臨床科室備用藥品管理辦法

1、各科室搶救、備用藥品管理方法一、各科室備用藥品品種范圍備用藥品一般指急救藥品及局部臨床常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥 品。二、藥品基數(shù)（一）各科室應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，各科基 數(shù)藥品品種、數(shù)量，由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)臨床需要和藥品效期、貯藏條件等情況制 定藥品目錄及基數(shù)，報(bào)醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同審核?；鶖?shù)表存放于急救車內(nèi)便于清 點(diǎn)核對。（二）急救藥品目錄一式三份，分別留醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部及各科室備 案。（三）科室備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，將相對固定；假設(shè) 需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?。（四）各臨床科室備用藥品的調(diào)整，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或護(hù)士長寫調(diào)整單，送藥 劑科審核

2、一主管院長審批一交醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部重新備案。（五）設(shè)專人負(fù)責(zé)請領(lǐng)、發(fā)放，專柜存放并做好登記。（六）基數(shù)藥品要列入交、接班內(nèi)容并定期清點(diǎn)。三、藥品領(lǐng)取流程（一）臨床科室備用藥品從藥劑科領(lǐng)取。（二）擺放藥品各臨床科室領(lǐng)藥后，放入搶救車（箱），保證在取用時(shí)近期先用。（三）藥品補(bǔ)充藥品使用后，及時(shí)登記，白班應(yīng)當(dāng)班補(bǔ)齊，夜班應(yīng)次日上午及時(shí)補(bǔ)充，各臨 床科室按照使用的數(shù)量，憑記賬后的處方單到相應(yīng)的藥（庫）房領(lǐng)取藥品后補(bǔ)充 進(jìn)搶救車（箱），使搶救車（箱）中的藥品數(shù)量保持基數(shù)，保存藥品詳細(xì)領(lǐng)取單。補(bǔ)領(lǐng)基數(shù)藥時(shí)，可向藥房工作人員要求發(fā)放有外包裝的藥品，以便識(shí)別有效 期。無外包裝的藥品應(yīng)詢問并清晰標(biāo)記。四、

3、藥品儲(chǔ)存（一）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰。注射藥、 內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。（二）搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。（三）根據(jù)藥品說明書上的儲(chǔ)存條件進(jìn)行存儲(chǔ)：冷藏藥品存儲(chǔ)溫度應(yīng)符合冷藏藥品說明書上的規(guī)定溫度要求，按冷藏藥品的 品種、批號(hào)分類碼放按，并藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定進(jìn)行在庫養(yǎng)護(hù)、檢查 并記錄，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量異常，應(yīng)掛黃牌暫停使用，做好記錄。避光藥品遇光易分解的藥品需要避光保存，如：加上外包裝管理或加蓋黑色 的布條。五、備用藥品的管理高危藥品是指那些本身毒性大、不良反響嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速或因使用不 當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物

4、。主要包括三類藥品：沒有固定規(guī)那么化使用劑量 的藥品；平安指數(shù)狹窄的藥品；成分復(fù)雜、質(zhì)量難控、易引起不良反響的藥品，如中藥 注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品假設(shè)不當(dāng)使用易危及病人生命平安，故在藥品使用 過程中，須提高警覺。為促進(jìn)高危藥品的合理平安使用，制訂如下管理制度。1、高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥柜/藥架，單獨(dú)存放，不得與其他藥品混合存放。2、高危藥品存放藥柜/藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置警示牌、提示牌提醒藥學(xué)人員注意。3、高危藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。高危藥品在病區(qū)調(diào)劑 發(fā)放注射液濃溶液稀釋和護(hù)士臨床使用實(shí)行雙人復(fù)核制，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑雙簽名。4、加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持

5、先進(jìn)先出，保持平安有效。5、藥劑科各調(diào)劑室必須對特殊高危藥品（如：胰島素、10%氯化鉀注射液、長春堿 制劑、麻醉藥品、第一類精神藥品等）實(shí)行嚴(yán)格的數(shù)量管理，做到每日帳物相符；各護(hù)理站 必須嚴(yán)格跟蹤特殊高危藥品的使用，實(shí)行執(zhí)行護(hù)士簽字制。6、高危藥品使用前要進(jìn)行充分平安性論證，有確切適應(yīng)癥才能使用。7、加強(qiáng)高危藥品的不良反響監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反響給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨 床合理平安使用。第三章急救藥品第八條規(guī)范放置各病區(qū)急救藥品應(yīng)置急救車保存，實(shí)行四定管理（定數(shù)、定位、定人、定期 檢查），按照醫(yī)院要求統(tǒng)一建立急救藥品目錄和藥

