2022年土地整理工程資料全套表格

1、 附錄一 施工監(jiān)理用表 A類表目錄 A001 工程開工報審表 A002 施工組織設計（方案）報審表 A003 施工進度計劃（調整計劃）報審表 A004 施工測量放線報審表 A005 建筑材料報審表 A006 主要工程設備選型報審表 A007 工程構配件報審表 A008 復工申請表 A009 工程變更費用申請表 A010 費用索賠申請表 A011 延長工期申請表 A012 監(jiān)理通知回復單 A013 工程竣工報驗單 A014 工程質量問題（事故）報告單 A015 工程質量問題（事故）處理方案報審表 A016 （ ）月付款報審表 A017 工程變更單 A018分部工程開工申請單 A019隱蔽工程檢驗

2、記錄 - 1 - SG-A001 工程開工報審表 工程名稱： 編號： 致： 蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部我方承擔的 工程，已完成蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段了以下各項工作。 一、施工組織設計（方案）已審批 二、勞動力按計劃已就緒 三、機械設備已就緒 四、管理人員全部到位 五、開工前各種手續(xù)辦妥（見附件） 六、質量管理，技術管理制度已制定 特此申報開工，請批準。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各

3、留一份。 - 2 - SG-A002 施工組織設計（方案）報審表 工程名稱： 編號： 致： 蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部現(xiàn)報上 蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段施工組織設計（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級技術負責人批準，請予審查和批準。 附：施工組織設計（方案） 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術負責人（簽字）： 日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要內容修改補充 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要內容修改補充后

4、并于 月 日前報來。 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設計一并送項目監(jiān)理機構審查。建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 3 - SG-A003 工程施工進度計劃（調整計劃）報審表 工程名稱： 編號： 致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部 茲報上 蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段工程施工進度計劃（調整計劃），請予審查批準。 編制說明： 附件：計劃表 承包單位（公章）： 編制人（簽字）： 日期： 年 月 日 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3

5、、應補充 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報： 本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 4 - SG-A004 施工測量放線報審表 工程名稱： 編號： 致蒲江縣長秋鄉(xiāng)高韓村、古佛村土地整理項目二標段項目監(jiān)理部 根據(jù)合同要求，我們已完成 工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。 土地整理 附件：測量及放線資料 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術負責人（簽字）： 放線員（簽字）： 工程或部位名稱 放樣內容 備注 U型槽 U型槽 U型槽 磚砌溝渠 ： 監(jiān)理工程師審查意見 查驗合格 糾正差錯后

6、合格 糾正差錯后再報 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 5 - SG-A005 建筑材料報審表 工程名稱： 編號： 致： 土地整理項目監(jiān)理部我方于 年 月 日進場的工作材料如下，現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上。 附件：1、材料出廠質量證明書 （ ） 2、材料自檢試驗報告 （ ） 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 材料名稱 材料來源、產(chǎn)地 用途 材料規(guī)格 本批材料數(shù)量 施試樣來源 工單取樣地點、日期 位的試驗日期 試驗 試驗結果 現(xiàn)場見證取樣人簽字

7、 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 （附審查報告） 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 6 - SG-A006 主要工程設備選型報審表 工程名稱： 編號： 致: 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)編號為 設計圖紙所要求，需購買下列設備，請予認可。 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 設備名稱 型 號 規(guī) 格 功 率 容 量 技術參數(shù) 生產(chǎn)廠家 出廠日期 監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日

8、 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 7 - SG-A007 工程構配件報審表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 我方于 年 月 日 進場的工程構配件數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位； ，請 予以審核。 附件：1、數(shù)量清單 2、質量證明文件 3、自檢結果 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期 年 月 日 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程構配件， 設計文件和規(guī)范的要求， 進場， 使用于擬定部位。 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)

9、理、施工單位各留一份。 - 8 - SG-A008 復 工 申 請 表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 鑒于 工程的停工因素（見工程暫時停工通知單 號）已經(jīng)消除，特請批準復工 附件：具備復工條件的情況說明 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審定意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 9 - SG-A09 工程變更費用申請表 工程名稱： 編號： 變更項目 申請日期 年 月 日 要求批復日期 年 月 日 原設計

