護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度

1、第四節(jié)護(hù)理質(zhì)量與平安管理制度護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護(hù)理質(zhì)量管理 職責(zé)。二、確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，通過加強(qiáng)監(jiān)管，定期總結(jié)，以 保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、制定醫(yī)院護(hù)理制度并根據(jù)法律、法規(guī)、指南、工作要求，及 時(shí)修訂。四、制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，及 時(shí)總結(jié)、反響，并制定整改措施。五、指導(dǎo)各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組工作。六、加強(qiáng)對全體護(hù)理人員法律知識、規(guī)章制度、質(zhì)量和平安培訓(xùn)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識。七、定期召開會(huì)議，對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論、分析，找出隱患， 提出處理意見及防范措施。護(hù)理質(zhì)量管理制度一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行二級

2、管理，各級護(hù)理管理者深入臨床第一 線，催促檢查各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量，并給予指導(dǎo)。二、護(hù)理部組織全面護(hù)理質(zhì)量檢查，月有重點(diǎn)、季度覆蓋，質(zhì)控 工程包括等級護(hù)理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護(hù)理 文書書寫、教學(xué)管理、病人對護(hù)士工作滿意度等，每次檢查結(jié)果在護(hù) 士長會(huì)議上反響并與績效掛鉤。三、定期召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，對存在的護(hù)理問題進(jìn)行分析,并制定整改措施。四、對患者及家屬做好宣教，告知各管道使用的目的、考前須知及保護(hù)方法，取得患者的配合，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。五、加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者情況，并做好護(hù)理記錄。六、煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)使用保護(hù)性約束，放松約束期 間有專人守護(hù)，防止患者自行

3、拔管。七、妥善固定引流袋，引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，防止引流液過多因重 作用將管道拔出。八、建立患者管道評估與管道脫落后報(bào)告流程。九、護(hù)士熟練掌握管道滑脫的應(yīng)急處理預(yù)案，當(dāng)患者發(fā)生管道滑 脫時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速采取補(bǔ)救措施，防止或減輕對患者的損 害。十、發(fā)生管道滑脫時(shí)，值班護(hù)士要按護(hù)理不良事件上報(bào)。護(hù)士長 要組織科室工作人員認(rèn)真討論、分析，制定相應(yīng)防范措施。十一、護(hù)理部定期組織質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，制定防范 措施，不斷完善護(hù)理管理制度。管道評估與脫落報(bào)告處理制度一、管道評估：按照導(dǎo)管評估監(jiān)控要求執(zhí)行。高危導(dǎo)管至少每班 評估一次，中危導(dǎo)管至少每天評估一次，低危導(dǎo)管至少每三天評估一 次，有情況隨

4、時(shí)評估。二、熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案。當(dāng)發(fā)生管道滑脫時(shí)，迅 速采取補(bǔ)救措施，防止或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最 低。三、管道脫落報(bào)告處理流程：導(dǎo)管發(fā)生脫落一立即通知醫(yī)生一積 極補(bǔ)救措施一撫慰家屬及病人一做好病情觀察一準(zhǔn)確記錄一做好交接班一科室討論分析一按不良事件上報(bào)護(hù)理部患者病情評估制度一、患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄。二、病?；颊咧辽倜堪嘣u估一次；病重患者至少每天評估一次。三、手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后必須及時(shí)評估。四、患者出現(xiàn)病情變化時(shí)必須及時(shí)評估。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、平安護(hù)理制度一、病情危重的住院患者必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防 措施。二、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估包括：生命體

5、征、病情變化、壓瘡、意外 拔管、誤吸、深靜脈血栓、跌倒墜床、用具器械、意外傷害、感染、 外出轉(zhuǎn)運(yùn)等風(fēng)險(xiǎn)。三、危重患者的護(hù)理應(yīng)由工作能力強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù) 責(zé)，密切觀察病情變化并通知醫(yī)生，按照危重患者護(hù)理常規(guī)落實(shí)相應(yīng) 護(hù)理措施，并做好護(hù)理記錄。四、護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬配合醫(yī)療、護(hù)理的需要，采取必要防 范措施，包括床擋、約束、翻身、管道的固定等。五、護(hù)士長每日督查、評估危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施的落 實(shí)，對特殊的護(hù)理個(gè)案及時(shí)組織討論分析，必要時(shí)申請護(hù)理會(huì)診，保 證危重患者的護(hù)理平安。圍手術(shù)期護(hù)理評估制度一、凡手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理評估。二、術(shù)前：（一）病房護(hù)士評估患者術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)

