外科學(xué)課件：泌尿男生殖系統(tǒng)感染

1、泌尿男生殖系統(tǒng)感染泌尿男生殖系統(tǒng)感染 定義 泌尿男生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應(yīng)，是泌尿外科最常見的疾病之一，一般指普通致病菌引起的非特異性感染。泌尿系統(tǒng)感染臨床上常稱為尿路感染（UTI）。泌尿男生殖系統(tǒng)感染 流行病學(xué) 尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病 年齡、性別相關(guān)的UTI流行病學(xué) 年齡（歲） 發(fā)病率（%） 危險因素 女 男1 0.7 2.7 包皮過長，GU解剖學(xué)異常15 4.5 0.5 GU解剖學(xué)異常615 4.5 0.5 GU功能異常1635 20 0.5 性交、應(yīng)用陰道隔膜3665 35 20 手術(shù)、前列腺梗阻、導(dǎo)尿65 40 35 尿失禁、導(dǎo)尿

2、、前列腺梗阻 GU：泌尿生殖系泌尿男生殖系統(tǒng)感染 致病菌 非復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性下尿路感染其他泌尿男生殖系統(tǒng)感染 發(fā)病機(jī)制 正常菌群與致病菌的抑制平衡 正常尿液具有清除泌尿道病原體的特性 排尿活動與膀胱有效的排空的作用 泌尿道粘膜的屏障作用 細(xì)菌的毒力 血型 人類白細(xì)胞抗原 內(nèi)分泌因素泌尿男生殖系統(tǒng)感染 誘發(fā)因素 尿路梗阻 機(jī)體抗病能力減弱 醫(yī)源性因素 女性尿道解剖因素 尿流改道 腎臟移植 老年 泌尿男生殖系統(tǒng)感染 感染途徑 上行性感染 血行感染 淋巴感染 直接感染泌尿男生殖系統(tǒng)感染 診斷方法尿液檢查 標(biāo)本的采集 尿液鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng) 定位檢查 癥狀 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 膀胱鏡影像學(xué)檢查 KUB I

3、VP B超 CT 膀胱尿 道造影 放射性核素檢查等泌尿男生殖系統(tǒng)感染 治療原則 目的在于消滅致病菌，緩解癥狀，防止腎功能損害及感染的擴(kuò)散。 一般治療：營養(yǎng)、支持，多飲水 針對患者的癥狀對癥處理 合理應(yīng)用抗生素 去除誘發(fā)尿路感染的病變上尿路感染上尿路感染 腎 臟 腎盂腎炎 腎乳頭壞死 腎 臟 腎皮質(zhì)化膿性感染 腎周圍炎和腎周圍膿腫 膿腎 急性腎盂腎炎 病因女性發(fā)病多于男性，兒童期、新婚期、妊娠期、老年期上行性感染 細(xì)菌從輸尿管 腎盂 腎實(shí)質(zhì)血行性感染 細(xì)菌從血 腎小管 腎盂急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)發(fā)熱：突發(fā)、體溫較高可伴有全身癥狀 腰痛：單側(cè)或雙側(cè)，腎區(qū)壓痛、脊肋角叩擊痛明顯膀胱刺激癥狀：尿頻、尿

4、急、尿痛、血尿等急性腎盂腎炎 診 斷 典型癥狀：發(fā)熱 腰痛 膀胱刺激癥狀實(shí)驗室檢查：血常規(guī) 血沉 尿常規(guī) 尿培養(yǎng)影像學(xué)檢查： 急性腎盂腎炎 治 療 全身治療 抗生素治療 對癥治療 下尿路感染急性細(xì)菌性膀胱炎 病 因 膀胱內(nèi)在因素 尿路梗阻神經(jīng)系統(tǒng)異常急性細(xì)菌性膀胱炎 臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀： 尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感、血尿、急迫性尿失禁全身癥狀： 不明顯，體溫正?；騼H有低熱，有合并癥時可出現(xiàn)高熱急性細(xì)菌性膀胱炎 診 斷 臨床表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗室檢查 急性細(xì)菌性膀胱炎 治 療抗生素應(yīng)用對癥治療雌激素替代治療男性生殖系統(tǒng)感染為一組疾病，具有相似的臨床表現(xiàn)感染可從一個部位波及到另一個部位，可波及生殖系

5、統(tǒng)的任何部位包括急、慢性前列腺炎，急、慢性附睪炎，急性睪丸炎，精囊炎等前列腺炎 分 類 急性細(xì)菌性前列腺炎 型慢性細(xì)菌性前列腺炎 型慢性非細(xì)菌性前列腺炎 型 （慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征） 前列腺痛 型 （無癥狀性前列腺炎） Meares-Stamey分類 （ 新分類法）前列腺炎病因及發(fā)病機(jī)制型：病原體感染為主要致病因素，多為血行感染型：病原體感染亦為主要致病因素，逆行感染為主型：發(fā)病機(jī)制未明，病因?qū)W十分復(fù)雜 病原體感染； 排尿功能障礙； 精神心理因素 神經(jīng)內(nèi)分泌因素； 盆腔相關(guān)疾病因素； 氧化應(yīng)激學(xué)說； 免疫反應(yīng)異常型：缺少相關(guān)研究資料，可能與型部分病因與發(fā)病機(jī) 制相同重要誘發(fā)因素：

