泌尿系統(tǒng)梗阻分析課件

1、 泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)梗阻 第一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 第一節(jié) 概 論泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因(bngyn)和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。第二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析膀胱以上(yshng)的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側(cè)腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對腎的影響較慢，但兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。第三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析梗阻(gngz)病因泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以(ky)是機械性的，也可以(k

2、y)是動力性的，而機械性的占多數(shù)。梗阻可以(ky)是先天性的，但多數(shù)是后天性的。第四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)梗阻。泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)梗阻有時還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。第五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在婦女(fn)可能與盆腔內(nèi)疾病有關(guān)，而老年男性病人，最常見的是良性前列腺增生

3、。第六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 以下簡述可以(ky)引起各部位梗阻的原因第七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析腎:結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等都可引起腎積水。腎盂(shny)輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動過大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。第八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析輸尿管:結(jié)石為輸尿管梗阻最常見的原因。輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形(jxng)如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管等常有輸尿管梗阻。第九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱

4、收縮時制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞(phui)輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結(jié)果也是對尿流的梗阻。第十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析泌尿系的鄰近病變引起(ynq)的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術(shù)時意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應(yīng)均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。第十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析膀胱(png gung):最常見的原因是膀胱(png gung)頸部梗阻，包括良性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱(png gung)內(nèi)結(jié)石和腫瘤也可是膀胱(png gun

5、g)梗阻的原因。膀胱(png gung)調(diào)節(jié)功能障礙引起的動力性梗阻，也可導(dǎo)致尿液由膀胱(png gung)向輸尿管逆流引，起腎積水。第十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析尿道(niodo):最常見的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜(bnm)是男嬰尿道梗阻的重要原因。第十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析第十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析病理(bngl)生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗阻后期，失去代償能力(nngl)，管壁變薄、肌

6、萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿管，而導(dǎo)致腎積水。第十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析泌尿系梗阻時，腎盂內(nèi)壓升高，壓力(yl)經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力(yl)達到相當于腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成亦停止，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。第十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析梗阻后一段時間，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實質(zhì)的靜脈(jngmi)和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，該時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球濾過恢復(fù)，但所形成的尿不是

7、進人輸尿管，而是進人腎實質(zhì)內(nèi)第十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻(gngz) 時起到保護腎組織的作用，使急性 短時間梗阻不致嚴重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌， 腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸 升高，壓迫曲小管附近的血管，就 會引起腎組織的缺氧和萎縮。因 此，除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓 迫腎乳頭外，腎積水時腎實質(zhì)的萎 縮也由于缺氧所致。第十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析第十九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析腎積水時腎盂擴張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，

8、只引起輕度的腎盂擴張，但腎實質(zhì)很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分(b fen)梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過1OOOml。第二十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)梗阻最危險的是細菌可直接進人血液循環(huán)。有細菌的尿可經(jīng)過腎盞穹窿部裂隙迸人血液，也可通過高度膨脹時變得極薄的泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)上皮層進入血液。因之，梗阻合并感染時。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。第二十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析梗阻以后(yhu)腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球濾過率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。第二十二頁，

9、共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 第二節(jié) 腎積水 (hydronephrosis) 尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高(shn o)、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水第二十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 病因(bngyn)泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻(gngz)，最終都可造成腎積水。第二十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位(y wi)血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。第二十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體酮的分泌引起腎盂輸尿管肌

10、松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關(guān)系(gun x)幾乎都發(fā)生在右側(cè)。第二十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析診斷(zhndun)首先應(yīng)確定存在腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及(yj)腎功能損害的情況。第二十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查(jinch)了解有無氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢查(jinch)和培養(yǎng)外，必要時需行結(jié)核桿菌和脫落細胞的檢查(jinch)。第二十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析影象(yn xin)學(xué)檢查 尿路造影在診斷中有重要價值排泄性尿路造影 典型表現(xiàn)之一實質(zhì)顯影時間(shjin)