6、備是否完善；評估患 者心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況，病情嚴(yán)重程度、全身營養(yǎng)狀況、皮 膚狀況等。（二）巡回護(hù)士必須對大手術(shù)、特殊手術(shù)的患者進(jìn)行訪視，評估 患者的心理狀況，做好心理護(hù)理，消除患者的緊張心理；評估患者生 命體征、皮膚、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等。三、術(shù)中：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同評估患者，合理安置體位、 評估穿刺部位、術(shù)中物品是否準(zhǔn)備齊全、完好等。四、術(shù)后：病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同評估患者意識、生命體征、各種管道、手術(shù)切口敷料、皮膚、用藥等情況；病房護(hù)士 對患者進(jìn)行階段性評估，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī)，直至患者康復(fù)出院。圍手術(shù)期護(hù)理管理制度一、術(shù)前：（一）護(hù)理人員應(yīng)向患者作入院宣教，全面了解患者身體、

7、心理、 社會(huì)等情況，通過良好的語言交流，根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行健康教 育。（二）病區(qū)護(hù)士做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，雙人核對腕帶信息。（三）巡回護(hù)士在手術(shù)前一日對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解評 估患者的心理，向患者介紹手術(shù)前后應(yīng)做的準(zhǔn)備及術(shù)中考前須知，介 紹手術(shù)室的環(huán)境，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術(shù)。（四）手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與標(biāo)識，血型、藥物過敏試 驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況。（五）病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士必須嚴(yán)格查對“腕帶”等相關(guān)信息,認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單，確認(rèn)無誤后簽字。二、術(shù)中：（一）手術(shù)室護(hù)士接患者后，應(yīng)守護(hù)在患者身旁，妥善

8、安置患者體位，襯墊適宜、防止皮膚燒灼傷及壓力性損傷，約束帶松緊適宜、 防止肢體過度外展，防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（二）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫?！背绦颍不刈o(hù)士與主刀醫(yī)生、 麻醉師再次核對接受手術(shù)患者姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手 術(shù)部位與標(biāo)識，檢查無菌包內(nèi)無菌指示卡及手術(shù)器械、物品齊全、性 能完好后方可開始手術(shù)。（三）手術(shù)用藥、輸血等，要嚴(yán)格遵守查對制度和操作規(guī)范，認(rèn) 真做好雙人核對，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍并與麻醉醫(yī)師共 同核對無誤后才能執(zhí)行。（四）術(shù)中不閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不使用私人通訊工 具。（五）術(shù)中切除的病理標(biāo)本由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對手術(shù)名稱、 手術(shù)部位無誤后妥善保管，向

9、患者或家屬展示，標(biāo)本容器注明科別、 姓名、住院號，及時(shí)登記，按時(shí)送檢，標(biāo)本送檢時(shí)門衛(wèi)護(hù)士與送檢人 員嚴(yán)格交接查對，并在標(biāo)本送檢登記本上簽字。（六）無論手術(shù)大小和時(shí)間長短，巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須嚴(yán)格 把關(guān)術(shù)中各種物品的清點(diǎn)，確保清點(diǎn)無誤并記錄簽字后才能關(guān)閉切 口。（七）加強(qiáng)無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù) 操作常規(guī)。三、術(shù)后：（一）護(hù)送患者回病房或監(jiān)護(hù)室途中，巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察患者 呼吸、脈搏等的變化，防止管道脫出或液體外滲，注意保暖，注意保 護(hù)患者的隱私。（二）巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)患者交接記錄的規(guī)范要求，逐項(xiàng)認(rèn)真 與病房護(hù)士進(jìn)行交接，并做好記錄。（三）病房護(hù)士按照麻醉方式給予患者護(hù)

10、理，做好各項(xiàng)監(jiān)測，密 切觀察病情及傷口滲血、敷料等情況，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單 上。（四）手術(shù)后三日，巡回護(hù)士到病房向患者了解患者術(shù)后的狀況, 認(rèn)真聽患者的反映和希望，改進(jìn)患者期望的服務(wù)工程，提高手術(shù)室的 服務(wù)質(zhì)量。（五）病房護(hù)士根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，向患者及家屬交待注意事 項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理飲食，定期協(xié)助患者翻身拍背，防止并發(fā)癥發(fā)生， 認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)教育。特殊藥品及高危藥品管理制度一、特殊藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、細(xì)胞毒性 藥品等。二、毒、麻、精神類藥品管理：嚴(yán)格遵照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行， 加鎖雙人保管；使用毒、麻、精神類藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對處方、醫(yī)囑, 執(zhí)行時(shí)需雙人

