重癥患者轉(zhuǎn)運的專業(yè)實踐課件

1、重癥患者轉(zhuǎn)運的專業(yè)實踐 背景如 果某個地區(qū)每年有11000個重癥患者需要接受醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運，如若僅應(yīng)用普通救護車進行轉(zhuǎn)運，將有484位患者在轉(zhuǎn)運 12 h 內(nèi)死亡；若由專業(yè)人員進行轉(zhuǎn)運，只有66位患者死亡。一個專業(yè)化的人員梯隊，加上必要的裝備，可以每年挽救 400 多條生命。（1）（1）Bel l i ng an G ， O l ivi er T ， B atson S ， et a1 Comparison of a specialist retrieval team with current United Kingdom practice for the transport of critic

2、ally ill patients Intensive Care Med ， 2000 ， 26 ： 740 744重癥患者的轉(zhuǎn)運已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可忽視的重要內(nèi)容 。危重患者為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免地需要進行 院內(nèi)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運將患者置于一個移動的環(huán)境 中，可進一步影 響循 環(huán)和呼 吸功能的穩(wěn)定，甚 至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心搏呼吸驟停，其不良事件發(fā)生率達31.3 ,甚至68 。（2）（2 ） 趙偉英 ， Brendan G ， 陳三妹 ， 等危重患者安全轉(zhuǎn)運的研究現(xiàn)狀和展望J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 ， 2013 22 (2 )： 219 221重癥患者的轉(zhuǎn)運已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可忽視的重

3、要內(nèi)容 。背景2022/9/6與設(shè)備相關(guān)的危險事件轉(zhuǎn)運風(fēng)險禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。轉(zhuǎn)運并發(fā)癥1、死亡2、低氧，SpO210%并 10分鐘3、低血壓，血壓 20mmHg并 10分鐘4、人工氣道移位、脫出等，需要人工通氣或再次插管5、出血，失血量250ml6、心律失常，伴有血流動力學(xué)改變或需要緊急治療7、監(jiān)測用動、靜脈導(dǎo)管脫出8、胸引導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、外科引流管等導(dǎo)管移位9、神經(jīng)系統(tǒng)變化（顱內(nèi)高壓、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、顱內(nèi)出血等）41%38%5%19%實踐準(zhǔn)則中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010) 為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運過程，提高轉(zhuǎn)運安全性，減少不良事件的發(fā)

4、生，使醫(yī)務(wù)人員對重癥患者的轉(zhuǎn)運有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐，制定了中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南。本指南旨在為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁1： Even critically ill-patients can be ransported safely by experienced and trained personnel using appropriate equipment.訓(xùn)練有素的有經(jīng)驗的使用合適設(shè)備的人指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁3 ： Grou

5、nd or air transport may be employed depending on the urgerncy,feasibility and arailability.背景轉(zhuǎn)運方式：地面或空中轉(zhuǎn)運，依賴情況的急迫性、可行性和可用性。空中飛機轉(zhuǎn)運指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁5： The transport team should be trained to anticipate and manage any possible adverse events,medical or technical,during the transfer.運輸團隊?wèi)?yīng)該訓(xùn)練有素地預(yù)測和管理任何可能在轉(zhuǎn)運途中發(fā)

6、生的不良事件、醫(yī)療或技術(shù)問題。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁6： Coordination between the referring and receiving hospitals would facilitate prompt transfer to the definitve destination avoiding delay at the emergency or casualty.與接收醫(yī)院的協(xié)調(diào)將有利于快速轉(zhuǎn)運到目的地，避免緊急或意外事件耽擱轉(zhuǎn)運。指南到實踐的關(guān)鍵點橋梁7： Documentation of the transfer process and transfer of med

7、ical record and investigation reports are important for maintaining continuity of medical care and for medico-legal purposes.轉(zhuǎn)運過程的文檔和轉(zhuǎn)運的醫(yī)療記錄及調(diào)查報告非常重要，維持治療的連續(xù)性和合法性。如何落實重癥病人轉(zhuǎn)運步驟 1. Decision: 決定：2. Planning: 計劃：3. Implementing: 實施：4. Monitoring During the Transport：轉(zhuǎn)運期間監(jiān)測：決定需要轉(zhuǎn)運嗎？危重患者能否轉(zhuǎn)運，取決于轉(zhuǎn)運利益與風(fēng)險的綜合

8、評估。轉(zhuǎn)運目的：是因患者在現(xiàn)治療單位條件受限，轉(zhuǎn)往能得到更好救治，包括醫(yī)療設(shè)備的使用、明確疾病診斷和采取進一步治療方案的接收單位。意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，運轉(zhuǎn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險實施如何轉(zhuǎn)運？ 院內(nèi)轉(zhuǎn)運院際轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前必須明確 轉(zhuǎn)運前交流和合作 隨從人員 所需器材 轉(zhuǎn)運中監(jiān)護 院內(nèi)轉(zhuǎn)運-隨從人員至少由兩人陪同。其中一名是具備危重病護理資格，并經(jīng)過了為勝任轉(zhuǎn)運所進行的基礎(chǔ)培訓(xùn)和專項訓(xùn)練的護士。 當(dāng)患者病情不穩(wěn)定時，由醫(yī)師陪同，該醫(yī)師應(yīng)接受過氣道管理培訓(xùn)、高級生命支持培訓(xùn)、危重病治療培訓(xùn)或其它同類培訓(xùn)。 意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。 專業(yè)轉(zhuǎn)運