10、數(shù)量 變更后的數(shù)量 項目名稱 變 工程量 單位 單價 合計 工程量 單位 單價 合計 更 后 的 工 程 量 變及 更理 情由 況 勞及 動工 力程 主增 要減 設情 備況 材 料 填表人（簽字）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 建設單位審定意見： 建設單位（公章）： 負責人（簽字）： 日期： 年 月 日 設計單位意見： 設計單位代表（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份 - 10 - SG-A010 費用索賠申請

11、表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原困，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。 索賠的詳細理由及經(jīng)過： 索賠金額的計算： 附：證明材料 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 11 - SG-A011 延長工期申請表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原困，要求延長工期 天，即竣工工期從原來的 年 月 日 延長到 年 月 日 （包括已延長工期在內）。請予以批準。 延長工期計算： 1、合同工期： 2、實際

12、工期 3、工期延長=實際工期合同工期 附件： 申報單位（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 12 - SG-A012 監(jiān)理通知回復單 編號： 工程名稱 日期 致_(監(jiān)理單位)： 我方接到第( )號監(jiān)理通知后，已按要求完成了_工作， 特此回復，請予以復查。 詳細內容： 承包單位名稱： 項目經(jīng)理(簽字)： 復查意見： 監(jiān)理工程師(簽字)： 日期： 監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期： 注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份 - 13 - SG-A013 工程竣工報驗單 工程名稱： 編號： 致

13、 土地整理項目監(jiān)理部 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審查意見： 總監(jiān)理工程師 日 期： 年 月 日0 本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 14 - SG-A014 工程質量問題（事故）報告單 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 年 月 日 時在 工程施工中，發(fā)生的工程質量問題（事故）。報告如下： 1、經(jīng)過情況及原因的初步分析： 2、性質： 3、造成損失及人員傷亡： 損失金額 萬元，傷 人，亡 人。 4、補救措施及初步處理意見： 待進行現(xiàn)場調查后，再另作詳細報告，

14、并提出處理方案待審查。 承包單位：（蓋章） 項目監(jiān)理機構（公章）： 項目經(jīng)理：（簽字） 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 抄報： 本表一式四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設、設計、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質 量事報質監(jiān)站。 - 15 - SG-A015 工程質量問題（事故）處理方案報審表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 于 年 月 日 時在 施工中，發(fā)生的 問題（事故）。已于 月 日提出工程質量問題（事故）報告單?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。 附件：1、工程質量事故詳細報告 2、工程質量事故處理方案 承包單位（公章）

15、： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 設計單位審查意見： 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 設計人（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 抄報： 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 16 - SG-A016 （ ）月付款報審表 施工單位： 編號： 工程名稱 致 土地整理項目監(jiān)理部 茲申報 年 月份完成的工程量及按照合同約定應撥付的工程進度款，請予以核定， 附件：月完成工程量統(tǒng)計報表 承包單位項目部（章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 年 月 日 經(jīng)審查，第 標段 年 月份實際撥付工程進度款為：承包單

16、位申報數(shù) 元監(jiān)理單位核定差額 數(shù) 元本次應計工程價款 元合同約定進度款撥付比例實際撥付工程進度款 元 （大寫人民幣 萬元） 申 報 數(shù) 量 核定表 統(tǒng)計表 項目名稱 單序號 位 數(shù)量 單價合價數(shù)量 單價（元） 合價（元） （元） （元） 合計 審查意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 - 17 - SG-A017 工 程 變 更 單 工程名稱： 編號： 致： 土地整理項目監(jiān)理部由于 原因；茲提出 工程變更（內容見附件），請予以審批。 附件： 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日

17、期： 年 月 日 設計單位 （簽章） 年 月 日 監(jiān)理單位 （簽章） 年 月 日 建設單位 （簽章） 年 月 日 本表一式三份，建設、施工、監(jiān)理單位各留一份。 - 18 - SG-A018 分部（分項）工程開工申請單 編號： 申請開工分部（分項）工程或 工程部位 分部（分項）工程編碼 申請開工日期 計劃工期 年 月 日至 年 月 日 序號 檢查結果 檢 查 內 容 1 設計文件、施工技術、措施、計劃交底 2 主要施工齊備、機具到位 3 施工安全、工程管理和質量保證措施到位 施工 4 建筑材料、成品或半成品報驗合格 準備 工作 5 勞動組織及人員組合安排完成 檢查 6 風、水、電等必須的輔助生產(chǎn)