11、核對。三、對于高危藥品的存放，要有特定位置并有醒目的標(biāo)識。四、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥物存 放區(qū)應(yīng)有醒目警示標(biāo)識。五、護(hù)士執(zhí)行高危藥品時(shí)，應(yīng)高度警惕，使用時(shí)應(yīng)雙人核對，麻精藥品使用后要登記剩余液和空安甑批號。六、高危藥品使用后15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察，使用過程中加強(qiáng)巡 視，注意療效和反響。病區(qū)藥品管理制度一、藥品應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，藥品柜保持清潔整齊。二、科室按需設(shè)定藥品基數(shù)，藥品的品種及數(shù)量（大輸液相對固 定數(shù)量）不宜過多。并按藥品種類、規(guī)格及性質(zhì)分類（內(nèi)服、外用、 注射等）整齊放置，標(biāo)識清晰。三、藥品發(fā)生沉淀、變質(zhì)、過期、藥瓶標(biāo)簽?zāi)：磺宓炔坏檬褂?。四、高危藥品?/p>

12、得與其它藥品混合存放，并有醒目標(biāo)識。五、藥品存放、保存嚴(yán)格按照藥品說明書要求執(zhí)行。六、消毒劑必須專柜放置，標(biāo)識清晰。七、按照藥品有效期的遠(yuǎn)近設(shè)置“左進(jìn)右出”的存放使用原那么。八、及時(shí)組織學(xué)習(xí)新藥的相關(guān)知識，確保用藥平安。用藥平安管理制度一、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，在執(zhí)行注射、輸液、 服藥等治療前必須認(rèn)真執(zhí)行“三查八對”制度及各項(xiàng)給藥操作規(guī)程。二、給藥人員必須是已注冊且經(jīng)過院內(nèi)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給 藥操作。三、以下人員必須在具備給藥資質(zhì)的帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行給藥 操作：（一）實(shí)習(xí)生 （二）助理護(hù)士（三）進(jìn)修生。四、嚴(yán)格按照平安給藥工作流程及操作規(guī)范給藥，及時(shí)了解各種 藥物在給藥過程中的考

13、前須知及藥物保存的特殊要求。五、給藥時(shí)應(yīng)向患者告知藥名、劑量、濃度、用藥過程中的注意 事項(xiàng)等，準(zhǔn)確掌握給藥方法和藥物的作用、副作用、給藥途徑等知識, 做到按時(shí)給藥。六、口服藥做到服藥到口，假設(shè)患者不在病室暫不給藥，在未發(fā)放服藥登記表記錄并交接班。七、使用麻精藥品時(shí)應(yīng)反復(fù)核對，保存并登記藥品安甑，交藥房 雙方核對確認(rèn)簽名。使用化療藥物時(shí)，必須嚴(yán)格遵守防護(hù)原那么。八、搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，雙人核對無誤 后方可執(zhí)行，保存空安甑。九、對易致過敏藥物在給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史及藥物不良反 應(yīng)史，以了解可能發(fā)生藥物反響的潛在危險(xiǎn)因素。十、患者或家屬提出疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)查清，并向患者或家屬解釋

14、 后方可執(zhí)行。十一、輸液執(zhí)行卡的粘貼以不遮蓋輸液瓶藥物使用說明和不影 響檢查藥液質(zhì)量為原那么。十二、各種注射藥物保存過程中應(yīng)以原包裝盒保存，不得隨意散 放或放在其它包裝盒內(nèi)保存，并有醒目的藥名、規(guī)格、數(shù)量等標(biāo)識。十三、配制藥液前應(yīng)嚴(yán)格檢查藥品有無過期，包裝和安甑有無污 染、破損，瓶口是否松動(dòng)，瓶體有無裂痕，藥液是否澄清，有無變質(zhì)、 異物，發(fā)現(xiàn)不合格藥品及標(biāo)簽不清不得使用。十四、各項(xiàng)給藥醫(yī)囑及藥物劑型變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者，假設(shè)患 者提出異議，應(yīng)及時(shí)核對。十五、配藥前準(zhǔn)確計(jì)算給藥劑量，根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、藥液量 及特殊的治療要求，選擇適宜的給藥器具、設(shè)備、穿刺部位。十六、特殊給藥（貴重藥品、毒麻