6、品放置示意圖，明確藥品名稱、 劑型、數(shù)量、有效期、擺放彳立置。第九條嚴(yán)格交接建立急救藥品交接本，做到班班交接，護(hù)士長每周檢查一次。實(shí)行急救車封存管 理的病區(qū)，按醫(yī)院急救車封存管理制度（2013版）執(zhí)行。第十條正確使用-10- 醫(yī)護(hù)人員必須熟知各種急救藥品的性質(zhì)、作用、劑量、用法和不良反響，遇有搶 救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述藥物名稱、劑量、給藥途徑與時(shí)間，確認(rèn)后 執(zhí)行，搶救結(jié)束后，急救藥品空安甑應(yīng)集中放置，統(tǒng)計(jì)、查對后予以補(bǔ)充,所用 急救藥品白班應(yīng)當(dāng)班補(bǔ)齊，夜班于次日上午補(bǔ)齊。第十一條保證質(zhì)量定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：?藥品時(shí)，停止使用并由藥劑科

7、回收處理，藥品失效期前3個(gè)月應(yīng)與藥房聯(lián)系更換 或請領(lǐng),確保藥品質(zhì)量。-11 -（一）藥劑科會(huì)同護(hù)理部每月對各科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢 查，對檢查情況如實(shí)記錄，對存在問題反響給相應(yīng)負(fù)責(zé)人。檢查內(nèi)容包括：藥品 質(zhì)量、貯藏條件、帳物相符、批號(hào)、效期、特殊藥品管理等項(xiàng)，以保證患者用藥 平安。（二）護(hù)理部將檢查結(jié)果及時(shí)反響各科室護(hù)士長，采取有效措施，及時(shí)整改。 臨床科室藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。（三）科室備用藥品管理由護(hù)士長總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，班班交接, 內(nèi)容包括藥品名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、有效期等。（四）備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，護(hù)士長對藥品數(shù)量定期檢查，藥品的目錄、 基數(shù)、交接班、檢

8、查、使用、補(bǔ)充、交回均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。（五）各科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品， 責(zé)任到人，定期檢查,按期使用，過期不得存放。損壞或過期藥品及時(shí)更換。（六）各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一存放, 有記錄，用后登記，及時(shí)補(bǔ)充，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。六、效期管理（一）藥品有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品 不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。（-）對于開啟包裝屢次使用的藥品（如胰島素、消毒藥品），應(yīng)在容器外 部注明開啟日期，對于開啟時(shí)間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。（三）藥品使用遵循“先進(jìn)先出、近期先用”的原那么。七

9、、銷毀（一）各臨床科室過期及其它需要銷毀的藥品不得自行銷毀，經(jīng)過護(hù)理部主 任簽字后，統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)損處理，集中銷毀。（二）針對臨床科室管理不善造成的基數(shù)藥品喪失及藥品過期，損失由相 關(guān)臨床科室自行承當(dāng)。過期藥品由護(hù)理部與藥劑科監(jiān)督銷毀。-2-剩余藥品管理規(guī)定為保障患者用藥平安，維護(hù)患者的合法權(quán)利，規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為， 做到合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，為了節(jié)約醫(yī)藥資源，提高醫(yī)院效益，保證 臨床用藥平安，防范藥品浪費(fèi)和流失，醫(yī)院對各臨床科室剩余藥品進(jìn)行集中回收 管理，由藥劑科、護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科共同制定本規(guī)定。具體規(guī)定如下：1、臨床科室每月應(yīng)固定時(shí)間對全科藥品進(jìn)行自查清理，假設(shè)有剩余藥品那么應(yīng)及時(shí)

10、 交回藥房進(jìn)行回收，以防范藥品過期浪費(fèi)或流失；需要冷藏的藥品必須當(dāng)天上交, 科室不得私自處理。2、為保障回收藥品質(zhì)量平安，藥房對以下藥品不予回收：小于（或少于）最小 包裝的藥品；近有效期藥品（V6個(gè)月）；生物制劑；外觀破損、標(biāo)簽不清藥品； 醫(yī)院已經(jīng)停用的藥品。此外，對于需做皮試的抗生素，因批號(hào)的原因，同一批號(hào) 的多余藥品，少于一個(gè)療程的，不予回收。3、回收工作在藥房進(jìn)行，護(hù)士長填寫“剩余藥品回收清單”（見附表），由藥 房人員對藥品驗(yàn)收合格后進(jìn)行回收，再經(jīng)藥房負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)?！笆Ｓ嗨幤坊厥?清單”一式三份，臨床科室、藥房、藥庫各保存一份。藥庫憑“剩余藥品回收清 單”進(jìn)行重新入庫，打印“剩余藥品回