18、設施就緒 記錄 7 場地平整、交通、臨時設施和準備工作就緒 8 9 10 附件 目分部（分項）工程施工措施計劃 錄 分部（分項）工程施工進度表 本項工程開工條件已經(jīng)具備，施工 準備已經(jīng)就緒，報請檢查并批準按申請 日期開工。 監(jiān)理部（處）： 承建 單位 監(jiān)理機構 申報單位： 申報 簽收記錄 記錄 簽收人： 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 說明：一式四份報送監(jiān)理部，簽收后返回申請單位兩份。 - 19 - SG-A019 隱蔽工程檢驗記錄 分項工 工程名稱 施工單位 圖號 程名稱 監(jiān)理建設單位驗收記錄 隱蔽日期 檢查情況 隱蔽部位、內容 單位 數(shù)量 有關測試材料 名稱 備注 測試

19、結果 證、單編號 附圖 具體見設計結構圖 參加檢查人員簽字 施工單位 監(jiān)理單位 建設單位 現(xiàn)場代表： 本表一式三份：建設、監(jiān)理、施工單位各一份 - 20 - B類表目錄 B001 工程暫停令 B002 監(jiān)理備忘錄 B003 監(jiān)理工程師通知單 B004 會議記錄 B005 費用索賠審批表 B006 工程最終延期審批表 B007 旁站監(jiān)理記錄表 B008 施工監(jiān)理日志 B009 工程簽證單 B010 分部分項工程交工證書 B011 分部工程開工令 B012 合同(項目)開工令 B013 工程款支付證書 - 21 - JL-B001 工 程 暫 停 令 工程名稱： 編號： 致： ： 由于： 原因，現(xiàn)

20、通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下列要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機構填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 22 - JL-B002 監(jiān) 理 備 忘 錄 工程名稱： 致： ： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 抄報 本表由監(jiān)理機構填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 23 - JL-B003 監(jiān)理工程師通知單 工程名稱： 編號： 致： 事由： 內容： 要求： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年

21、月 日 （主要監(jiān)理通知由總監(jiān)理工程師簽認） 本表一式三份、建設、承包、監(jiān)理單位各留一份 - 24 - JL-B004 （ ）會議記錄 工程名稱： 主持人 會議地點 會議日期 會議主要內容 簽到者 工作單位 職務 電話 本表由監(jiān)理機構填寫 - 25 - JL-B005 費用索賠審批表 工程名稱： 編號： 致： ： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號）索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫） 。 不同意索賠的理由： 索賠金額的計算： 項目監(jiān)理機構（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由建

22、設單位填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 26 - JL-B006 工程最終延期審批表 工程名稱： 編號： 致： ： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷 天的要求，經(jīng)過審核評估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明： 項目監(jiān)理機構（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由監(jiān)理機構填寫一式三份，建設、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 - 27 - JL-B007 旁站監(jiān)理記錄表 工程名稱： 編號： 日期及氣候： 工程地

23、點： 旁站監(jiān)理的部位或工序： 旁站監(jiān)理開始時間： 旁站監(jiān)理結束時間： 施工情況： 監(jiān)理情況 發(fā)現(xiàn)問題 處理意見 備注 施工企業(yè)： 監(jiān)理企業(yè)： 項目經(jīng)理部： 項目監(jiān)理機構： 質檢員（簽字）： 旁站監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日 年 月 日 - 28 - JL-B008 土地開發(fā)整理項目 施工監(jiān)理日志 工程名稱： 監(jiān)理單位（蓋章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： （ 年 月 年 月 日日） - 29 - 施工監(jiān)理日志 日 期 年 月 日 天氣 專 業(yè) 施工情況 存在問題（包括工程進度與質量：） 處理情況： 其它（包括安全、停止等情況） 現(xiàn)場監(jiān)理（簽字）： - 30 - JL-B009 工 程 簽 證 單

24、 工程名稱： 編號： 內 容： 項目經(jīng)理： 年 月 日 施工單位： 監(jiān)理單位： 建設單位： （蓋章） （蓋章） （蓋章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 - 31 - JL-B010 分部分項工程交工證書 工程名稱： 標段合同編號： 下列施工作業(yè)已完成，現(xiàn)申請交工報驗： 1、工程部位：水利工程 2、質量保證資料： 時間 年 月 日 施工單位項目經(jīng)理簽字： 監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字： 監(jiān)理工程師評語： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 - 32 - JL-B011分部工程開工令 工程名稱： 編號： 致： 你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請，現(xiàn)已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工計劃安排開