15、藥品、用量微小的藥品）劑量小 于藥品的單包裝計(jì)量時(shí)，應(yīng)先準(zhǔn)確抽取所需的給藥量，余量暫保存， 待給藥過程得到患者認(rèn)可、無異議后再棄掉，同時(shí)應(yīng)注意防止藥液的 損失、浪費(fèi)。十七、藥液缺乏一毫升時(shí)，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不 足兩毫升時(shí)，用兩毫升注射器抽吸。十八、嚴(yán)格按醫(yī)囑、藥品使用說明及配伍禁忌表要求配制藥液及 給藥，輸液配制后應(yīng)以瓶口貼覆蓋瓶口。十九、給藥過程中及給藥后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)觀察用藥后 的效果及不良反響，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。輸液平安管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行治療查對制度和無菌技術(shù)。二、嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸注溶液的檢查規(guī)范。（一）備用溶液嚴(yán)把三關(guān)：即將靜脈輸注溶液放入專用櫥內(nèi)時(shí)進(jìn) 行檢

16、查；護(hù)士從專用櫥內(nèi)取出靜脈輸注溶液時(shí)進(jìn)行檢查；配藥前進(jìn)行 檢查。（二）按規(guī)范檢查靜脈輸注溶液瓶的瓶蓋有無松動(dòng)，瓶身有無裂 縫，液體有效期及有無霉菌、異物、混濁、沉淀、變色等。（三）使用前三次檢查：即開瓶蓋前進(jìn)行檢查；配藥后進(jìn)行檢查;輸液或換液前再次進(jìn)行檢查。三、在輸液瓶上貼有床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、 用法、時(shí)間的瓶簽，注意勿覆蓋輸液瓶上原有藥名及濃度標(biāo)簽。四、嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥液，注意配伍禁忌，且現(xiàn)配現(xiàn)用。五、建立輸液記錄單，并詳細(xì)記錄相關(guān)內(nèi)容。六、使用特殊藥物如升壓藥等，輸液架上應(yīng)掛標(biāo)記，并遵醫(yī)囑嚴(yán) 格控制滴速，不得隨意改變滴速或停止用藥。七、行深靜脈穿刺實(shí)施輸液的病人，輸液不暢

17、時(shí)嚴(yán)禁擠壓或加壓 沖洗導(dǎo)管，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈護(hù)理常規(guī)，以防發(fā)生栓塞。八、靜脈推注藥物時(shí)，注射器上應(yīng)貼有加藥單標(biāo)簽，粘貼標(biāo)簽時(shí) 注意勿將注射器的刻度完全包裹，以便觀察注射器內(nèi)藥液的色、質(zhì)、 量。九、使用輸液（微量）泵輸（推）注藥液前，應(yīng)先檢查泵的性能 是否完好（特別是報(bào)警系統(tǒng)），再按操作流程正確連接導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī) 囑設(shè)置藥液速度，應(yīng)用過程中假設(shè)儀器報(bào)警須查明原因及時(shí)處理。微泵 針筒上應(yīng)貼有輸液標(biāo)簽，并記錄推注速度。如更改輸（推）注速度應(yīng) 有醫(yī)囑并及時(shí)在輸液卡上記錄。十、輸液過程中病人主訴不適或發(fā)現(xiàn)病人病情突然變化，應(yīng)立即 減慢或停止輸液，通知值班醫(yī)生，配合醫(yī)生對病情進(jìn)行判斷及處理， 妥善保存及處理

18、相關(guān)實(shí)物，并記錄在案。H一、輸液結(jié)束后，輸液單上注明結(jié)束時(shí)間，輸液單應(yīng)保存至病 人出院后三個(gè)月。十二、靜脈輸注化療藥物、青霉素類藥物、升壓藥及使用微量泵 時(shí)，須兩人核對簽名，更換上述補(bǔ)液時(shí)亦需兩人核對簽名。十三、當(dāng)患者或家屬疑似輸液、輸血、注射、藥物等對患者引起 不良后果時(shí)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)物封存。藥物使用觀察及不良反響處置制度一、護(hù)士在配藥、用藥過程中應(yīng)了解藥物的藥理作用及配伍禁 忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，經(jīng)常巡視，密切觀察患者有無不良反響。二、患者用藥過程中出現(xiàn)不良反響時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即停用并報(bào)告醫(yī) 生、護(hù)士長，配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。同時(shí)應(yīng)將藥物及物品進(jìn)行封 存、保管。三、嚴(yán)密觀察患者病情變化，認(rèn)真、客

