不規(guī)則易使血栓脫落形成栓子，造成栓塞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜上的炎性贅生物質(zhì)地較脆易于脫落，導(dǎo)致栓塞；心肌梗死或心肌病時(shí)心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外，心臟外科手術(shù)亦可導(dǎo)致栓子形成腦栓塞。其他尚

5、有心臟黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見病因。腦梗死（腦梗塞）的病因病理腦栓塞可多發(fā)，當(dāng)栓子來源未消除時(shí)，還可反復(fù)發(fā)生。并可同時(shí)出現(xiàn)肺、脾、腎等臟器以及末梢動脈、皮膚黏膜栓塞灶，炎性栓子可引起腦炎、動脈炎甚至腦膿腫、細(xì)菌性動脈瘤或在血管中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌栓子。脂肪栓塞常為多發(fā)性小栓塞，大腦白質(zhì)可見彌散性淤斑和水腫，鏡下見毛細(xì)血管中有脂肪球，周圍有環(huán)狀出血。寄生蟲卵栓塞可發(fā)現(xiàn)蟲卵等。腦梗死（腦梗塞）的臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀 腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體

6、癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。腦梗死（腦梗塞）的臨床表現(xiàn)常見的癥狀有：主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。 感覺性失語簡單說就是自發(fā)語言流利，但是不知道自己說的是什么，答非所問，別人難以理解。 運(yùn)動性失語就是自發(fā)語言非流利，說話少，講話費(fèi)力，知道是什么，但是無法流利的表達(dá)出來。腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減

7、退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死（腦梗塞）的檢查特殊檢查： 經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。腦梗死（腦梗塞）的治療急性期治療 急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。 注意水電解質(zhì)的平衡。 如起病4872h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。 應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。腦梗死（腦梗塞）的治療 另外大多數(shù)患者、患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部

8、分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。腦梗死（腦梗塞）的治療腦水腫的治療 甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。 甘油果糖 可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用，進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善。通過上述作用，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫，增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。 利尿性脫水劑 如呋塞米（速尿）利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。腦梗死（腦梗塞）的健康教育出院后繼續(xù)鼻飼者，教會家屬鼻飼有關(guān)護(hù)理知識。心理指導(dǎo)：向病人和家屬講解康復(fù)是

9、為最大限度發(fā)揮病人殘存功能，康復(fù)工作應(yīng)貫穿始終。安全指導(dǎo)：在無人陪護(hù)或看護(hù)的情況下不要自行起立或移動身體，以免發(fā)生跌倒意外?？祻?fù)指導(dǎo)床上訓(xùn)練指導(dǎo)1、保持良肢位：目的：預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)變形，防止肢體攣縮。方法：仰臥位：頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，縱向置一軟枕于患側(cè)肩下，使肩部向前抬起，上肢放于枕頭上，肘和髖伸直，掌心向上，手指輕度屈曲；患肢膝關(guān)節(jié)下方和外側(cè)墊軟枕，穿釘子鞋。健肢自然伸直。健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肘關(guān)節(jié)屈曲90，下面用軟枕支撐，健側(cè)上肢自由放置，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一軟枕。換側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，手指伸展，患側(cè)下肢伸展，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一軟枕?？祻?fù)指

10、導(dǎo)說明：無論是哪種臥位，均應(yīng)保持23小時(shí)變換一次，交替使用，體位變動后，及時(shí)將患肢置于功能位。康復(fù)指導(dǎo)2、關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練：患者病情平穩(wěn)后，應(yīng)早期開展被動運(yùn)動。目的：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。原則：在無痛范圍內(nèi)緩慢有節(jié)律的輕柔進(jìn)行，避免粗暴動作；每天活動23次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動56次；活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動幅度由小到大。方法：肩關(guān)節(jié)：屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外。肘關(guān)節(jié)：屈、伸、 內(nèi)旋、外旋。腕關(guān)節(jié)：背屈、背伸、環(huán)繞。手指各關(guān)節(jié)：屈伸活動、拇指外展、環(huán)繞及與其余四指的對指。髖關(guān)節(jié)：外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位?？祻?fù)指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)：屈、伸位，旋內(nèi)、旋外。踝關(guān)節(jié)：跖屈、跖伸、環(huán)繞位。趾關(guān)節(jié)：屈、伸及環(huán)繞活動。 說明：

11、被動運(yùn)動同時(shí)可幫助患者按摩全身肌肉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)指導(dǎo)3主動運(yùn)動訓(xùn)練：當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，可開展主動運(yùn)動訓(xùn)練，以利于肢體功能的恢復(fù)。 Bobarth握手：助患者將患手五指分開，健手拇指放在患手拇指下面，余四指相對交，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動患手上舉在30、60 、90、120 時(shí)，可視患者情況保持510分鐘左右。要求患者手不要晃動、不要憋氣或過分用力。 橋式運(yùn)動：患者平臥，上手放于身體兩側(cè)，雙下肢屈曲，雙足平放在床面，助手固定患者雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，抬高高度以患者最大能力為限，不要過分用力或憋氣，時(shí)間從5秒漸至12分鐘。此運(yùn)動有助于腰背肌、臀肌、股四頭肌的鍛煉?？祻?fù)指導(dǎo)床上移行：教患者如橋式運(yùn)動狀，臀部抬離床面時(shí)順勢往上或往下做移動，即可自行完成床上的移動。若患者健手力量可達(dá)5級，可教患者抓緊床邊護(hù)欄，健足插入患肢關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身?？祻?fù)指導(dǎo)下床活動指導(dǎo)1、行走訓(xùn)練指導(dǎo)：行走前，下肢肌力先應(yīng)達(dá)三級以上，最好在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以免發(fā)生誤用綜合征，遺留一些難以糾正的步態(tài)。 步幅均勻，頻率適中。 伸髖屈膝，先抬一足后跟，重心轉(zhuǎn)移，另一腳足后跟亦先著地重心又轉(zhuǎn)移至后足，開始下一個(gè)步態(tài)周期。2、日常生活動作訓(xùn)練：根據(jù)患者的興趣愛好