11、收入庫單”，即時(shí)對此項(xiàng)藥品進(jìn)行出庫給 相關(guān)藥房。4、藥劑科要對臨床科室上交回收的藥品，按照規(guī)定進(jìn)行登記、妥善管理和保 存；5,醫(yī)院對剩余藥品回收科室給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，醫(yī)院財(cái)務(wù)憑“剩余藥品回收入庫 單”，以藥品零售金額的總額除以醫(yī)院護(hù)士總?cè)藬?shù)（包括藥房一份），分別返給 臨床科室和藥劑科作為獎(jiǎng)勵(lì)金，劃入各科室獎(jiǎng)金基數(shù)。6、本規(guī)定中的剩余藥品，是指在正常醫(yī)療情況下，因患者自身原因不用藥且無 法辦理退藥的、或因患者合理拼用所產(chǎn)生的剩余藥品。臨床科室假設(shè)存在以下情節(jié)-3- 故意截留患者藥品的，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重對科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人進(jìn)行 相應(yīng)處分：多開少用，額外增加患者負(fù)擔(dān)或醫(yī)保負(fù)擔(dān)的；患者停用藥物

12、，需要辦理退 藥故不辦理退藥的；患者投訴藥品使用數(shù)量過失，一經(jīng)查實(shí)的；隱瞞患者 用藥情況，故意少用的。患者忘記取藥，未盡通知或提醒責(zé)任的。-4-第十六條制定特殊藥品不良反響應(yīng)急預(yù)案 加強(qiáng)臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師的溝通,嚴(yán)格特殊藥品不良反響監(jiān)測，制定應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)對不良反響等意外事件，定期匯總并及時(shí)反響。-5-第十七條建立特殊藥品管理手冊一、病區(qū)應(yīng)分別建立毒、麻、精、放藥品管理手冊、急救藥品管理手冊”、 高危藥品管理手冊。二、特殊藥品管理手冊應(yīng)包括病區(qū)特殊藥品平安管理制度、病區(qū)特殊藥品目錄、 病區(qū)特殊藥品平安使用說明、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員特殊藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核登記、 病區(qū)特殊藥品交接登記等主要局部。第五章

13、附那么第十八條備有特殊藥品的非臨床科室按照本規(guī)定執(zhí)行。第十九條將2008年ISMP公布的19類高危藥品、高危藥品警示標(biāo)識(shí)”、 常見高危藥品的潛在風(fēng)險(xiǎn)、“常見高危藥品使用考前須知作為本規(guī)定的附件，以便醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)借鑒。-6-八、臨床科室備用醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品的管理（一）麻醉藥品及一類精神藥品原那么上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存 放。（二）根據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)藥房審查，藥劑 科主任、醫(yī)務(wù)科主任簽字后方可保存。（三）備用特殊藥品的科室藥品管理要求1、麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)專用保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存，專人保管，專冊登記， 并有防盜設(shè)施；2、藥品使用后保存空安敬

14、或廢貼；3、每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對藥品、安甑、處方、醫(yī)囑，并簽全名；4、建立藥品使用專冊登記表，包括：日期、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、臨 床診斷、品名、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等，專冊登記表至少保 存三年。-7-高危藥品分級(jí)管理：一、A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng) 險(xiǎn)最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)具體有如下幾類：1、靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）；2、靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥（如普奈洛爾）；3、高滲葡萄糖注射液（20%或以上）；4、胰島素，皮下或靜脈用；5、硫酸鎂注射液；6、濃氯化鉀注射液；7. 100ml以上

15、的滅菌注射用水；8、硝普鈉注射液;9、磷酸鉀注射液；10、吸入或靜脈麻醉藥（如丙泊酚等）：11、靜脈用強(qiáng)心藥（如地高辛、米力龍）；12、靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）；13、濃氯化鈉注射液；14、阿片酊A級(jí)高危藥品管理措施：（1）應(yīng)有專用藥柜或賺取貯存，藥品貯存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。（2）病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品需須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在 專用領(lǐng)單上簽字。（3）護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。（4） A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度 的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。（5）醫(yī)生、護(hù)士和鑰匙工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示

16、信息。二、B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò) 誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有如下幾類：1、抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）；2、硬膜外或鞘內(nèi)注射液；3、心臟停博野、4、注射用化療藥；5、放射性靜脈造影劑；6、全胃腸外營養(yǎng)液（TON）；7、靜脈用異丙嗪；8、依前列醇注射液；9、秋水仙堿注射液；10、靜脈用催產(chǎn)素；11、靜脈用中都鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)（如米達(dá)哇侖）；12、小二口服用中度鎮(zhèn)靜劑（如水合氯醛）；13、阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥；14、凝血酶凍干粉。B級(jí)高危藥品管理措施：（1）藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品貯存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。（2）護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。（3） B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)濃度的醫(yī) 囑醫(yī)生必須加簽字。（4）醫(yī)生、護(hù)士和要是工作站在處置B級(jí)高危藥品