19、觀、動(dòng)態(tài)地做好相關(guān)記錄。四、做好患者和家屬的解釋、安撫工作，使患者及家屬的身心傷 害降低至最小程度。五、出現(xiàn)藥物不良反響后，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)上報(bào)制度上報(bào)至護(hù)理 部。六、按照要求網(wǎng)報(bào)藥物不良反響報(bào)告，配合醫(yī)院藥物不良反響監(jiān) 測小組進(jìn)行調(diào)查。護(hù)理非懲罰性不良事件報(bào)告制度一、護(hù)理不良事件：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、 用藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者平安相關(guān)，非正常的護(hù) 理意外事件。二、無懲罰原那么：指在過失發(fā)生后，不是懲罰犯錯(cuò)者，而是尋求 導(dǎo)致過失發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)的流程。三、護(hù)士主動(dòng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理事件，并積極采取補(bǔ)救措施，防止對 患者造成人身損害的，不扣護(hù)理質(zhì)量分值，每報(bào)一例獎(jiǎng)勵(lì)

20、30元。四、不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，將按情節(jié)輕重給予 嚴(yán)厲處分。五、呈報(bào)事件分為三類：（一）事件發(fā)生后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)呈報(bào)（獎(jiǎng)勵(lì)）（二）事件在各項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）（三）患者投訴后的被動(dòng)補(bǔ)報(bào)。（每投訴一次扣除科室質(zhì)量分20分）四、護(hù)理部組織實(shí)施護(hù)士長夜查房制度并定期在護(hù)士長例會(huì)反響，對存在問題進(jìn)行分析，制定出相應(yīng)整改措施。五、對壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)及帶入壓瘡患者，執(zhí)行壓瘡預(yù)報(bào)審核，積極采 取措施，以降低難免壓瘡發(fā)生率，提高帶入壓瘡治愈率。六、對全院護(hù)理人員進(jìn)行平安教育，增強(qiáng)質(zhì)量平安意識，積極參 加質(zhì)量管理活動(dòng)。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年 度工

21、作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作安排。二、制定具體的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法，檢查和指導(dǎo)臨床護(hù)理工 作，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題以質(zhì)量反響單的形式反響科室，及時(shí)制定整 改措施。三、科室質(zhì)控小組對本科護(hù)理質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，認(rèn)真監(jiān)控并做好記 錄。護(hù)士長定期檢查隨時(shí)反響，每月質(zhì)控會(huì)分析總結(jié)，提出整改，共 同完成科室的護(hù)理質(zhì)量控制工作。四、根據(jù)上次檢查中各科存在的問題跟蹤檢查，反響整改情況， 建立反響機(jī)制。五、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并 作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。六、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新工程做好相關(guān)人員 培訓(xùn)并記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工

22、作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因 素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反六、處理措施：護(hù)理部對上報(bào)的護(hù)理不良事件作出初步判斷，對 可能導(dǎo)致患者損害的護(hù)理不良事件，立即指導(dǎo)、參與，幫助處理，力 求將患者的損害減至最小。七、護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對上報(bào)的護(hù)理不良事件 討論分析，只針對事件，隱去當(dāng)事人姓名。對于從事件中暴露出來的 流程問題，組織整改。急重患者、特殊患者及突發(fā)事件報(bào)告制度一、各科室發(fā)生重大搶救及突發(fā)事件時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告護(hù) 士長，護(hù)士長立即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù)情況報(bào)告護(hù)理部，以便 及時(shí)協(xié)調(diào)處理和組織力量進(jìn)行及時(shí)有效的救治。二、有涉及突發(fā)

23、公共衛(wèi)生事件（災(zāi)害、事故、甲類傳染病疫情、 中毒、社會(huì)平安事件等）和涉及政治、法律相關(guān)事件的患者入院時(shí)， 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長立即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù) 情況報(bào)告護(hù)理部。三、科室內(nèi)有精神疾患、自殺傾向、猝死患者搶救、潛在醫(yī)療糾 紛和投訴等特殊情況的患者，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長立 即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù)情況報(bào)告護(hù)理部。護(hù)理糾紛相關(guān)實(shí)物、護(hù)理文書封存管理制度一、患者在治療過程中出現(xiàn)不良反響時(shí)，如輸液、輸血、注射、 用藥等，當(dāng)班人員應(yīng)立即終止治療，并報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長以及上 報(bào)相關(guān)部門（正常工作日上報(bào)投訴辦公室；非正常工作日上報(bào)總值 班）。二、出現(xiàn)不良反響時(shí)，應(yīng)將相關(guān)實(shí)

