圍手術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南(2014)課件

1、圍手術(shù)期肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南（2014）概念 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）是右心導(dǎo)管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。通過(guò)PAC可以測(cè)定多種心臟、血液相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)估心肺功能及其病變的嚴(yán)重程度。 應(yīng)用電極導(dǎo)管還可以進(jìn)行心臟電生理研究、行心內(nèi)臨時(shí)起搏、經(jīng)中心靜脈及肺動(dòng)脈給藥等。 因此，PAC是對(duì)心臟病和休克患者進(jìn)行診斷和治療、觀察病情和評(píng)估療效的較為準(zhǔn)確的方法之一。Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史 1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過(guò)注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并

2、被醫(yī)院解雇。 1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。 1956年，Werner Forssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了無(wú)需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動(dòng)脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。2014指南目錄一、臨床應(yīng)用指征和禁忌癥二、PAC放置的基本設(shè)備和操作三、PAC參數(shù)的正常值及其解釋四、PAC并發(fā)癥五、基于SvO2的臨床診斷與治療圖解一、臨床應(yīng)用指征和禁忌癥 高?；颊?、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)以及具備符合條件人員的情況下，推薦使用PAC?？纱_保心室滿

3、意的液體負(fù)荷、指導(dǎo)血管活性藥物和正性肌力藥的使用。 禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌。對(duì)于三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心房或右心室腫瘤、法樂(lè)氏四聯(lián)癥等病例一般不宜使用。嚴(yán)重心律失常、凝血功能障礙、近期放置起搏導(dǎo)管者常作為相對(duì)禁忌證。二、PAC放置的基本設(shè)備和操作（一）基本設(shè)備1、PAC 和相關(guān)物品，包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、帶靜脈擴(kuò)張器和旁路輸液管的靜脈擴(kuò)張鞘、PAC、導(dǎo)管保護(hù)套、壓力測(cè)量裝置。2、PAC 種類(lèi)目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，包括二腔、三腔、四腔、五腔、六腔導(dǎo)管。分別可測(cè)定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指標(biāo)。導(dǎo)管置入15-20cm時(shí)可出現(xiàn)低平的靜脈波形繼續(xù)行進(jìn)，隨血

4、流漂之肺動(dòng)脈，標(biāo)志：肺動(dòng)脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。三、PAC參數(shù)的正常值及其解釋?zhuān)ㄒ唬┣柏?fù)荷相關(guān)參數(shù)1、中心靜脈壓（CVP）PAC 的一個(gè)通道位于上腔靜脈或右心房時(shí)，可以直接測(cè)定CVP 和右房壓（RAP），其正常值范圍410mmHg。 小于4mmHg 表示 心腔充盈欠佳或血容量不足， 高于12mmHg 表示 右心功能不全或輸液超負(fù)荷。測(cè)定CVP時(shí)應(yīng)注意，不應(yīng)僅以CVP的單次測(cè)定值來(lái)決定體內(nèi)的容量狀態(tài)，應(yīng)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察CVP變化，特別是液體負(fù)荷試驗(yàn)，來(lái)判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系 。（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)2.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）如無(wú)肺血管病變，PAWP可反映左房壓；如無(wú)

5、二尖瓣病變，PAWP可間接反映左室舒張末期壓力（LVEDP），可幫助判斷左室的前負(fù)荷。其正常值范圍6-12mmHg。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，提示可能存在低血容量。如果SVI降低，PAWP大于18mmHg，通常反映左心功能衰竭， PAWP大于25mmHg，可能存在急性肺水腫。PAWP在反映LVEDP時(shí)，如存在主動(dòng)脈反流、肺切除或肺栓塞時(shí)分支血管血流明顯減少、左室順應(yīng)性降低時(shí)，則PAWP低于LVEDP。相反如存在氣道壓增加、肺靜脈異常、心動(dòng)過(guò)速、二尖瓣狹窄等病變時(shí)，PAWP高于LVEDP。3.右心室舒張末期容積（RVEDV）容量型PAC具有直接測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）的功能，其