6、陰酒、辛辣食物、久坐受涼、不適當(dāng)性活動等 前列腺炎 診 斷臨床癥狀 體格檢查 實(shí)驗室檢查 影像學(xué)檢查 器械檢查 慢性前列腺炎 診 斷 慢性前列腺炎診斷建議 必需項目 病史/體格檢查（包括直腸指診）/尿常規(guī)/前列腺液 推薦項目 下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法” 可選擇項目 實(shí)驗室檢查 精液常規(guī)/尿細(xì)胞學(xué)/PSA 器械檢查 尿流率/侵入性尿動力學(xué)檢查/尿道膀胱鏡 影像學(xué)檢查 超聲 前列腺穿刺活檢 前列腺炎 治 療 抗菌治療 對癥治療 綜合治療 手術(shù)治療 附睪炎 急 性 慢 性 病 因輸精管腔逆行感染淋巴系統(tǒng)蔓延化學(xué)性輸尿管異位開口急性遷延 部分無急性病史 病 理附睪上皮水腫、脫落，膿性

7、分泌物阻塞管腔，晚期可形成瘢痕閉塞管腔附睪稍硬，結(jié)節(jié)樣改變，纖維組織增生，顯微鏡下可見大量瘢痕，管腔阻塞，白細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤 臨床表現(xiàn)疼痛、附睪腫脹、高熱附睪與睪丸分界不清楚局部輕度不適 附睪局限性增厚或增大，與睪丸分界清楚 診 斷實(shí)驗室 超聲 同位素體格檢查 超聲 治 療抗感染治療 一般處理外科處理藥物治療效果不理想一般不輕易行附睪切除泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核 發(fā)病原理 人類對結(jié)核菌易感，但對感染后發(fā)展成結(jié)核病具有很強(qiáng)的抵抗力 感染的反應(yīng)細(xì)菌的數(shù)量和 毒力的大小機(jī)體獲得性細(xì)胞免疫和延遲過敏反應(yīng)Pathogenesis of TBIn genitourinary systemBilate

8、ral renal cortex(pathologic disease) TB in lung(primary disease)Extend into renal medullaBilateral clinical renal TBExtend into renal medullaUnilateral clinical renal TBCoalescence of leasions in renal cortexesNo clinical renal TBCoalescence of bilateral renal TBU. Clinical renal TBBilateral clinica

9、l renal TBNo coalescenceOf contralateralRenal cortex lesionBlood steamHigh resistanceLow sensitivityLow resistanceHigh sensitivity泌尿系統(tǒng)結(jié)核 臨床表現(xiàn)早期無任何癥狀初期癥狀為尿頻典型癥狀為尿頻同時伴有尿痛、尿急血尿 以終末血尿居多膿尿 嚴(yán)重者呈米湯樣局部癥狀不常見全身癥狀不明顯 部分患者可有高血壓泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷癥 狀 常 規(guī) 培養(yǎng)尿液檢查 抗酸染色 結(jié)核菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷 影像學(xué)檢查 超聲診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核價值有限,可觀察到腎臟大小、輪廓、

10、回聲的改變,腎積水、輸尿管梗阻等病變,定位診斷較好,形態(tài)細(xì)節(jié)顯示較少,對結(jié)核病變的定性診斷特異性不高?？勺鳛槌踹x檢查手段。 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷 腹部平片 腎影大小和形狀 鈣化 （1）腎鈣化 （2）輸尿管結(jié)核鈣化 （3）膀胱結(jié)核鈣化 全腎鈣化泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷 靜脈尿路造影腎小盞擴(kuò)張及蟲蝕樣改變 干酪空洞 腎盂、腎盞狹窄擴(kuò)張 無功能一側(cè)腎不顯影、對側(cè)積水 膀胱攣縮輸尿管狹窄并腎積水 腎結(jié)核球尿道結(jié)核 A: 5min 雙側(cè)腎盂、腎盞顯影, 左上組腎小盞顯影淡,杯口加深 B、C:15-30min 左上組小盞杯 口仍顯示加深且邊緣毛糙 右腎上組腎盞破壞 腎實(shí)質(zhì)膿腔 左腎盂痙攣 輸尿管邊緣毛糙 腎盂