24、物留下，進(jìn)行封存，包括剩余 藥液或血液、標(biāo)簽、配制藥品的注射器、安微、輸液器具、稀釋液體、輸液執(zhí)行單等。三、實(shí)物封存應(yīng)由醫(yī)患雙方都在場，封存的實(shí)物由院方保管。用藥錯(cuò)誤報(bào)告處理制度一、護(hù)士在執(zhí)行給藥時(shí)，假設(shè)發(fā)生錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士 長。給藥錯(cuò)誤包括給藥患者錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、 溶酶錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、微量泵或輸液泵使用失誤。二、報(bào)告及處理程序：（一）護(hù)士在發(fā)生用藥錯(cuò)誤時(shí)，需立即采取救治措施，同時(shí)報(bào)告 醫(yī)生和護(hù)士長，網(wǎng)報(bào)不良事件，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤需立 即口頭上報(bào)。（二）護(hù)理部接到嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告后，立即組織救治，上報(bào)分 管院領(lǐng)導(dǎo)。三、用藥錯(cuò)誤發(fā)生后，應(yīng)檢查用藥的醫(yī)囑

25、、給藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，包 括醫(yī)師的醫(yī)囑或處方是否有誤，護(hù)士執(zhí)行是否有誤。鼓勵(lì)患者參與護(hù)理平安管理制度一、護(hù)士在為患者護(hù)理的過程中，要為患者提供相關(guān)的健康教育 知識，主動(dòng)邀請患者參與護(hù)理平安管理，尤其是患者接受有創(chuàng)治療和 藥物治療時(shí)，對患者基本信息確實(shí)認(rèn)要有患者參與。二、協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。三、指導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和信息，并告知真實(shí)的信 息對診療服務(wù)質(zhì)量與平安的重要性。四、及時(shí)征求患者意見和建議，按要求召開公休座談會(huì)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度、定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量與平安管理分析討論會(huì)，強(qiáng)化 職業(yè)責(zé)任感。二、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，履行工作職責(zé)。三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操

26、作規(guī)程，如查對制度、交接班制 度、分級護(hù)理制度、患者平安管理制度、院內(nèi)感染制度、無菌技術(shù)操 作規(guī)范等。四、按要求執(zhí)行護(hù)理評估、告知及上報(bào)制度。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度一、科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室在用藥、輸血、治療、標(biāo)本采 集、圍手術(shù)期管理、平安管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理。二、科室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理以預(yù)防為主，護(hù)士在工作中應(yīng)嚴(yán)格 遵守規(guī)章制度和操作流程。三、加強(qiáng)平安教育，提高護(hù)士平安意識，重視護(hù)士應(yīng)急能力的培 訓(xùn)。四、科室出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任及護(hù)士長，及時(shí)組 織人員對事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證，采取必要的控制措施。五、按流程在規(guī)定時(shí)間上報(bào)不良事件，不得隱瞞不報(bào)或緩報(bào)。對 發(fā)生的事件及時(shí)組織人

27、員進(jìn)行分析、討論，總結(jié)。護(hù)理告知管理制度履行告知義務(wù)是尊重患者權(quán)利的需要，是維護(hù)患者知情同意權(quán)的 重要方式。也是護(hù)理人員自我保護(hù)的需要，能充分表達(dá)對患者的人文 關(guān)懷，有利于促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的理解與配合，保證護(hù) 理過程的平安順利。一、住院病人告知：介紹環(huán)境、設(shè)施、人員及各項(xiàng)規(guī)章制度，妥 善保管貴重物品，不得擅自離開醫(yī)院，對嬰幼兒，老年患者，精神障 礙患者告知家屬嚴(yán)加陪護(hù)看管，防止意外發(fā)生等。二、手術(shù)病人告知：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)護(hù)理配合及注意事 項(xiàng)。三、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知：操作的名稱、目的、必要性和操作方 法，取得患者的理解。操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者 的痛苦。操作后

28、要告知考前須知，以確?；颊咂桨?。四、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)前要告知：檢查目的、方法、考前須知等， 取得患者配合。五、出院告知：患者出院后疾病康復(fù)知識、正確用藥方法、飲食、 休息、功能鍛練、復(fù)診時(shí)間等。應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度一、保護(hù)性約束使用指征：（一）諳妄、昏迷、躁動(dòng)等意識不清 的危重患者；（二）特殊治療期間的臨時(shí)限制；（三）不配合治療的患 者；（四）精神障礙患者；（五）病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類 插管、引流管，防止發(fā)生墜床、管路滑脫、抓傷、撞傷等，保證患者 平安。二、對患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬講清約束的必 要性，取得患者及家屬的配合后方可實(shí)施約束?；颊呋蚣覍俨煌饧s 束那么需要簽

