貴陽醫(yī)學(xué)院病理學(xué)消化系統(tǒng)肝

1、第八節(jié) 病毒性肝炎viral hepatitis1一、概述由多種肝炎病毒引起以肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一組傳染病常見病、多發(fā)病發(fā)病無性別、年齡差異2病原體和傳播途徑： 肝炎病毒(hepatitis virus) 目前已發(fā)現(xiàn)至少六種病毒二、病因和發(fā)病機(jī)制3 肝 炎 病毒 命名 傳染 常見 慢性 肝 及病毒 核酸 時間 方式 病型 肝炎 癌甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 無 無乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有丙型肝炎HCV RNA 1989 非消化道 78周 急、慢 50% 有丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道

2、 47周 急、慢 5%，80% 有戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急 無 無庚型肝炎HGV RNA 近期 非消化道 不 清 不清 無 無HAV: 消化道傳播，自限性肝炎，短期內(nèi)即恢復(fù)正常HBV: 經(jīng)血傳播為主，生活中的密切接觸是重要的傳播方式， 患者血液、唾液、膽汁、乳汁、尿、精液內(nèi)均含有病毒HCV：經(jīng)血傳播，多隱匿起病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化及肝癌的機(jī)會多HDV：D是缺陷病毒，常與 B型病毒共同感染引起急性和亞急性肝壞死，主要經(jīng) 血傳播，乙型肝炎病毒攜帶者為易感人群 HEV：消化道傳播（水污染）潛伏期4發(fā) 病 機(jī) 制肝細(xì)胞損傷機(jī)制(HBV為例) T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)是引起肝細(xì)

3、胞損傷的 主要因素 viral hepatitis567基本病理變化肝細(xì)胞的變性壞死為主不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞再生和纖維組織增生8肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變(ballooning degeneration)(細(xì)胞水腫)：細(xì)胞腫大、胞漿疏松呈網(wǎng)狀；進(jìn)一步腫大呈圓形，胞漿幾乎透明 嚴(yán)重氣球樣變可發(fā)展為肝細(xì)胞溶解壞死(lytic necrosis) 嗜酸性變:胞漿水分脫失、濃縮，嗜酸性增強(qiáng)脂肪變性：胞漿中出現(xiàn)脂肪空泡 肝細(xì)胞變性viral hepatitis910兩類：溶解性壞死和凝固性壞死嗜酸性壞死：胞漿皺縮，核消失，呈均一濃染的圓形小體點狀壞死(spotty necrosis):1幾個肝細(xì)胞壞

4、死，伴炎細(xì)胞浸潤碎片狀壞死(piecemeal necrosis):肝小葉周邊界板處的肝細(xì)胞呈灶狀液化性壞死，使小葉周邊的肝細(xì)胞界板蟲蝕狀缺損。肝細(xì)胞壞死viral hepatitis111213橋接壞死(bridging necrosis)：肝小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個中央靜脈之間或兩個匯管區(qū)之間出現(xiàn)的帶狀肝細(xì)胞壞死。大片壞死(massive necrosis)：幾乎全小葉肝細(xì)胞均發(fā)生壞死，僅有小葉周邊少量肝細(xì)胞殘存。肝細(xì)胞壞死viral hepatitis141516炎 細(xì) 胞 浸 潤匯管區(qū)及小葉內(nèi)程度不等的炎細(xì)胞浸潤，淋巴、單核細(xì)胞為主viral hepatitis17間質(zhì)增生和肝細(xì)

5、胞再生Kupffer細(xì)胞增生肥大： 肝內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的反應(yīng)。貯脂細(xì)胞（Ito cell）增生： 儲存和代謝Vit A,可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維母細(xì)胞，促進(jìn)肝纖維化和肝硬變。 肝細(xì)胞再生：雙核、胞漿嗜堿性。膽小管增生viral hepatitis18臨床病理類型viral hepatitis19急性普通型肝炎病理變化光鏡:肝細(xì)胞廣泛變性：胞漿疏松化和氣球樣變壞死輕微：點狀壞死和嗜酸性小體慢性炎細(xì)胞浸潤小葉周邊和匯管區(qū)肉眼：體積增大，包膜緊張viral hepatitis20臨床病理聯(lián)系肝大、肝區(qū)疼痛、黃疸肝功能異常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）增高 21結(jié)局完全恢復(fù)發(fā)展為慢性肝炎22慢性普通型肝炎 病程持

