臨床路徑執(zhí)行表單

1、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷先天性多發(fā)性件軟竹瘤（ICD-10：Q78.403）；行腫瘤切除、截卄矯形、內(nèi)固定術(shù)患者姓劃性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日天時間住院第1天詢問病史及體格檢查同上級醫(yī)師商討初步診療訃劃制左初步治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師査房等病歷書寫住院第2天上級醫(yī)師查房確左活檢方式及部位行病變活檢術(shù)進一步完善病歷資料收集各項檢査結(jié)果、評估病情必要時請相關(guān)科室會住院第3天（術(shù)前日）上級醫(yī)師査房根據(jù)病理結(jié)果評估和決定手術(shù)治療方案完成査房記錄同患者及家屬交待病情，圍手術(shù)期注診療工作開檢査檢驗單診、協(xié)助治療合并癥意事項簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意

2、書、委托書等備血麻醉醫(yī)師訪視病人并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準備長期醫(yī)囑：計科護理常規(guī)二級護理飲食疼痛護理評估臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型重點尿便常規(guī)醫(yī)囑凝血分析生化、電解質(zhì)檢查傳染疾病篩查胸部平片、心電圖股計正側(cè)位平片股計CT、磁共振全身骨顯像長期醫(yī)囑：限制患肢活動臨時醫(yī)囑：行病灶活檢術(shù)必要時止痛治療長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：明日在硬膜外麻醉或全麻下行腫瘤切除、截計矯形、植骨、內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試術(shù)前備皮術(shù)前灌腸術(shù)前留置尿管配血護理工作變異入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施）入院護理評估觀察患肢情況無有，原因：觀察想肢活檢后感覺、運動變化觀察患肢有無腫脹無有，原因：做好術(shù)前準備提示術(shù)前禁食水術(shù)前心理護

3、理口無口有，原因：時間天（手術(shù)日）護士簽名醫(yī)師簽名住院第術(shù)前術(shù)后住院第天（手術(shù)后第1天）診療工作進行術(shù)晨術(shù)前準備必要時行術(shù)前補液手術(shù)向患者及家屬交待手術(shù)大致過程，術(shù)中所見，術(shù)后注意事項完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師査房完成常規(guī)病程記錄觀察體溫、血壓、心率等生命體征觀察患肢遠端遠端長期醫(yī)囑：完成術(shù)后病程觀察有無嚴重并發(fā)癥及時對癥處理長期醫(yī)囑：運動情況重點醫(yī)囑護理工作臨時醫(yī)囑：術(shù)前補液斗術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記量抗菌藥物使用心電監(jiān)護吸氧觀察患肢感覺運動胃粘膜保護劑臨時醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉或全麻下行腫瘤切除、截骨嬌形、植丹、內(nèi)固建術(shù)復(fù)查血常規(guī)必要時輸血補液鎮(zhèn)痛觀察患者病情變化做好引流量

4、等記錄定時測生命體征長期醫(yī)囑：竹科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記臨時醫(yī)囑：復(fù)査血常規(guī)補液生活護理觀察患肢感覺運動變化變異eqoac(,)無有，原因：eqoac(,)無有，原因：指導(dǎo)患者行功能鍛煉口無口有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第天（術(shù)后第2住院第天（術(shù)后第3天）住院第_天（術(shù)后第4天）天）上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥指導(dǎo)功能鍛煉診療工作長期醫(yī)囑：卄科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食上級醫(yī)師査房完成病程記錄可拔除引流管攝術(shù)后平片指導(dǎo)功能鍛煉與病理科醫(yī)生聯(lián)合查房，分析病理類型長期醫(yī)囑：竹科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食上級醫(yī)師査房評估手術(shù)及傷口愈合情況根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)患者泄期復(fù)查明確是否可出院完善相關(guān)病歷記錄向患者及家屬交待病情、術(shù)后注意事項復(fù)查時間及頻率指導(dǎo)功能鍛煉出院醫(yī)囑：出院帶藥逹好門診換藥時間、拆線時間、復(fù)重點醫(yī)囑護理工作患肢抬高若相關(guān)檢查無明顯異常，可停用抗生素臨時醫(yī)囑：換藥醫(yī)囑觀察患者病情變化指導(dǎo)功能鍛煉患肢抬高臨時醫(yī)囑：拔引流管攝股計正側(cè)位觀察患者病情復(fù)査相關(guān)檢査eqoac(,