29、字注明。三、根據(jù)約束部位選擇恰當(dāng)?shù)募s束帶。四、做好約束處皮膚的護(hù)理，注意約束帶的松緊度，防止不必要 的損傷。五、認(rèn)真對患者進(jìn)行評估，使用約束用具后做好護(hù)理記錄。六、在約束期間，應(yīng)將患者肢體處于功能位置，觀察約束部位的 皮膚顏色，保證患者平安。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度一、護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范和護(hù) 理工作制度，防止發(fā)生職業(yè)暴露。二、護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)采取最基本的防護(hù)措施：（一）穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。（二）以下情況應(yīng)戴手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄 物及其污染物品時(shí)；接觸患者粘膜和非完整性皮膚時(shí)；清理傳染性患 者用過的物品及進(jìn)行清潔消毒時(shí)。（三）當(dāng)

30、患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發(fā)生噴濺時(shí)， 應(yīng)穿隔離衣、戴眼罩或面罩、穿鞋套等，防止污染。三、在護(hù)理傳染性疾病患者時(shí)，根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相 應(yīng)的隔離和防護(hù)措施，必要時(shí)采取雙向防護(hù)。四、及時(shí)清理各種被污染物品，防止造成二次污染及微生物傳 播。五、及時(shí)處理被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備，重復(fù)使用的醫(yī)療儀 器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。六、正確處理醫(yī)用垃圾，防止造成院內(nèi)感染。七、假設(shè)發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取緊急處理措施，并及時(shí)上報(bào)， 按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的身體檢查和預(yù)防治療。搶救藥品、物品管理制度（修訂）一、搶救車清潔、規(guī)范、整齊，定位放置，專人管理，不得任意 挪用或外借。二、病房按需設(shè)定搶救藥品

31、基數(shù)，并向藥劑科、護(hù)理部備案。三、搶救藥品定量、定位放置，標(biāo)簽清晰，每班清點(diǎn)有記錄，用 后及時(shí)補(bǔ)充。四、搶救儀器設(shè)備專人管理，定期保養(yǎng)，每周清潔、檢查并有記 錄。五、所有藥品、物品及一次性使用醫(yī)療用品均應(yīng)在有效期內(nèi)。六、發(fā)現(xiàn)儀器性能故障時(shí)掛上警示牌，及時(shí)報(bào)維修并上報(bào)護(hù)士 長，做好交接。七、護(hù)士長每周一總查一次、護(hù)理部不定期組織搶救物品、藥品 專項(xiàng)檢查映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記 錄。三、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴登記表，記錄投訴事件的內(nèi)容、調(diào) 查經(jīng)過、處理及整改等。四、護(hù)理部接到投訴后，按照護(hù)理投訴處理程序進(jìn)行受理， 及時(shí)反響給護(hù)士長

32、，催促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因, 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（一）給予當(dāng)事人批評教育。（二）當(dāng)事人認(rèn)真寫出書面檢查，上交護(hù)理部備案。（三）向患者及家屬賠禮抱歉，取得諒解。（四）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處分。六、護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例規(guī)定處理。七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，并按 醫(yī)院員工獎(jiǎng)懲細(xì)那么執(zhí)行，將有無投訴作為評優(yōu)評先及對護(hù)士長考 核的重要依據(jù)。護(hù)理平安管理制度（修訂）一、加強(qiáng)對護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中的護(hù)理行為管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士執(zhí) 業(yè)準(zhǔn)入制度。二、健全護(hù)理質(zhì)量管

33、理體系，成立護(hù)理平安質(zhì)控小組，定期組織 全面檢查，及時(shí)整改平安隱患。三、科室平安管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按 程序及時(shí)報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)。護(hù)士長為科室護(hù)理平安管理的 責(zé)任人。四、認(rèn)真落實(shí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作， 各科結(jié)合情況，制定切實(shí)可行的防范措施。五、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行查對制 度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人平安。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、護(hù)理不良事件報(bào)告制度、分級護(hù)理制 度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并 做好護(hù)理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防 止意外事故的發(fā)生。七