11、延長逆行性腎盂造影腎穿刺造影術(shù)第二十九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析超聲波CTMRI (MRI水成像檢查(jinch)利尿腎圖第三十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析治療(zhlio)要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染以及腎功能損害程度，結(jié)合病人年齡(ninlng)和肺功能情況等綜合考慮。第三十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析病因(bngyn)治療腎造瘺術(shù)腎切除術(shù)第三十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 良性(lin xn)前列腺增生 （Benign prostatic hyperplasia）（B p h）第三十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 亦稱良性前列腺肥大。 但病理學(xué)表現(xiàn)為細胞增生

12、(zngshng)，而不是肥大，故正確命名應(yīng)為前列腺增生(zngshng)。概 念第三十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析良性(lin xn)前列腺增生 男性內(nèi)生殖器官，前列腺液是精液的組成部分(z chn b fn) 以前列腺體積增大為表現(xiàn) 細胞增生，不是肥大 老年男性的常見?。˙enign Prostatic Hyperplasia）第三十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng)示意圖第三十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng)內(nèi)腔鏡所見第三十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 年齡(ninlng) 組織學(xué) 臨床 3140歲 4.8 4150歲

13、 13.2 10.2 5160歲 20 17.8 6170歲 50 30.5 7180歲 57.1 50 8190歲 83.3. （北京大學(xué)泌尿所）前列腺增生(zngshng) 發(fā)病率中國(zhn u)人BPH發(fā)病率第三十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 研究(ynji)多，不明確 雄激素作用:睪酮雙氫睪酮(DHT) 上皮、基質(zhì)相互作用 生長因子的作用前列腺增生(zngshng) 病因第三十九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 不完全清楚。目前一致(yzh)公認老齡和有功能的睪丸是兩個重要因素，隨年齡逐漸增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥

14、狀。病 因第四十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析*青春期前切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年 后也不發(fā)生前列腺增生。 *前列腺增生的病人(bngrn)切除睪丸后，增生的上皮細胞會發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。 *體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，應(yīng)是前列腺增生的重要病因。雄激素與前列腺增生(zngshng)第四十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析病 理前列腺增生主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮(wi su)形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限易于分離。第四十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng) 病理（1）第四

15、十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 移行(y xn)帶（5）前列腺增生 外周帶（70） 前列腺癌前列腺增生(zngshng) 病理（2） 前列腺增生 基質(zhì)(j zh)增生：纖維細胞、平滑肌細胞 腺體增生：第四十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng) 病理（3）第四十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析病理(bngl)生理膀胱出口(ch ku)梗阻逼尿肌代償性肥大逼尿肌萎縮 第四十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析膀胱(png gung)出口梗阻梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置(wi zhi)和形態(tài)有關(guān)。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿

16、道伸長、彎曲、受壓變窄。 *第四十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析膀胱(png gung)逼尿肌肥大逼尿肌增強其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長期膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。前列腺增生時的尿急和急迫性尿失禁，可造成(zo chn)輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。第四十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析膀胱(png gung)逼尿肌萎縮 梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去 代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。 充盈性尿失禁或無癥狀慢性(mn xng)尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害。 梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。第四十九頁，共八十二頁

17、。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生 病理(bngl)生理（1）第五十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成膀胱輸尿管返流輸尿管擴張(kuzhng)、積水腎積水、腎盂擴張腎皮質(zhì)萎縮腎功能損害前列腺增生 病理(bngl)生理（2）機械性梗阻(gngz)與動力性梗阻(gngz)第五十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng) 病理生理（3）第五十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析臨床表現(xiàn)多在50歲以后，進行性排尿(pi nio)困難癥狀。第五十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 最常見的早期癥狀，尤夜間更明顯。1.早期是增生的前列腺充血剌激。2.殘余尿量增多(z

18、n du),膀胱有效容量減少。3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變,膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。尿頻第五十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 最重要的癥狀。 發(fā)展緩慢,典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細、無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重殘余(cny)尿量較多時，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。排尿(pi nio)困難第五十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析充溢(chngy)性尿失禁過多的殘余尿使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過度充盈致使(zhsh)少量尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。第五十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析急性(jx