11、腎盞積水變形 輸尿管蟲蝕樣改變 輸尿管僵直 空洞 輸尿管狹窄泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷 逆行造影 全腎破壞嚴(yán)重,由于腎功能低下或功能完全喪失,靜脈尿路造影不能顯示結(jié)核性病變時可選用,膀胱攣 縮為禁忌癥,膀胱急性炎癥期亦不適宜進(jìn)行。 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷 CT典型的腎結(jié)核可以顯示 腎皮質(zhì)菲薄,腎外周部可見邊緣模糊的低密度灶,干酪壞死物排出后可見不規(guī)則多房腔, CT值接近水的密度,與之相連的腎盞出現(xiàn)不同程度的變形;干酪壞死腔可見不規(guī)則的鈣斑或鈣性弧形陰影,有積水存在時可見擴(kuò)張的腎盂陰影。 A: 右腎多發(fā)囊狀低密度占位性病 變(干酪空洞),腎實(shí)質(zhì)菲薄,強(qiáng) 化明顯低于左腎,腎盂壁明顯 增厚 B: 延遲增強(qiáng)掃

12、描右腎囊性病變 仍呈低密度 C: 延遲增強(qiáng)掃描右輸尿管壁毛 糙、增粗 A: 增強(qiáng)掃描(動脈期),右腎體積增大 B :增強(qiáng)掃描(排泄期),右腎外 腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度遠(yuǎn)低于左側(cè),外側(cè)可見 側(cè)片狀低強(qiáng)化區(qū),腎盂擴(kuò)張,局限性皮質(zhì)無強(qiáng)化區(qū),右后部可見囊狀 壁增厚,右腎排泄功能明顯低低密度灶,邊緣部高密度灶,腎盂壁增厚 于左側(cè) 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 診 斷膀胱鏡檢查 膀胱攣縮容量50ml為禁忌癥 輸尿管口 急性 周圍結(jié)核 結(jié)核 病變 性膀 胱炎 結(jié)核性潰瘍 結(jié)核性肉芽腫 高爾夫洞口狀輸尿管口 膀胱壁纖維化瘢痕泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性疾病,不能自愈治療

13、方式應(yīng)根據(jù)患者全身和患腎情況進(jìn)行選擇泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療 藥物治療 In 1943 Streptomycin In 1946 Para-aminosalicylic acid In 1952 Rimifon(Isoniazid) In 1966 Rifampicin泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療 藥物治療：適用于早期腎結(jié)核及術(shù)前準(zhǔn)備 一線藥物：異煙肼 利福平 鏈霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 二線藥物： 環(huán)絲氨酸 乙硫異煙胺 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療異煙肼: 300mg p.o. Qd for 6 months利福平: 600mg p.o. Qd for 6 months吡

14、嗪酰胺: 1.5g p.o. Qd for 2 monthsAll about medicine can kill the Mycobacteria tuberculosis in marophagesHigh dosage QD can : elevate drug concentration and improve the effectiveness decrease the possibility of drug resistance 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療 藥物治療過程中的隨訪： 尿常規(guī) 血沉 每月1次 尿結(jié)核菌培養(yǎng) KUB+IVP (必要時進(jìn)行) 泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療 手術(shù)治療藥物治療

15、6-9個月無效,腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者泌尿系統(tǒng)以外無活動性結(jié)核術(shù)前藥物治療至少2周,保留腎臟的手術(shù)至少4周術(shù)前評估對側(cè)腎功能術(shù)后繼續(xù)藥物治療至少1年泌尿系統(tǒng)結(jié)核 治 療腎結(jié)核病灶清除術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)整形手術(shù) 腎結(jié)核對側(cè)腎積水腎結(jié)核對側(cè)腎積水常誤診為雙側(cè)腎結(jié)核1953年由吳階平提出腎結(jié)核對側(cè)腎積水較晚的患者中發(fā)病率達(dá)到15%腎結(jié)核對側(cè)腎積水 發(fā)病原理輸尿管口由于結(jié)核性潰瘍纖維化而狹窄輸尿管下段由于結(jié)核病變狹窄膀胱攣縮輸尿管口周圍結(jié)核病變疤痕形成，輸尿管口閉合不全腎結(jié)核對側(cè)腎積水 臨床表現(xiàn)與晚期腎結(jié)核癥狀相同,腎積水的局部癥狀不明 顯，全身情況多較衰弱，突出的表現(xiàn)為嚴(yán)重的 膀胱結(jié)核的癥狀。腎功能不全的癥狀：貧血、水腫、酸中毒等。腎結(jié)核對側(cè)腎積水 診 斷酚紅腎功能試驗 可以作為初步檢查靜脈尿路造影 常規(guī)方法常不顯影腎穿刺造影 方法較好膀胱反流造影 應(yīng)該慎用其他： 超聲 CT腎結(jié)核對側(cè)腎積水 治 療需要解決的問題腎結(jié)核的治療 膀胱結(jié)核、膀胱攣縮的治療腎和輸尿管積水的治療如何保留和恢復(fù)積水腎的功能是處理疾病的核心治療的先后順序應(yīng)根據(jù)積水腎的功能情況來決定腎結(jié)核對側(cè)腎積水 治 療如果腎積水較輕，腎功能及一般情況較好,能耐受手術(shù),尿素氮在18mmol/L(50