中醫(yī)內(nèi)科學第四章4.脅痛課件

1、脅 痛教學目的與要求：1、了解脅痛定義和范圍；調(diào)攝與護理以及現(xiàn)代研究進展。2、熟悉脅痛病因病機、辨證要點及治療原則。3、掌握脅痛的證候特征，治療原則,診斷要點，證候分型的辨證論治。 一、【概說】（一）定義是因氣滯、血瘀、濕熱及實火或脈陰不足致肝絡(luò)不暢，臨床以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。 脅痛指什么【概說】（三）源流1、脅痛病名-首見內(nèi)經(jīng)。見素問臟氣法時論、素問 刺論、靈樞五邪、靈樞經(jīng)脈等篇章。指出主要與肝膽病變有關(guān)，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。2、后世醫(yī)家均在內(nèi)經(jīng)論述基礎(chǔ)上有進一步認識，隋巢元方諸源候論“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也”。指出，發(fā)病臟腑與肝膽、腎相關(guān)。宋

2、嚴用和濟生方認為病因主要與性志不遂有關(guān)。明張景岳景岳全書進一步指出脅痛病因與情志、飲食、房勞等關(guān)系密切，并分為外感與內(nèi)傷兩大類。3、在治法上證治匯補對病因和治則述較為全面?！爸我朔ジ螢a火為要，不可驟用補氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施。故凡木郁不舒又當疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也”。清葉天士臨證指南醫(yī)案對久痛入絡(luò)者善用辛香通絡(luò)，甘緩補虛，辛泄祛瘀等法，對事世影響很大?！靖耪f】（四）范圍脅痛可與現(xiàn)代醫(yī)學多種疾病相關(guān)：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經(jīng)痛等。上述疾病表現(xiàn)以脅痛為主要臨床表現(xiàn)者，均可按本篇論治。 四、病因病機脅-體表部位-非功能所示

3、，非臟腑所在，但人體是一個統(tǒng)一的整體，體表部位通過經(jīng)絡(luò)與內(nèi)在的臟腑相聯(lián)系。足厥陰肝經(jīng)-布脅肋脅肋疼痛足少陽之脈，其支者，循脅里；其直者，循胸過季脅不通則痛不榮而痛邪氣阻滯正虛失養(yǎng)氣滯瘀血濕熱陰虛失濡情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久病。三、【診斷】（一）診斷要點1、一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。2、疼痛性質(zhì)可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。3、反復發(fā)作史，且有情志、飲食不節(jié)、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等輔助檢查,有助于診斷。 四、【辨證論治】（一）辨證要點1、辨在氣在血 氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志變化起伏 血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚（二）辨治原則

4、：疏肝活絡(luò)止痛 治療原則要結(jié)合肝膽生理特點，遵循通則不痛、榮則不痛的原則，靈活運用。并權(quán)衡正之虛實，具體確立治法： 實證：理氣活血，清熱利濕，通絡(luò)止痛為法。 虛證：滋陰、養(yǎng)血柔肝通絡(luò)止痛為法。（三）分證論治 分五型論治 肝氣郁結(jié) 瘀血阻絡(luò) 肝經(jīng)濕熱 膽腑郁熱 肝陰不足1、肝氣郁結(jié)證（1）辨證分析：主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減；肝郁氣滯，脅絡(luò)失和。兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息；肝氣和胃、噯則氣舒。舌象：苔薄或薄白； 肝氣郁結(jié)之征。脈象：脈弦。（2）病機：肝氣郁結(jié)，脅絡(luò)失和。1、肝氣郁結(jié)（3）治法：疏肝解郁理氣止痛。（4）方藥：柴胡疏肝散。柴胡：枳實疏

5、肝解郁；香附：川芎行氣活血。 甘草：白芍養(yǎng)血柔肝。疏肝理氣，活絡(luò)止痛。（5）臨床加減：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之效?；鹬鳎杭又?、黃芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、枸杞以養(yǎng)陰柔肝。肝氣犯脾：加茯苓、白術(shù)、山藥以健運脾氣。肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。（2）病機：瘀血停積，脅絡(luò)痹阻。（3）治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。（4）方藥：血府逐瘀湯氣滯血瘀，胸脅刺痛，日久不愈者。 復元活血湯外傷、瘀血停積，胸脅刺痛，局部瘀腫者。（4）臨床應用加減：疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；脅下有癥塊者，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲，破瘀散結(jié)；久瘀

6、氣虛者，加黃芪、黨參等以補氣活血散瘀。（2）病機：溫熱蘊阻，肝膽失疏，脅絡(luò)失和。（3）治法：清肝利膽，行氣活絡(luò)。（4）方藥：龍膽瀉肝湯。 龍膽草：清瀉肝膽濕熱；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導濕下行；生地、當歸：養(yǎng)血益肝，以暢肝用。柴胡：疏肝解郁，引藥歸經(jīng)；甘草：調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃之弊。（5）臨床加減：脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛；嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。發(fā)熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃；小便黃赤，大便秘結(jié)者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除濕。膽結(jié)石者，加金錢草、海金砂、內(nèi)金等或用礬石散以化石排石。膽道蛔蟲者，先以烏梅丸

7、安蛔止痛，再予驅(qū)蛔。（2）病機：肝陰虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。（3）治法：養(yǎng)陰柔肝。（4）方藥：一貫煎。生地：養(yǎng)血滋陰，補益肝腎；沙參、麥冬、當歸、枸杞：益陰養(yǎng)血柔肝；川楝子：疏肝理氣止痛。（5）臨床應用：兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁豆、石斛、黨參，以健脾養(yǎng)陰。兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、百合以養(yǎng)心安神。兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜板、牡厲等化瘀軟堅。五、其他治法1、中成藥：龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。逍遙丸，用于脅痛屬肝郁脾虛者。柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。2、外治法：取大黃6g、木 3g、乳香3g、白芥子3g、冰 0.5g研面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣

8、止痛。小結(jié)1脅痛是指因脈絡(luò)痹阻或脈絡(luò)失養(yǎng)引起脅肋部疼痛的病證。2病位在肝膽，病機關(guān)鍵是脈絡(luò)痹阻或失養(yǎng)。3辨證應分清外感內(nèi)傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。4治療原則以“通則不痛”、“榮則不痛”為主。5五型分治：肝氣郁結(jié)，柴胡疏肝散； 瘀血阻絡(luò)，旋覆花湯； 肝經(jīng)濕熱，龍膽瀉肝湯； 膽腑郁熱，清膽湯； 肝陰不足，一貫煎。復習思考題1、何謂脅痛？2、脅痛的證候特征是什么？3、試述脅痛的病因病機。4、如何診斷脅痛？其與胸痛胃脘痛如何鑒別？5、脅痛的部位在肝膽，脅痛的辨證以氣血為要點，試說明之。6、脅痛的治療原則以通則不痛為依據(jù)，如何理解？7、肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)濕熱，肝陰不足的證治如何？病例討論 劉某，女，45歲，近一周來脅肋脹痛，痛引右肩胛部，生氣則加重，噯氣、腹脹、納少、舌紅偏淡，舌苔薄白，脈弦而長。曾在某院診斷