9、團隊是關(guān)鍵護士責(zé)任心不強，觀察不仔細(xì)，急救技能及應(yīng)變能力差，在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化時，不能有效處理，引起各種糾紛。 充分發(fā)揮轉(zhuǎn)運團隊間的溝通合作院內(nèi)轉(zhuǎn)運-所需器材（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（二）脈氧儀（三）充電功能的心電監(jiān)護除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30 min以上 意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運-所需器材（六）負(fù)壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品 、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的 輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑 最低要求的轉(zhuǎn)運設(shè)備必備設(shè)

10、備便攜監(jiān)護儀( 或標(biāo)準(zhǔn)血壓計) 、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導(dǎo)管、吸氧管、吸痰管、心電極片、脊柱固定設(shè)備、吸引設(shè)備、環(huán)甲膜穿刺針、外科消毒用品、穿刺用品、套管針( 各種型號) 、三通、輸液器、輸血器、膠帶、照明設(shè)備有條件應(yīng)具備設(shè)備呼氣末CO 2 監(jiān)測、便攜式呼吸機、成人/兒童呼吸回路、輸注泵、氣管切開手術(shù)器械、動脈導(dǎo)管和監(jiān)測設(shè)備、動脈導(dǎo)管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀及試紙轉(zhuǎn)運前患者的準(zhǔn)備針對性的處理原發(fā)疾病確?；颊邭獾赖陌踩源_保循環(huán)穩(wěn)定積極穩(wěn)定病情 意見5：轉(zhuǎn)運開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定， 并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理

11、。轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備妥善固定好靜脈管路轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運床的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備事先充電運轉(zhuǎn)前的準(zhǔn)備充足的氧氣轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備藥品、設(shè)備準(zhǔn)備充分轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備便攜式呼吸機轉(zhuǎn)運吸引器轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備各種導(dǎo)線整理束縛好轉(zhuǎn)運前的核對采用核對表以保證沒有忘記任何物品病人的核對設(shè)備的核對一定要在出發(fā)前再次評估病人，附著所有的運送設(shè)備和儀器并運轉(zhuǎn)這些設(shè)備和儀器，依照氣道，呼吸，循環(huán)，藥物，設(shè)備的順序會保證你不會忘記物品。（具體見附表轉(zhuǎn)運查檢表）部門協(xié)作轉(zhuǎn)運中質(zhì)量控制轉(zhuǎn)運患者或患者檢查時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化，及早識別病情變化信號，有序轉(zhuǎn)運 。1、轉(zhuǎn)運期間盡可能保持轉(zhuǎn)運前I C U

12、的監(jiān)測和治療水平 ，包括心電監(jiān)護、動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測 、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等，血管活性藥物 及鎮(zhèn)靜藥維持原有水平，以保持病情穩(wěn)定。2、全程嚴(yán)密觀察，尤其注意呼吸功能 、循環(huán)功能、氣道通暢性，以及各管道的有效性。床一床搬動前后常規(guī)檢查各類管道，妥善安置 。觀察潛 在的并發(fā)癥 ，識別病情變化的早期信號。對監(jiān)測水平劃分為如下 1級 必需 2級 強烈推薦 3級 理想 轉(zhuǎn)運途中的連續(xù)監(jiān)測監(jiān)測記錄 心電圖（1級） 脈搏血氧飽和度（1級） 非侵入性血壓（1級） 心率（1級） 呼吸頻率（1級）機械通氣患者測量氣道壓力（1級）呼氣末二氧化碳描記術(shù)（ 2級） 連續(xù)測量血壓（3級） 測量肺動脈壓（3級） 測量顱內(nèi)壓力

13、（3級） 測量中心靜脈壓（3級） 轉(zhuǎn)運途中的連續(xù)監(jiān)測 轉(zhuǎn)運結(jié)束后進行病情評估并記錄。對存在的問題備案。 以便改進，每月進行分析討論，持續(xù)質(zhì)量改進。不良事件 剛分為兩類。1、與病情相關(guān)：包括呼吸停止、心搏停止、脈搏血氧飽和 度低于90：血壓 降低 ，定義為收縮壓下降 大 于20 或收縮 壓低 于90m m H g(1m m H g： 0 133kPa)；血 壓增 高 ， 定 義為 收縮 壓升高大于20：嚴(yán)重心律失 常，定義為影響血流動力學(xué)或需要立即處理的(不包括偶 發(fā)的室性或房性早搏 )；神經(jīng)系統(tǒng)變化 (包括顱內(nèi)壓升高、 新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或顱內(nèi)引流量增加)或意識障礙 加重。 轉(zhuǎn)運后的質(zhì)量控

14、制轉(zhuǎn)運后的質(zhì)量控制 2、與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)：包括需要調(diào)整人工氣道或重新氣管插管 ： 動靜脈置管脫出： 任何導(dǎo)管的移位，包括胸腔引流管、腹腔引流管 、 腦部引流管、導(dǎo)尿管等；檢查等候時間過長 ；儀器沒備方面包括監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)松脫、氧氣不足、監(jiān)護儀及微泵電量不足等重癥患者轉(zhuǎn)運流程總結(jié)減少風(fēng)險The following are the protective factors for a smooth and safe IHT 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的防護措施1、Stabilization and preparation of critically ill-patients before IHT轉(zhuǎn)院前做好充足的準(zhǔn)備，使病

15、情最大程度的穩(wěn)定。2、Anticipating the adverse events and being prepared預(yù)計可能發(fā)生的不良事件并做好準(zhǔn)備。3、Comprehensive training of the transport team members轉(zhuǎn)運人員的專業(yè)培訓(xùn)。4、Customized transport equipment and knowledge of their functioning轉(zhuǎn)運設(shè)備常態(tài)化管理。5、Standardized practices and protocols and adhering to the same(Assessment;Control;Co