19、ng)尿潴留前列腺增生任何(rnh)階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。第五十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析血尿(xu nio)增生腺體表面粘膜較大的血管破裂(pli)時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。第五十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析全身(qun shn)癥狀梗阻引起(ynq)嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝痛、痔和脫肛等。第五十九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析早期刺激(cj)癥狀（儲尿期癥狀）前列

20、腺增生(zngshng) 臨床表現(xiàn)（1）第六十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析梗阻性排尿困難(kn nn)（排尿期癥狀）尿等待(dngdi)尿中斷(zhngdun)尿不盡排尿無力前列腺增生 臨床表現(xiàn)（2）第六十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析尿潴留 慢性：殘余(cny)尿增加、 充盈性尿失禁 急性 其它： 感染尿路刺激癥狀 結(jié)石排尿中斷 血尿前列腺增生(zngshng) 臨床表現(xiàn)（3）第六十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析診斷(zhndun)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及必要的檢查(jinch)可確診。第六十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 直腸(zhchng)指檢是重要的檢查方法?？捎|到增大的前列

21、腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。指檢結(jié)束(jish)時應(yīng)注意肛門括約肌張力。第六十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 B超 可經(jīng)腹壁、直腸或尿道途徑。腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測定(cdng)殘余尿。直腸超聲對前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確。尿道途徑準確分辨增生移行帶與外周的情況。 B超還可了解膀胱結(jié)石及上尿路有無繼發(fā)積水等病變。第六十五頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 尿流率檢查(jinch) 確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。 檢查要求排尿量15020Oml，最大尿流率 15ml/s表明排尿不暢，10ml/s則表明梗阻較為嚴重，常是手術(shù)指征之

22、一。 如排尿困難主要由逼尿肌功能失常引起，應(yīng)行尿流動力學(xué)檢查。測定排尿時膀胱逼尿肌壓力(yl)變化等,可了解是否存在逼尿肌功能受損、不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等情況。第六十六頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺特異性抗原(kngyun)(PSA)排除前列腺癌,尤其(yuq)前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較 硬時十分必要。血清正常值為4ng/ml。第六十七頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析放射性核素腎圖了解上尿路有無梗阻及腎 功能損害。血尿(xu nio)的病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢 查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。第六十八頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 是否(sh fu)存在BPH： 癥狀、直腸指診、

23、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹） 梗阻程度 國際前列腺癥狀評分（IPSS） 尿流率 殘余尿測定：B超、插管、膀胱造影 有無合并癥 腎功能狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr 結(jié)石：KUB、B超 感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)前列腺增生(zngshng) 診斷第六十九頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析前列腺增生(zngshng) 膀胱結(jié)石第七十頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 尿道狹窄插管、尿道造影 梗阻性前列腺癌體檢(tjin)、B超、PSA、活檢 排尿困難 膀胱頸攣縮體檢、膀胱鏡 動力性 神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿流動力學(xué)前列腺增生 鑒別(jinbi)診斷第七十一頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析等待(dngdi)觀察藥物治療手術(shù)其他療法治 療第七十二頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析TURP被認為是BPH的最佳(zu ji)治療方法 藥物治療 初發(fā)，癥狀輕 非手術(shù)治療 其它治療 難以耐受手術(shù) 手術(shù)治療 癥狀重 殘余尿量大于 50ml 有合并癥：結(jié)石(jish)、感染、影響腎功能 急性尿潴留史前列腺增生(zngshng) 治療第七十三頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析等待(dngdi)觀察若長期癥狀很輕，不影響生活與睡眠，一般(ybn)無需治療，可等待觀察。需密切隨訪，如癥狀加重，應(yīng)選擇其他方法。第七十四頁，共八十二頁。泌尿系統(tǒng)梗阻分析 受體阻滯劑：