6、正常范圍40-60%；通過(guò)SV/EF%計(jì)算可以獲得RVEDV,其正常值范圍為100-160ml（ RVEDV I：60-100ml/m2）；RVEDV不會(huì)受到胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高的影響，且不論靜態(tài)或動(dòng)態(tài)情況下，與SVI均具有很好的相關(guān)性。（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)1.體循環(huán)阻力（SVR）正常值800-1200dynes/sec/cm-5 小于800dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力低，可能使血壓降低，如藥物影響、敗血癥等。大于1200dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力高，可能會(huì)影響心臟射血功能和器官組織的血液灌注。（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)2.肺循環(huán)阻力（PVR）

7、正常值為120-240dynes/sec/cm-5大于250dynes/sec/cm-5，提示肺血管阻力增高，如原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)2.右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）容量型PAC具有測(cè)定RVEF和RVEDV的功能RVEF正常值范圍為40-60%，常會(huì)受到右心室前負(fù)荷、右心室收縮力和后負(fù)荷的影響基于RVEF大小，結(jié)合CVP/RAP和PVR 可以協(xié)助診斷右心室功能衰竭。3.心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO 是指左或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血容量。正常成人的CO 為56L/min，CI 的正常值為2.54L/min.m

8、2。CO是全身氧供（DO2）的主要決定因素。應(yīng)用PAC，以溫度稀釋法測(cè)定CO，在臨床應(yīng)用廣泛，且臨床意義重大。心臟指數(shù)(CI)是以CO 除以體表面積得出的，成為比較不同個(gè)體心臟排血功能的更為可靠的參數(shù)。（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)當(dāng)肺部疾病引起肺血管阻力增加時(shí)，PAP 升高而PAWP 可正?；蚱?。左心功能衰竭時(shí)，PAP 升高，PAWP 也升高。以此可鑒別肺動(dòng)脈高壓是心源性還是肺源性。2. CVP/RAP見(jiàn)前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)。3. PAWP/LAP見(jiàn)前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)。（四）壓力相關(guān)參數(shù)（五）全身氧供需平衡參數(shù)1.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）是衡量機(jī)體氧供需平衡的綜合指標(biāo)，不僅反映呼吸系統(tǒng)的氧合功能，

9、也反映循環(huán)功能和代謝的變化。其正常值范圍為70%75%。相對(duì)應(yīng)的PvO2 為3540mmHg。SvO2 小于60%，反映全身組織氧合受到威脅，小于50%表明組織缺氧嚴(yán)重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常為測(cè)定不準(zhǔn)確。（五）全身氧供需平衡參數(shù)2.氧供（DO2）（需動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果）指單位時(shí)間內(nèi)由左室向全身組織輸送的氧總量。受呼吸、循環(huán)和血液系統(tǒng)影響。借助PAC獲得的CO 以及血?dú)饨Y(jié)果，可以對(duì)重癥患者DO2 進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。DO2=COCaO210 =COHbSaO21.39DO2 的正常范圍為：6001000ml/min；麻醉期間DO2 的臨界值為330ml/min.m2 或78ml/kg.

10、min。3.氧耗量（VO2）（需血?dú)饨Y(jié)果）單位時(shí)間內(nèi)組織細(xì)胞實(shí)際消耗的氧量，代表全身氧利用的情況，并不代表對(duì)氧的實(shí)際需要量。CvO2 代表組織代謝后循環(huán)血液中剩余的氧。通過(guò)PAC 測(cè)定的CO 以及動(dòng)脈、混合靜脈血血?dú)?，即可?shí)現(xiàn)對(duì)VO2 的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。VO2=DaO2- DvO2 =10 CO (CaO2- CvO2) = (SaO2-SvO2)COHb 1.39VO2 的正常值范圍：200250ml/min;VO2I(氧耗指數(shù))正常值范圍：100125ml/min.m2。機(jī)體處于不同狀態(tài)下的氧耗不同；發(fā)熱時(shí)，體溫每升高10C，VO2 升高10%；寒戰(zhàn)可以引起患者氧耗量顯著增加達(dá)50%100%；嚴(yán)重感染時(shí)VO2 上升50%100%；麻醉下VO2 下降15%。（五）全身氧供需平衡參數(shù)四 PAC 并發(fā)癥（一）穿刺并發(fā)癥穿刺不當(dāng)可能引起輕重不等的傷害，包括穿刺局部的血腫、靜脈痙攣；誤傷造成的動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤和血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成。（二）導(dǎo)管并發(fā)癥1、導(dǎo)管打折、斷裂。2、心律失常3、急性肺水腫、心力衰竭4、留置PAC 時(shí)可能會(huì)