25、工。 項目監(jiān)理機構（公章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：2007年 月 日 今已收到 分部工程開工令。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期 年 月 日 - 33 - JL-B012 合同（項目）開工令 （監(jiān)理 合開工 號） 合同名稱 ： 合同編號 致： 你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請，已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工計劃安排開工。 本開工令確定此合同項目的實際開工日期為 年 月 日。 監(jiān)理機構： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日 今已收到 合同項目開工令。 承包人 項目經(jīng)理 日期 年 月 日 - 34 - JL-B013 工程款支付證書 編號： 工程名稱 日期 致_ （項

26、目承擔單位或其委托的項目實施單位）： 經(jīng)審核 （承包單位）的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期支付工程款共計（大寫）_，（小寫）_，請按合同規(guī)定及時付款。 附件： 1承包單位的工程付款申請表及附件； 2項目監(jiān)理機構審查記錄。 至上期末 至本期 合同額 申報數(shù) 核定數(shù) 應扣款 本期應付款 合計支付 合計支付 項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查項目監(jiān)理機構審查意見： 意見： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 負責人(簽字)： 日期： 日期： 注：本表項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 - 35 - C類表目錄 CO01 項目工程施工質量評定表 C002 單位工程質量評

27、定表 C003 分部工程質量評定表 C004 地基驗槽記錄 砌體工程質量評定表 COO5 土地平整(坡改梯)工程質量評定表 C006 排水溝渠及U型槽工程質量評定表 C007 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質量評定表 C008 管涵工程質量評定表 C009 土石方路基現(xiàn)場工程質量評定表 C010 水泥混凝土面層現(xiàn)場質量評定表 C011 涵洞基礎質量評定表 C012 抹灰工程質量評定表 C013 田間道手擺片石工序質量評定表 C014 泥結碎石路面面層質量評定表 C015 CO16 瀝青表處路面質量評定表 - 36 - JL-C001土地整理項目工程施工質量評定表 編號： 號 工程項目名稱 土地整

28、理項目 項目法人 工程等級 合格 設計單位 建設地點 監(jiān)理單位 主要工程量 施工單位 開工、竣工日期 評定日期 單元工程質量統(tǒng)計 分部工程質量統(tǒng)計 序備單位工程 單位工程名稱 個數(shù) 其中合格合格率個數(shù)其中合格合格率號 注 質量等級 (個) (個) (%) (個) (個) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 單元工程、分部工程合計 評 定 結 果 施工單位意見： 地勘單位意見： 設計單位意見： 工程質量等級： 工程質量等級： 工程質量等級： 評定人： 復核人： 復核人： 負責人： 負責人 負責人： 監(jiān)理單位意見： 建設單位意見： 接收單位意見： 工程質量等級： 工程核定等級： 復核

29、人： 核定人： 負責人 負責人： - 37 - JL-C002土地整理項目單位工程質量評定表 編號： 號 工程項目名稱 建設單位 單位工程名稱 開工日期 分部工程名稱 竣工日期 施 工 單 位 評定日期 質 量 等 級 序號 備 注 分部工程名稱 合 格優(yōu)良（個） （個） 1 2 3 4 5 6 7 8 分部工程共 個，合格 個，優(yōu)良率 %，其中主要分部工程合格率 % 原材料質量 中間產(chǎn)品質量 金屬結構、啟閉機制造質量 機電產(chǎn)品質量 外觀質量 應得 分，實得 分，得分率 % 施工質量檢驗資料 質量事故情況 施工單位自評質量地勘單位意見： 設計單位意見： 監(jiān)理單位意見 建設單位意見 等級： 等級

30、 等級： 等級： 等級： 評定人： 復核人： 設計代表： 復核人 項目負責人： 負責人： 負責人： 負責人： 負責人： - 38 - JL-C003分部工程質量評定表 編號： 號 工程項目名稱 建設單位 單位工程名稱 施工單位 分部工程名稱 施工日期 分部工程量 評定日期 其中優(yōu)合格個數(shù) 注 項次 單元工程類別 工程量 單元工程個數(shù) 良個數(shù) 1 2 3 4 5 合 計 主要(重要、關鍵) 單元工程 施工單位自評意見 地勘單位意見 工程質量等級： 工程質量等級： 質檢部門評定人： 復核人： 負責人： 負責人： 設計單位意見 監(jiān)理單位意見 建設單位意見 工程質量等級： 工程核定等級： 工程核定等級