6、續(xù)半年以上，80%以上為乙型肝炎病毒引起，根據(jù)肝細(xì)胞壞死和纖維組織增生的程度不同進(jìn)行分類 輕度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 viral hepatitis23病理變化： 肝細(xì)胞點狀或灶狀壞死，偶見碎片狀壞死小葉結(jié)構(gòu)完整 匯管區(qū)纖維組織增生輕度慢性肝炎24病理變化肝細(xì)胞壞死明顯,有特征性的橋接壞死壞死后的肝小葉內(nèi)有橋形纖維形成肝小葉的結(jié)構(gòu)大部分保持完整。中度慢性肝炎 25病理變化肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，重度碎片壞死和大范圍的橋接壞死壞死區(qū)的肝細(xì)胞不規(guī)則再生纖維組織增生，相互相連，分割肝小葉的正常結(jié)構(gòu)晚期形成假小葉重度慢性肝炎 2627急性重型肝炎(acute fulminant hepat

7、itis) 又稱暴發(fā)型肝炎。起病急，病變發(fā)展迅猛、劇烈，病死率高。28肉眼：體積顯著縮小，重量減輕質(zhì)地軟，表面皺縮切面呈黃褐色（急性黃色或紅色肝萎縮）acute fulminant hepatitis2930光鏡：肝細(xì)胞大片壞死無明顯肝細(xì)胞再生小葉和匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤肝竇明顯擴(kuò)張充血3132臨床病理聯(lián)系嚴(yán)重肝功能障礙：SGPT8001100,黃疸,出血傾向肝性腎病，肝性腦病結(jié)局多在二周內(nèi)死亡 轉(zhuǎn)變成亞急性重型肝炎33亞急性重型肝炎（subacute fulminant hepatitis）病程： 1數(shù)月來源：急性重型遷延 急性普通型、慢性活動性惡化viral hepatitis34病理：肝細(xì)胞的

8、亞大片壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生炎細(xì)胞浸潤小膽管增生肉眼：肝臟體積縮小，表面不平，結(jié)節(jié)狀切面呈黃綠色3536結(jié)局及時治療可停止進(jìn)展肝纖維化，轉(zhuǎn)變成壞死后性肝硬變肝功衰竭死亡37 肝 硬 化 liver cirrhosis38概念各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復(fù)交錯進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬化。 liver cirrhosis39臨 床 表 現(xiàn)門脈高壓癥肝功能障礙40類 型病因分類： 病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲性、隱源性形態(tài)分類：大結(jié)節(jié)型 、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型等綜合分類（我國常用的分類）： 門脈性肝硬化

9、( 小結(jié)節(jié)) 壞死后性肝硬化( 大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合) 膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化 liver cirrhosis41（一）病因：病毒性肝炎慢性肝炎慢性酒精中毒營養(yǎng)缺乏毒物中毒一、門脈性肝硬化（portal cirrrhosis）42（二）發(fā) 病 機(jī) 制liver cirrhosis發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：肝臟進(jìn)行性纖維化4344肉 眼早期：肝臟大，重、質(zhì)正常或稍硬晚期：肝臟小，輕，硬，彌漫分布大小一致小結(jié)節(jié)（直徑為0.150.5厘米），間有纖細(xì)纖維組織包繞。45光鏡：正常肝小葉的結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代假小葉：增生的纖維組織分割原來的肝小葉形成大小不等圓形和類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉中央靜脈數(shù)目和位置

10、異常：可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個以上。 肝細(xì)胞索排列紊亂，有變性、壞死和再生的肝細(xì)胞包繞假小葉的纖維間隔寬窄一致46474849portal cirrhosis（三）臨床病理聯(lián)系門脈高壓癥肝功能不全50門脈高壓癥的原因肝纖維化使肝靜脈的分支小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇受壓肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少肝動脈與門靜脈之間形成異常吻合支portal cirrhosis5152門脈高壓癥的癥狀和體征脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g 脾功能亢進(jìn)：貧血、白細(xì)胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)： 食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張嘔血 痔靜脈叢曲張黑便， 腹壁淺靜脈曲張“海蛇頭 caput medusae”，portal cirrhosis53脾腫大54肝功能不全蛋白合成障礙：血漿白蛋白減少，球蛋白增多雌激素滅活減弱：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，血管蜘蛛痣，肝掌。出血傾向黃疸肝性腦病portal cirrhosis55相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變。病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴(yán)重的慢性 性肝炎