中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)課件

1、中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）王興鵬 許國(guó)銘 袁耀宗 李兆申整理2003-12-31 急性胰腺炎(AP) 是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上,大多數(shù)患者的病程呈自限性,20%30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%10%。一、術(shù)語(yǔ)和定義 根據(jù)國(guó)際AP專(zhuān)題研討會(huì)制定的AP分級(jí)和分類(lèi)系統(tǒng)(1992年,美國(guó)亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的AP處理指南(2002年,泰國(guó)曼谷),結(jié)合我國(guó)具體情況,規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語(yǔ)和定義,旨在對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用,并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。附：Ranson評(píng)分 11項(xiàng)早期客觀指標(biāo)(Ranson等)-入院

2、時(shí)或做出診斷時(shí)（最初48小時(shí)內(nèi)）-年齡55歲血糖11mmol/L血球比積下降10% BUN增加1.8mmol/L wbc16* 109/L血清鈣350u/L 動(dòng)脈氧分壓250u/L堿缺失4mmol/L估計(jì)液體隔離量6L_-注:(1)Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎。(2)具03項(xiàng)為輕度,45項(xiàng)為重度,611項(xiàng)危重(死亡率達(dá)60%) 。(3)液體隔離量(2天)指2天輸入液體總量減去總排尿量,表示積聚在腹膜后 間隙的液量。此數(shù)值指國(guó)外成人體積,應(yīng)用于國(guó)人和兒童數(shù)值遠(yuǎn)低于此值。(4)Ranson以后修改為9項(xiàng)指標(biāo)，去除LDH、AST和BUN,入院項(xiàng)目中加過(guò)去曾有AP發(fā)作史。(5)此指標(biāo)僅用于

3、入院48小時(shí)以內(nèi),在隨訪病情演變時(shí)意義不大。附：APACHE-II評(píng)分（0-4分）急性生理學(xué)變量+年齡因素+慢性健康狀況一、急性生理學(xué)變量 1、直腸肛溫 2、平均動(dòng)脈壓 3、心率 4、呼吸率 5、氧合作用 6、動(dòng)脈血PH 7、血清鈉 8、血清鉀 9、血清肌酐 （如有急性腎功能衰竭加倍計(jì)分） 10、血細(xì)胞比容 11、白血球計(jì)數(shù) 12、15-Glassgow 評(píng)分 13、動(dòng)脈或靜脈HCO 3二、年齡因素 44 45-54 55-64 65-74 75三、慢性健康狀況 凡有器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙等3.重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者: 局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊

4、腫,胰腺膿腫); 器官衰竭; Ranson評(píng)分3; APACHE2評(píng)分8; CT分級(jí)為D、E。(2) 臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎” 或“急性壞死性胰腺炎”,除非有病理檢查結(jié)果。 臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(二)其他術(shù)語(yǔ) 1.急性液體積聚:發(fā)生于病程早期,胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜。 2.胰腺壞死:增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織“ 3.假性囊腫:有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。 4.胰腺膿腫:胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚

5、,外周為纖維囊壁。 1.常見(jiàn)病因:膽石癥(包括膽道微結(jié)石),乙醇（酒精）,高脂血癥。 2.其他病因: 壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后 十二指腸乳頭旁憩室、胰腺分裂、壺腹周?chē)?、胰腺癌、血管?外傷性 高鈣血癥 腹部手術(shù)后 感染性(柯薩奇病毒,腮腺炎病毒,獲得性免疫缺陷病毒,蛔蟲(chóng)癥) 自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征),A12抗胰蛋白酶缺乏癥等。 3.經(jīng)臨床與影像!生化等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查 1.詳細(xì)詢問(wèn)病史:包括家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。 2.基本檢查:血清淀粉酶、肝功能、血脂測(cè)定、血糖及血

6、鈣測(cè)定;腹部B超。 3.深入檢查:病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原!CA19-9)測(cè)定;CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)!ERCP/核磁共振胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。四、AP診斷流程 (一)AP臨床表現(xiàn) 腹痛是AP的主要癥狀,位于上腹部,常向背部放射,多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐、發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。 除此之外,AP還可伴有以下全身并發(fā)癥:心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克,肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭;有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不

7、良;少尿和急性腎功能衰竭;耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病表現(xiàn),可發(fā)生于起病后早期,也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。 (二)輔助檢查 1.血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_(kāi)放飲食和病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常,應(yīng)綜合判斷。 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意:病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義,尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性測(cè)

8、定有互補(bǔ)作用。同樣,血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。 2.血清標(biāo)志物:推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP),發(fā)病72h后CRP150mg/L提示胰腺組織壞死，動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。 （Balthazar CT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)）A級(jí):正常胰腺。B級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大。C級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出。D級(jí):除C級(jí)外即胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變,胰周輕度滲出,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí):廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。AC級(jí):臨床上為MAP;DE級(jí)臨床上為SAP。4.建議: (1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中

9、的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變,排除其他疾病,可以診斷本病。 (2)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”,或“重癥AP傾向”。 (3)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此,必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-II指標(biāo)外,其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有:體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2;胸膜滲出,尤其是雙側(cè)胸腔積液;72后CRP150mg/L,并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。 五、AP處理原則 1.發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù):目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥。 內(nèi)容包括:血、尿常規(guī)測(cè)定,糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定;血糖測(cè)

10、定;心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測(cè);血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定;胸片;中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。 2.補(bǔ)液:補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。 3.鎮(zhèn)痛:疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下,可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,654-2等,因前者會(huì)收縮奧狄括約肌后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。 4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用:生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子

11、泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,除此之外,還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,主張?jiān)赟AP時(shí)使用。蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙?、足量?yīng)用。圖2 AP臨床處理流程圖 5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用:由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用,推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物,如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等 6.抗生素應(yīng)用:對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物為

12、一線用藥,療效不佳時(shí)改用抗生素,療程為714d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。 要注意真菌感染的診斷,臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能,可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥,同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。 7.營(yíng)養(yǎng)支持:MAP患者,只需短期禁食,故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),待病情趨向緩解,則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端,輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如能量不足,可輔以腸外營(yíng)養(yǎng),并觀察患者的反應(yīng),如能耐受,則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者,應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意患者

13、的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重,并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等,以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況,調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。 8.免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用:對(duì)于重癥病例,可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)制劑。 9.預(yù)防和治療腸道功能衰竭:對(duì)于SAP患者,應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況,監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物,包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等;給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群;應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥,如皮硝外敷。病情允許下,盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。10.中醫(yī)中藥: 單味中藥,如生大黃。 復(fù)方制劑,如清胰湯、柴芍

14、承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。 中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 參考文獻(xiàn)：生大黃除了導(dǎo)瀉作用外，還具有抑制胰酶活性、抑制巨噬細(xì)胞過(guò)度激活和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、減少炎性細(xì)胞因子和自由基釋放的作用，并能抑制血管通透性，維護(hù)腸道屏障的功能，免除腸道菌群移位。 目前，認(rèn)為在個(gè)體化綜合治療的前提下，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療有助于提高重癥胰腺炎非手術(shù)治療成功率。 11.AP(膽源性)的內(nèi)鏡治療:推薦在有條件的單位,對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP(膽源性),如果符合重癥指標(biāo),和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者,應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)。12.并發(fā)癥的處理: 1、ARDS是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥,處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,如甲基潑尼松龍,必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 2、急性腎功能衰竭主要是支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),必要時(shí)透析。 3、低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān),處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)使用血管活性藥物。4、彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。5、AP有胰液積聚者,部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察,部分會(huì)自行吸收,若假性囊腫直徑6cm,且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn),可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。6、胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。7、上消化道