31、： 設計代表： 核定人： 核定人： 負責人 負責人： 負責人： - 39 - JL-C004 地基驗槽記錄 施工單位： 工程名稱及部位 驗收日期 年 月 日 基壁土層分布情況及走向（附示意圖） 槽底土層、巖層或地基處理后的情況 基坑實際尺寸 長： 米，寬 ： 米，深 ： 米，底標高： 米 驗收情況及結論意見 勘 設 察 計 單 單 位 位 （項目結構設計負責人簽字） （項目負責人簽字） 年 月 日 年 月 日 施工單位 監(jiān)理單位 建設單位 （項目負責人簽字） （項目總監(jiān)簽字） （現(xiàn)場代表簽字） 槽底土質或巖層情況由勘察單位填寫，地基處理情況由檢測單位填寫。 - 40 - JL-C005 砌體工

32、程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 砌體強度 符合設計要求 砂漿強度 符合設計要求 砂漿飽滿80% 度 回填材料、方法及感觀密實度 回填質量 符合設計要求 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 允許偏差 檢查頻率 實測項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每處砌體工程10cm 軸線位移 檢查2點 每100平方米5cm 砌體厚度 檢測2點 表面平整每100平方米 5cm 檢測2點 度 灰縫平直每100平方米 2cm 檢測2點 度 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工

33、程師： 年 月 日 年 月 日 - 41 - JL-C006 土地平整(坡改梯)工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 表土剝離 符合設計要求 表土回填 均勻覆蓋 地面平整度 15cm 地面坡度 5度 土塊粒徑 5cm 土埂邊坡 符合設計要求 土埂密實度 符合設計要求 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 允許 實測項目 檢查頻率 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每個田塊土層厚度 10cm 檢測2個點 每條土埂土埂高度 10cm 檢查3個點 每條土埂土埂頂寬 10cm 檢查3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位

34、自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 42 - JL-C007 排水溝渠及U型槽工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 混凝土預制符合設計要求 件強度、尺寸 砌縫外觀質砌縫基本平直、縫寬合格 率80% 量 砌縫砂漿基本飽滿 砌縫砂漿 回填材料、方法及感觀密回填質量 實度符合設計要求 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 實測項目 允許偏差 檢查頻率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 每100米檢渠底高程 20mm 測1個點 渠道中心位（20-30）每200米檢 mm 測1個點 置

35、（30-50）每200米檢渠頂高程 mm 測1個點 渠道邊坡順（20-30）每200米檢 mm 測1個點 直度 每200米檢渠道寬度 50mm 測1個點 壓頂順直度、每200米檢 10-20 平整度 測1個點 每條土埂土埂頂寬 10mm 檢查3個點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 43 - JL-C008 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 符合設計使用材料 要求 道路通達符合設計 度 要求 符合設計道路橫坡 要求

36、應檢查各實測點偏差值 合格點數(shù) 合格率 允許偏差 實測項目 檢查頻率 點數(shù) 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 20mm 厚度 200米1點 20mm 平整度 200米2點 符合設計每個工作日或 強度（MPA） 要求 50立方米1組 30mm 寬度 100米1點 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 自評結果： 監(jiān)理工程師： 負責人： 年 月 日 年 月 日 - 44 - JL-C009 管涵工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 管材質量 符合設計要求 覆土厚度 符合設計要求 管徑 符合設計要求 流水斷

37、面 符合設計要求 管道防腐（鋼管、符合設計要求 鑄鐵管等） 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 允許偏實測項目 檢查頻率 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 符合設每個工作 混凝土強度 計要求 日一組 5mm 每座 軸線偏位 每個進出2cm 涵底流水面高程 水口 5cm 每座 涵長 2cm 每座 管座寬度 共實測 點，合格 點，平均合格率 %。 施工單位自評結果： 監(jiān)理單位評定結果： 評定等級 負責人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 - 45 - JL-C0010 路基工程質量評定表 工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 檢查項目 執(zhí)行標準 質量情況 路基邊坡 符合設計要求 縱坡 符合設計要求 橫坡 符合設計要求 路基高度 符合設計要求 各實測點偏差值 應檢查點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 實測項目 允許偏差 檢查頻率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平整度 3cm 200米1點 寬度 +10cm 200米1處 其