34、、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要 時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、跌倒、墜床、燙傷，定時(shí)翻身，防 止壓瘡的發(fā)生。八、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保用藥平安。九、搶救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定 人管理、定期消毒，三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救 器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備及清點(diǎn)交接。無菌物品標(biāo)識清晰， 保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。十、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等， 保證病人通行平安。十一、加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞 及時(shí)報(bào)告維修。十二、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等

35、電器，確保平安用電。十三、做好平安防盜及消防工作，加強(qiáng)陪護(hù)和探視人員的管理， 發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科。十四、認(rèn)真落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案、危重患者搶救護(hù)理預(yù) 案及護(hù)理人員的職業(yè)平安管理制度，防止意外傷害事件的發(fā)生。十五、對于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上 報(bào)護(hù)理部?；颊咿D(zhuǎn)科交接制度（修訂）一、接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)科室溝通，并告知患者及 家屬相關(guān)考前須知。二、轉(zhuǎn)科時(shí)陪同的醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接，保障醫(yī)療 信息資料連續(xù)性。三、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)，需進(jìn)行身份確認(rèn)。對意識不清、語言交流 障礙、新生兒等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己相應(yīng)信息的患者，由患者陪 同人員陳述患者的

36、相應(yīng)信息，并核對腕帶進(jìn)行確認(rèn)。四、轉(zhuǎn)科交接的患者包括急診與病房、手術(shù)室、ICU、介入科； 病房與病房、ICU、手術(shù)室、介入科；ICU與病房、手術(shù)室、介入科; 產(chǎn)房與病房、新生兒科；手術(shù)室與麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的轉(zhuǎn) 接等，必須填寫轉(zhuǎn)科病人交接護(hù)理記錄單，并雙方確認(rèn)簽名。交接流程與要求：（一）急診、病房、手術(shù)室、ICU、介入科、新生兒科、產(chǎn)房之 間的交接；.值班人員堅(jiān)守崗位，做好各項(xiàng)應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。.嚴(yán)格執(zhí)行住院患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。.危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)護(hù)士應(yīng)備好相應(yīng)的搶救物品和藥物，由護(hù)士參 與護(hù)送至相應(yīng)的科室。.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查問交班者，否那么出現(xiàn)問題由 接班者負(fù)責(zé)

37、。.交接內(nèi)容：患者生命體征、病情、用藥情況、皮膚狀況、各種 管道是否通暢等。.認(rèn)真如實(shí)填寫交接記錄并雙方簽名。（二）產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房、新生兒室之間的交接.值班人員堅(jiān)守崗位，做好各項(xiàng)應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行住 院患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。.病房護(hù)士送產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房時(shí)，應(yīng)向助產(chǎn)士做好產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張程 度、宮縮情況、胎心音、血壓等情況的交班。.助產(chǎn)士送產(chǎn)婦、新生兒回到病房后，應(yīng)向病房護(hù)士做好產(chǎn)婦出 血、血壓、宮縮和新生兒等情況的交班。.助產(chǎn)士或醫(yī)生送新生兒至新生兒科時(shí)，應(yīng)向值班護(hù)士做好胎 齡、新生兒評分、羊水、分娩方式等情況的交班。.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查問交班者，否那么出現(xiàn)問題由 接班者負(fù)責(zé)。

38、.認(rèn)真填寫交接記錄并雙方簽名。（三）手術(shù)室轉(zhuǎn)麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的交接.值班人員堅(jiān)守崗位，做好各項(xiàng)應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。手術(shù)結(jié)束，與 麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室、病房或ICU。.交接內(nèi)容包括：手術(shù)過程、各種引流管、輸液輸血、皮膚情況等。.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查問交班者，否那么出現(xiàn)問題由 接班者負(fù)責(zé)。.認(rèn)真如實(shí)填寫交接記錄并雙簽名?；颊咂桨厕D(zhuǎn)運(yùn)制度一、病人轉(zhuǎn)運(yùn)是指病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn) 到其他部門。二、在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責(zé)任 護(hù)士。檢查科室在檢查過程中對該病人平安負(fù)責(zé)。三、危重病人在轉(zhuǎn)運(yùn)前由醫(yī)生根據(jù)病情確定可以轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士清空 各引流液，妥善固定各種管道，通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥 物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)運(yùn)，以免耽誤病情。四、危重（躁動(dòng)）病人轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、 交代工作。五、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)運(yùn) 途中（或檢查時(shí)），護(hù)士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注 管道是否正常和隨身攜帶儀器的運(yùn)行。病人一旦出現(xiàn)意外